陳琳 俞建軍

輸尿管鏡下鈥激光聯合封堵器治療輸尿管上段結石的療效觀察

陳琳 俞建軍

目的 探討輸尿管鏡下鈥激光聯合封堵器治療輸尿管上段結石的療效。方法 回顧性分析47例輸尿管鏡下應用鈥激光聯合封堵器碎石治療輸尿管上段結石患者的臨床資料，統計患者的手術時間、結石清除率、術后住院時間、術后并發(fā)癥。結果 43例一次性碎石成功，2例結石上移至腎盂，經皮腎鏡碎石術治療后結石排出，2例因輸尿管狹窄輸尿管鏡進鏡困難改為腹腔鏡下輸尿管切開取石術。結論 輸尿管鏡下鈥激光聯合封堵器是治療輸尿管上段結石安全有效的方法。

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輸尿管上段結石的治療方法一直存在爭議，輸尿管鏡碎石術（URL） 具有創(chuàng)傷小、術后恢復快等優(yōu)點，尤其是近年來配合鈥激光碎石，廣泛應用于臨床。但結石向腎盂漂移，是輸尿管鏡下鈥激光碎石失敗的最常見原因［1］，影響治療效果。作者通過輸尿管鏡下鈥激光聯合封堵器的應用治療輸尿管上段結石，取得良好效果，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2012年1月至2015年6月應用輸尿管鏡下鈥激光碎石配合封堵器治療輸尿管上段結石患者47例。其中男 28例，女19例；年齡18～70歲，平均年齡（35.0±6.2）歲。術前通過超聲或CT測量結石最大徑0.8～1.6cm，平均（1.1±0.3）cm。所有患者均有不同程度的腎盂積水，術前患者均經藥物保守治療或體外沖擊波碎石（ESWL） 治療無效。

1.2 手術方法 所有患者均采用全身麻醉。手術器械：F8/9.8 Wolf輸尿管鏡，美國科醫(yī)人公司60 W 鈥激光機，英諾偉TM 輸尿管管路封堵器（型號規(guī)格：IVXSC10）?；颊呷〗厥唬{節(jié)手術床使患者頭高腳低位，輸尿管鏡直視下進鏡，在斑馬導絲引導下緩慢入鏡至結石部位，將管路封堵器葉片浸入生理鹽水中5～10s后取出，在葉片完全展開狀態(tài)下插入內窺鏡工作通道，直至管路封堵器的前端伸出內窺鏡，從結石旁間隙通過或用鈥激光擊碎結石一側再沿間隙通過，超越結石后拉縮手柄固定，形成對結石近端的封堵。鈥激光采用550μm光纖，應用能量0.8～1.2 J、頻率8～10 Hz，直視下將結石粉碎至＜2mm，碎石后在輸尿管鏡觀察下，緩慢向外牽拉封堵器，將結石碎片拖出輸尿管開口至膀胱。最后將手柄緩慢前推，直至管路封堵器葉片完全展開狀態(tài)通過內窺鏡通道退出體外。術后留置導尿管1～3 d、F5～6號雙J管2～4周。術后4 周復查KUB 或超聲確定結石殘留。殘留結石直徑＞4mm為有意義。

2 結果

本組輸尿管上段結石47例，43例一次性碎石成功，單次碎石成功率91.5%（43/47），術中2例結石上移腎盂內，后行經皮腎鏡碎石術（PCNL）治療后排出。8例結石周圍輸尿管息肉增生包裹，將鈥激光擊碎結石一側后放置封堵器后繼續(xù)鈥激光碎石成功。術中因輸尿管狹窄扭曲，輸尿管鏡無法進鏡而碎石失敗2例，改用腹腔鏡下輸尿管切開取石術成功取石。43例碎石成功患者手術時間15～55min，平均（35±16）min 術后住院時間2～5d，平均 （3.5±1.0）d。術中未發(fā)生輸尿管穿孔及黏膜撕脫，術后3例出現發(fā)熱，予以抗感染治療好轉，無嚴重出血及尿外滲等并發(fā)癥，術后隨訪2周至2個月，無結石殘留。

3 討論

輸尿管結石是泌尿外科的常見疾病，輸尿管鏡下鈥激光碎石術對于輸尿管中下段結石，治療效果好、碎石成功率高［2］。對體積較大、病程較長、合并包裹性息肉、腎功能不全、不適宜體外震波碎石（ESWL）或多次ESWL 無效的輸尿管上段結石，目前常用的治療方法有URL、PCNL、腹腔鏡下輸尿管切開取石和開放手術等［3］，幾種方法各有優(yōu)缺點。輸尿管鏡下鈥激光碎石術充分利用人體自然腔道，創(chuàng)傷相對較小、恢復快，可反復操作，已經成為治療輸尿管上段結石的主要手段。但單純的輸尿管鏡下鈥激光碎石成功率并不高，Gunlusoy等［4］報道，鈥激光碎石術治療輸尿管上段結石的成功率僅72.7%。在碎石過程中結石漂移及結石碎片的殘留是影響手術成功率的關鍵因素。進一步處理漂移的結石，不僅增加患者痛苦和醫(yī)療費用，且易引起繼發(fā)尿路感染與術后腎絞痛等并發(fā)癥。如何減少URL 術中結石漂移，提高結石清除率，減少手術并發(fā)癥已成為目前臨床研究的重點［5］。

