郭龍 于鳳賓 周嶸 陶德剛

重建鎖定鋼板單邊固定治療肩胛部粉碎性骨折療效

郭龍 于鳳賓 周嶸 陶德剛

目的 探討重建鎖定鋼板單邊內(nèi)固定治療肩胛骨體部粉碎性骨折的臨床療效。方法 采用肩胛骨外側(cè)緣直弧形切口入路重建鎖定鋼板單邊內(nèi)固定治療肩胛骨體部粉碎性骨折47例，手術(shù)前后通過(guò)患側(cè)肩關(guān)節(jié)正位X線片、三維CT測(cè)量盂極角和肩胛盂側(cè)傾角，術(shù)后參照Rowe肩關(guān)節(jié)功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)患肩功能。結(jié)果 術(shù)后切口均I期愈合。47例均獲隨訪，隨訪時(shí)間10～18個(gè)月，平均13個(gè)月；無(wú)血管神經(jīng)損傷，無(wú)內(nèi)固定物松動(dòng)、斷裂，無(wú)骨折再移位、骨不連等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后36周，患者盂極角和肩胛盂側(cè)傾角分別為（36.22±5.87）°和（9.25±2.10）°，均較術(shù)前的（17.10±3.24）°和（23.50±4.32）°顯著改善（t=18.790，P=0.001；t=19.501，P=0.001）。術(shù)后1年參照Rowe肩關(guān)節(jié)功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu) 33例、良10例、可3例、差1例，優(yōu)良率91.48%。結(jié)論 重建鎖定鋼板單邊固定治療肩胛骨體部粉碎性骨折，手術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單，對(duì)周?chē)M織損傷小，骨折可獲滿意復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)固定，是一種安全、簡(jiǎn)便、有效的方法。

肩胛骨體部骨折 重建鎖定鋼板 單邊固定

肩胛骨前方有胸廓遮擋，后方有肩袖肌群覆蓋，故骨折發(fā)生率較低，約占全身骨折的1%［1］。近年來(lái)隨著交通事故和建筑業(yè)事故發(fā)生率的不斷升高，高能量損傷明顯增多，肩胛骨骨折發(fā)生率逐漸上升，對(duì)于嚴(yán)重移位的肩胛頸及體部骨折，保守治療制動(dòng)時(shí)間長(zhǎng)，早期無(wú)法活動(dòng)，發(fā)生短期內(nèi)血腫機(jī)化和骨折畸形愈合，常遺留肩關(guān)節(jié)功能障礙和肩周疼痛［2］。2007年10月至2013年11月作者應(yīng)用重建鎖定鋼板單邊內(nèi)固定治療肩胛骨體部粉碎性骨折47例，療效滿意。報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者47例，男34例，女13例；年齡20～70歲，平均46歲。致傷原因：交通事故傷30例、高處墜落傷13例、重物壓傷4例。左側(cè)22例、右側(cè)24例、雙側(cè)1例。合并肋骨骨折21例，氣胸、血?dú)庑?例，肺挫傷6例，脊柱骨折2例，顱腦外傷3例，頜面部骨折2例，鎖骨骨折3例，肱骨骨折2例。術(shù)前行肩胛骨正側(cè)位X線片、CT平掃及三維重建檢查，均為肩胛骨體部粉碎性骨折，骨折端移位明顯。根據(jù)Miller等［3］骨折分型標(biāo)準(zhǔn)，本組均為IV型，骨折線累及肩胛骨體部?jī)?nèi)外側(cè)緣，移位＞1㎝，盂極角＜22°，體部三角形框架結(jié)構(gòu)破壞。受傷至手術(shù)時(shí)間3～21d，平均10d。

1.2 手術(shù)方法 患者全身麻醉，患側(cè)肢體在上的側(cè)臥位，肩關(guān)節(jié)前屈90°，患肢輕度外展，置于支架上。切口以肩胛骨相應(yīng)邊緣的骨折斷端為中心，沿肩胛骨的骨性解剖邊緣做切口［4］。切口為直弧形，以利于置入鋼板單邊固定肩胛骨外側(cè)緣，牽開(kāi)軟組織、鈍性分離肌肉，切口下緣通過(guò)岡下肌和大圓肌間隙進(jìn)入暴露肩胛骨，此切口內(nèi)無(wú)重要的血管、神經(jīng)存在；切口上緣通過(guò)切斷部分三角肌后部，顯露大、小圓肌與岡下肌，在小圓肌與岡下肌間分離，暴露肩胛體外側(cè)緣上部和肩胛頸骨質(zhì)，注意保護(hù)腋神經(jīng)、肩胛上神經(jīng)、旋肱后動(dòng)脈。清除骨折端卡壓組織并沖洗后，復(fù)位骨折端，復(fù)位、固定時(shí)采用Cock鉗、布巾鉗。肩胛內(nèi)側(cè)緣骨折和中間部碎骨折塊通常不予處理，若骨折塊翻轉(zhuǎn)嵌插肌肉中，則順著骨質(zhì)表面予手法復(fù)位即可，不做內(nèi)固定處理。骨折復(fù)位后，將鎖定重建鋼板適當(dāng)塑形，放置于肩胛骨外側(cè)緣并螺釘固定。術(shù)中常規(guī)行C型臂X線機(jī)透視，切口內(nèi)留置負(fù)壓引流管，逐層關(guān)閉。合并其他部位骨折需手術(shù)治療時(shí)則先予其他部位手術(shù)處理。

