楊曉瓊 徐克海

ICU病例傳統(tǒng)氣管切開手術(shù)要點(diǎn)探討

楊曉瓊 徐克海

目的 探討ICU床旁行傳統(tǒng)氣管切開術(shù)的手術(shù)要點(diǎn)，分析其手術(shù)質(zhì)量和安全性。方法 回顧性分析2013年4月至2015年8月ICU98例床旁實(shí)施傳統(tǒng)氣管切開術(shù)患者的臨床資料。所有患者均在床旁心電監(jiān)護(hù)下取頸前正中縱切口、氣管前壁作倒U 形切開造口。氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣下氣管切開80例；未經(jīng)口氣管插管，在局部麻醉、常規(guī)吸氧下切開16例；經(jīng)環(huán)甲膜氣管切開6例；骨性氣管4例；膜性氣管1例。結(jié)果 所有患者無手術(shù)相關(guān)大出血、持續(xù)低氧血癥、惡性心律失常；無甲狀腺、喉返神經(jīng)及食管損傷；無氣胸、頸部皮下氣腫及縱隔氣腫；無置管困難。結(jié)論 傳統(tǒng)氣管切開術(shù)在ICU床旁實(shí)施安全性較高。恰當(dāng)?shù)捏w位、切口居中、操作輕柔、局部解剖毗鄰關(guān)系的確認(rèn)、氣管造口位置的選擇、有效的止血、床旁心電監(jiān)護(hù)及必要時(shí)經(jīng)口氣管插管機(jī)械通氣等可有效地降低氣管切開術(shù)的并發(fā)癥、提高手術(shù)安全性。

氣管切開術(shù) 氣管插管 機(jī)械通氣 骨性氣管 膜性氣管

氣管切開術(shù)是臨床急救重?；颊邥r(shí)常用的建立人工氣道的方法之一［1］，常由頭頸外科醫(yī)師完成。ICU是急救重?；颊呒械目剖?，患者病情變化迅速，如ICU?？漆t(yī)師能熟練掌握氣管切開術(shù)手術(shù)要點(diǎn)，及時(shí)、保質(zhì)、安全地完成床旁氣管切開術(shù)，對(duì)搶救成功、挽救患者生命有積極作用。作者自2013 年4月至2015年8月床旁實(shí)施傳統(tǒng)氣管切開術(shù)98例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組98 例，男65例，女33例；年齡9～84歲，平均54歲。98例均有氣管切開手術(shù)適應(yīng)證，其中顱腦傷31例，胸部創(chuàng)傷15例，顱腦出血36例，慢阻肺急行加重13例，破傷風(fēng)1例，氣道燒傷2例。

1.2 手術(shù)方法 所有患者均在床旁心電監(jiān)護(hù)下手術(shù)，選頸前正中縱行切口?；颊呷⊙雠P位，肩下墊一小枕，頭后仰，使氣管接近皮膚，暴露明顯，保持正中位。常規(guī)消毒，鋪無菌巾。沿頸前正中上至甲狀軟骨下緣至胸骨上窩，以利多卡因浸潤(rùn)麻醉。沿頸前正中線切開皮膚和皮下組織，切口長(zhǎng)約4～6cm。用血管鉗沿中線分離胸骨舌骨肌及胸骨甲狀肌，暴露甲狀腺峽部，逐層分離至氣管。用空針穿刺確認(rèn)后，作倒U形切口切開第2、3氣管軟骨。于氣管切口相繼用血管鉗、氣管撐開器撐開，插入適當(dāng)型號(hào)有管芯的氣管套管，立即取出管芯，吸凈分泌物，術(shù)野徹底止血，縫合皮膚及皮下組織。妥善固定導(dǎo)管。清除氣道分泌物，經(jīng)導(dǎo)管吸氧、或接呼吸機(jī)。

2 結(jié)果

本組98例中無一例發(fā)生并發(fā)癥。皮下小血管滲血壓迫止血88例，結(jié)扎止血10例；術(shù)中分離顯露氣管時(shí)呼吸困難加重，及時(shí)切開置管后緩解3例；氣管插管患者行氣管切開術(shù)80例，未帶氣管導(dǎo)管行氣管切開18例。氣管切開所用時(shí)間最短5min，最長(zhǎng)50min，平均30min。直接行環(huán)甲膜切開2例，其中頸部粗短并伴有頸椎骨折1例，氣道燒傷1例。4例術(shù)中發(fā)現(xiàn)為骨性氣管，由常規(guī)切開改為環(huán)甲膜切開。1例術(shù)中發(fā)現(xiàn)為膜性氣管。

3 討論

傳統(tǒng)氣管切開術(shù)在重癥醫(yī)學(xué)科床旁實(shí)施安全性較高。恰當(dāng)?shù)捏w位、切口居中、操作輕柔、局部解剖毗鄰關(guān)系的確認(rèn)、氣管造口位置的選擇、有效的止血、床旁心電監(jiān)護(hù)及必要時(shí)經(jīng)口氣管插管機(jī)械通氣等可有效地降低氣管切開術(shù)的并發(fā)癥、提高手術(shù)安全性。