封堵器在碎石時能較好地封堵輸尿管，防止結石上移，起到原位碎石的作用，可提高碎石效率，縮短手術時間。在碎石結束后封堵器又能直接將結石碎片拖出輸尿管腔道，快速清除結石，不僅提高輸尿管鏡下碎石的清除率，減少術后結石殘留所致腎絞痛、繼發(fā)性尿路感染等并發(fā)癥的發(fā)生率，而且避免因鉗取碎石而損傷輸尿管。本組患者單次碎石成功率達到91.5%，無嚴重并發(fā)癥發(fā)生，表明輸尿管鏡下鈥激光聯合封堵器治療輸尿管上段結石是較為安全有效的。

對于手術，作者體會如下：（1）輸尿管鏡進入輸尿管后調整患者體位為頭高腳低位，一般控制在30°～45°，同時降低灌注壓力，既能減少結石逃逸，又能防止傾斜角過大致腎臟下垂、輸尿管扭曲而不利于輸尿管鏡順利到達結石位置。（2）如遇結石完全嵌頓或息肉包裹，封堵器無法越過結石時，可先在低壓灌注維持視野清晰前提下從結石一側邊緣開始碎石，當有小縫隙露出時，再試插封堵器，本組8例患者即通過此方法成功碎石；插入封堵器時應小心謹慎，若視野清晰可暫停注水，緩慢推進，防止結石隨封堵器上移。本組2例結石上移患者均系放置封堵器時上移，可見成功建立封堵是手術的關鍵步驟。（3）為防止碎石過程中損傷輸尿管鏡面，光纖末端應超出輸尿管鏡＞15mm，鈥激光盡可能采用小能量、低頻率（如能量0.8～1.2 J、頻率8～10Hz）碎石，并在直視下碎石，避免光纖末端置于結石與輸尿管管壁之間，造成鈥激光對周圍輸尿管壁損傷，同時減少其對結石的機械沖擊力。碎石時還應避免擊打封堵器，造成封堵器損壞、結石上移、封堵器葉片無法完全展開，難以退出輸尿管等后果。（4）腎積水嚴重者，由于結石上段擴張的輸尿管直徑多明顯大于封堵器直徑，可在封堵器越過結石形成封堵后，向下拖拉結石至輸尿管擴張相對較輕位置再行碎石。碎石過程中會產生大量氣泡與泥沙樣碎石，封堵器葉片折疊封堵后最好與結石保留5mm左右間隙，可讓水流循環(huán)，保持視野清晰。（5）使用封堵器完成碎石后可將結石碎片拖出輸尿管腔，降低術后結石殘留率，但需在葉片完全展開狀態(tài)下進行，且切忌粗暴拖拽，以免造成輸尿管的撕脫和封堵器毀損而無法伸縮。（6）對于輸尿管鏡下鈥激光碎石失敗的輸尿管上段結石患者，PCNL及腹腔鏡輸尿管切開取石術甚至開放手術可作為備選方案。本組2例漂移結石及2例輸尿管進鏡失敗患者應用PCNL及腹腔鏡輸尿管切開取石術最終亦取得滿意療效。

綜上所述，輸尿管鏡下鈥激光碎石術治療輸尿管上段結石具有手術創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)點，術中聯合應用封堵器可有效防止結石上移，顯著提高碎石成功率，值得臨床應用和推廣。

1 陸佳蓀，溫機靈，溫曉飛，等.經輸尿管鏡治療輸尿管上段結石失敗原因的分析及對策.中華腔鏡泌尿外科雜志（電子版），2010，14（2）：116～118.

2 李化升.輸尿管鏡下鈥激光碎石治療輸尿管結石療效分析.中華泌尿外科雜志，2011，32 （11）：792～792.

3 Gayer G，Hertz M，Stav K，et al，Minimally invasive management of urolithiasis.Semin Ultrasound CT MR，2006，27（2）：139～151.

4 Gunlusoy B，Degirmenci T，Arslan M，et al.Bilateral single session ureteroscopy with pneumatic lithotripsy for bilateral ureter stones：feasible and safe.Urol Int，2008，81（2）：202～205.

5 李天，李遜，何永忠，等.輸尿管管路封堵器在輸尿管鏡鈥激光碎石中的應用.廣東醫(yī)學，2012，33（10）：1440～1441.

201499 上海市奉賢區(qū)中心醫(yī)院泌尿外科