1.3 術(shù)前、術(shù)后處理 術(shù)前頸腕吊帶懸吊保護(hù)患肢，完善檢驗(yàn)、檢查，治療伴隨癥狀，排除手術(shù)禁忌證，術(shù)前30 min及術(shù)后＜24 h預(yù)防性使用抗生素，術(shù)后24～48 h拔除負(fù)壓引流管，適時(shí)復(fù)查X線片。手術(shù)切口無(wú)明顯疼痛時(shí)即開(kāi)始功能鍛練，先以被動(dòng)鍛練為主，進(jìn)行輕微的聳肩運(yùn)動(dòng)，然后進(jìn)行各個(gè)方向運(yùn)動(dòng)，結(jié)合患者實(shí)際情況逐漸開(kāi)始主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。功能鍛煉目標(biāo)為：肩關(guān)節(jié)前伸術(shù)后14d達(dá)90°，28d達(dá)120°，42d達(dá)150°；內(nèi)旋功能要求術(shù)后28d手臂達(dá)腰背部，42d達(dá)腰背部上方；外旋功能要求術(shù)后28d達(dá)30°，42d達(dá)60°［5］。術(shù)前及術(shù)后36周攝肩胛骨正位X線片，測(cè)量盂極角和肩胛盂側(cè)傾角；術(shù)后1年按Rowe肩關(guān)節(jié)功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)［6］評(píng)價(jià)療效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，用配對(duì)t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組患者手術(shù)時(shí)間50～110min，平均65min；術(shù)中出血量50～150ml，平均85ml。術(shù)后切口均I期愈合。47例均獲隨訪，隨訪時(shí)間10～18個(gè)月，平均13個(gè)月。無(wú)血管神經(jīng)損傷，無(wú)內(nèi)固定物松動(dòng)、斷裂、無(wú)骨折再移位、骨不連等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后9個(gè)月，患者盂極角和肩胛盂側(cè)傾角分別為（36.22±5.87）°和（9.25±2.10）°均較術(shù)前（17.10±3.24）°和（23.50±4.32）°顯著改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=18.790，P=0.001；t=19.501，P=0.001）。術(shù)后 1年參照Rowe肩關(guān)節(jié)功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu) 33例、良10例、可3例、差1例，優(yōu)良率91.48%。其中42例患者肩部外展和屈曲＞120°，外展肌力達(dá)Ⅳ～V級(jí)。44例患者術(shù)后1年取出內(nèi)固定物。

3 討論

3.1 重建鎖定鋼板單邊固定的手術(shù)指征 結(jié)合各類文獻(xiàn)和本組患者特點(diǎn)作者認(rèn)為肩胛骨體部粉碎性骨折單邊內(nèi)固定手術(shù)指征如下：（1）CT示橫斷面或冠狀面成角＞40°，盂極角＜22°，肩胛盂側(cè)傾角＞20°，體部三角框架結(jié)構(gòu)破壞，肩袖長(zhǎng)度和張力丟失。（2）肩胛骨體部粉碎性骨折累及內(nèi)外側(cè)緣，碎骨塊游離、翻轉(zhuǎn)、嵌插。（3）肩胛骨體部骨折時(shí)外側(cè)緣骨折移位＞2㎝或外側(cè)緣骨折移位＞1.5㎝伴有成角＞30°。（4）不合并肩胛盂、肩胛頸骨折、肩峰端和肩胛岡骨折。