切開和分離過程中確保切口居中，調(diào)整適宜體位，用手指觸摸，以氣管體表投影中線切開皮膚、皮下組織。分離頸前肌群時(shí)，應(yīng)注意對(duì)應(yīng)氣管中軸線分開。用甲狀腺拉勾牽開頸前肌群后，顯露甲狀腺，鈍性分離甲狀腺峽部下緣，用甲狀腺拉勾自正中同時(shí)向左上、右上拉開甲狀腺左、右葉，即可清楚地顯露第2、3氣管軟骨環(huán)。 切口選擇適當(dāng)遠(yuǎn)離胸骨上窩，氣管位置會(huì)更表淺有利于操作；同時(shí)遠(yuǎn)離無名動(dòng)脈，避免術(shù)中損傷、術(shù)后更換導(dǎo)管時(shí)損傷及術(shù)后導(dǎo)管長(zhǎng)期摩擦損傷；術(shù)后更換導(dǎo)管更容易；避免損傷縱隔胸膜，減少術(shù)后頸部皮下氣腫和縱隔氣腫。甲狀腺腫大時(shí)，分離頸前肌群要輕柔，切忌暴力損傷深面的甲狀腺引起出血［2］。頸前肌群牽開后，如深面見較大的血管，提示切口可能偏離中線，應(yīng)予以調(diào)整。游離甲狀腺峽緣時(shí)，緊貼氣管前壁尋找疏松間隙左、右剝離，切忌過深。術(shù)中隨時(shí)探查氣管位置，保持在氣管正前方［3］。使皮膚、皮下、肌層切口居中，避免損傷大血管、神經(jīng)。經(jīng)氣管前正中縱切口行氣管切開術(shù)，皮下滲血壓迫數(shù)分鐘即能止血，如遇活動(dòng)性出血，可行結(jié)扎止血［4］。甲狀腺腫大不能顯露氣管時(shí)，將甲狀腺前方的軟組織自正中向左、右下方牽拉，肉眼直視下辨別甲狀腺峽部下緣，緊貼氣管前壁尋找疏松間隙左、右剝離，將腫大的甲狀腺推向外上方，即能清楚地顯露氣管軟骨環(huán)。

氣管前壁倒U形切開造口的優(yōu)點(diǎn)［5］：（1）對(duì)氣管壁有一定的牽拉作用，可避免插入氣管套管時(shí)對(duì)氣管過度刺激。（2）脫管時(shí)對(duì)氣管前組織起一定的支撐作用，可減少呼吸困難的發(fā)生。（3）可避免氣管前壁組織過多缺損，以防止術(shù)后發(fā)生狹窄。

未行氣管插管機(jī)械通氣的患者，墊肩的高度、頭頸后仰的幅度、局麻、鎮(zhèn)靜藥物的用量，應(yīng)視患者情況綜合考慮、靈活處理，兼顧便于手術(shù)操作與患者安全。如在氣管切開前未行氣管插管，頭部后仰伸直要適度，過度后仰可能造成氣管前后壁貼近，氣管腔變窄，出現(xiàn)嗆咳、呼吸緊迫感、甚至窒息缺氧，尤其是氣管軟骨發(fā)育不良（如膜性氣管）患者。頭部過伸氣管前后壁貼近，增加切開氣管軟骨時(shí)損傷氣管后壁及食管的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)予以警惕。本資料中膜性氣管1例，術(shù)中觸不到氣管軟骨環(huán)，僅能捫及頸前正中有一縱行軟管樣結(jié)構(gòu)，經(jīng)粗針頭穿刺檢查有氣體進(jìn)出后行切開證實(shí)為氣管。膜性氣管切開時(shí)應(yīng)十分小心，避免損傷氣管后壁及食管。骨性氣管4例，氣管前壁異常堅(jiān)硬，最后改為環(huán)甲膜切開。因此建議氣管切開前評(píng)估應(yīng)考慮骨性氣管的可能，必要時(shí)可在手術(shù)操作切開皮膚前先用細(xì)針穿刺，骨性氣管質(zhì)地堅(jiān)硬，細(xì)針不能穿透。如確證實(shí)為骨性氣管，切開皮膚前試穿刺環(huán)甲膜，評(píng)估環(huán)甲膜面積大小是否能置入選用的導(dǎo)管。如環(huán)甲膜面積太小，可能需放棄氣管切開，選擇氣管插管建立人工氣道。

床旁心電監(jiān)護(hù)、氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣下氣管切開的優(yōu)勢(shì)：能保持整個(gè)手術(shù)過程中氣道通暢、通氣良好，避免術(shù)中呼吸、循環(huán)并發(fā)癥發(fā)生。支撐氣管腔，避免氣管切開時(shí)損傷氣管后壁及食管?？梢越o予足夠的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛而不擔(dān)心呼吸抑制，避免術(shù)中患者煩躁影響操作，甚至造成誤傷的可能。

1 盧新玲，褚秀玲.氣管切開術(shù)并發(fā)癥及其防治.浙江臨床醫(yī)學(xué)，2004，6（4）：48.

2 丁麗君，林瑞月.氣管切開術(shù)后氣道出血原因的分析及對(duì)策.浙江臨床醫(yī)學(xué)，2004，6（11）：87.

3 張一航.淺談幾種特殊類型的氣管切開體會(huì).臨床急診雜志，2002，3（2）：28.

4 楊衛(wèi)真.氣管切開術(shù)并發(fā)癥及防治.浙江臨床醫(yī)學(xué)，2005，7（4）：63.

5 王欣.氣管切開術(shù)并發(fā)癥分析.北京醫(yī)學(xué)，2004，26（4）：257～258.

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