3.2 固定方法 本組患者均采用外側(cè)緣切口重建鎖定鋼板單邊固定肩胛骨。周建明等［7］報(bào)道在處理粉碎性肩胛骨骨折時(shí)，首先用重建接骨板對(duì)內(nèi)外側(cè)緣同時(shí)進(jìn)行固定，使雙接骨板與肩胛岡構(gòu)成三角形的“框架穩(wěn)定復(fù)合體結(jié)構(gòu)”，再對(duì)中間部分作進(jìn)一步固定。但該方法手術(shù)切口大，剝離廣泛，肌肉損傷重，2塊重建鋼板塑形所需時(shí)間長(zhǎng)，導(dǎo)致術(shù)中出血增多，術(shù)后容易出現(xiàn)瘢痕，從而導(dǎo)致肩周疼痛和功能障礙。肩胛骨外側(cè)三柱結(jié)構(gòu)形成對(duì)肩胛盂的支撐，保持肩袖肌群張力，維持盂肱關(guān)節(jié)穩(wěn)定，而內(nèi)側(cè)脊柱緣相對(duì)作用少，且體部腋緣骨折端復(fù)位后，脊柱緣基本自動(dòng)復(fù)位無(wú)需暴露固定，其骨質(zhì)菲薄不適合放置內(nèi)固定物［8］。肩胛骨為不規(guī)則三角形扁平狀松質(zhì)骨，大部分骨質(zhì)較薄弱，但肩胛骨的肩胛岡、肩胛頸、肩峰及體部邊緣骨質(zhì)較為致密，是良好的螺釘固定部位，為使用鋼板提供一個(gè)牢固的固定基礎(chǔ)，當(dāng)肩胛骨的邊緣被有效固定后，肩胛骨的解剖形態(tài)多可恢復(fù)，體部的碎骨塊可不用固定。

3.4 術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后注意事項(xiàng) Baldwin等［9］研究表明，肩胛骨骨折患者合并聯(lián)合損傷的概率顯著高于無(wú)肩胛骨骨折的患者。因此，術(shù)前首先要對(duì)肩胛骨患者進(jìn)行詳細(xì)的體格檢查，注意合并傷，尤其是危及生命的合并傷，必須先予處理。應(yīng)待患者生命體征穩(wěn)定，能耐受手術(shù)時(shí)方可進(jìn)行手術(shù)，宜在傷后＜2周手術(shù)［10］。而對(duì)于單純的肩胛骨體部粉碎性骨折，常規(guī)完善術(shù)前檢驗(yàn)、檢查后即可行手術(shù)治療。

術(shù)中盡可能避免醫(yī)源性損傷，在切口上段、肩胛盂下方顯露時(shí)注意避免損傷腋神經(jīng)、肩胛上神經(jīng)和旋肱后動(dòng)脈。避免過(guò)多的剝離肌肉和骨膜，在剝離時(shí)要骨膜下剝離，能夠不影響骨折端復(fù)位和放置鋼板即可，防止術(shù)后出現(xiàn)骨化性肌炎。在電鉆鉆孔時(shí)，注意控制速度和深度，利用鎖定套筒限制鉆頭長(zhǎng)度，避免鉆頭損傷胸腔。螺釘不能過(guò)長(zhǎng)，避免與肩胛骨前方的肋骨、肋間肌摩擦損傷正常組織，甚至損傷胸腔。若螺釘需要固定在關(guān)節(jié)盂下方時(shí)，確保螺釘不進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，鉆頭穿過(guò)單側(cè)骨皮質(zhì)即可，螺釘與鋼板鎖緊后不會(huì)松動(dòng)，鋼板、螺釘同樣有內(nèi)支架固定作用。術(shù)畢，結(jié)合C型臂X線機(jī)透視和活動(dòng)肩關(guān)節(jié)再次確定骨折端固定穩(wěn)固和螺釘未穿入關(guān)節(jié)腔。

術(shù)后早期行功能鍛煉對(duì)肩關(guān)節(jié)功能是否恢復(fù)良好十分重要，手術(shù)目的是讓患者早期功能鍛煉，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。術(shù)前讓患者了解并主動(dòng)接受術(shù)后早期功能鍛煉是手術(shù)成敗的的關(guān)鍵［11］。若無(wú)禁忌，術(shù)后1～3d被動(dòng)行肩關(guān)節(jié)鐘擺樣活動(dòng)及外展運(yùn)動(dòng)，1周后開(kāi)始肩關(guān)節(jié)主動(dòng)功能鍛煉，并逐漸增加活動(dòng)幅度，3周后開(kāi)始進(jìn)行肩關(guān)節(jié)上舉功能鍛煉，4周攝X線片示有骨痂生長(zhǎng)后，逐步行肩關(guān)節(jié)前屈、后伸、內(nèi)收、外展及旋轉(zhuǎn)等全方位功能訓(xùn)練；肩關(guān)節(jié)活動(dòng)同時(shí)加強(qiáng)肘關(guān)節(jié)、腕部、手部主動(dòng)鍛煉，防止鄰近關(guān)節(jié)僵硬。

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313000 浙江湖州 中國(guó)人民解放軍第98醫(yī)院 骨科