俞永美 裘文娟

心力衰竭患者經(jīng)外周靜脈泵入高濃度氯化鉀的觀察與護(hù)理

俞永美 裘文娟

心力衰竭合并低鉀血癥患者極易因低鉀誘發(fā)惡性心律失常，導(dǎo)致低心排出量綜合征而危及生命。此類患者也因補(bǔ)液量的限制而與傳統(tǒng)靜脈滴注補(bǔ)鉀的治療方式產(chǎn)生矛盾。在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下，無論是深靜脈途徑還是外周靜脈途徑，靜脈微泵高濃度補(bǔ)鉀是安全和有效的［1］。2014年6月至2015年3月作者對(duì)56例心力衰竭合并低鉀血癥患者應(yīng)用微量泵控制經(jīng)外周靜脈高濃度補(bǔ)鉀，取得較好療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者56例，男41例，女15例；年齡28～85歲。均符合Ⅱ～Ⅲ度心力衰竭臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；血鉀水平2.3～3.2mmol/L?；A(chǔ)疾?。簲U(kuò)張型心肌病30例、心瓣膜病8例、冠心病12例、肥厚性心肌病4例、肺心病2例。56例患者均意識(shí)清醒，痛覺、語言表達(dá)正常。

1.2 治療方法 采用美國BD公司生產(chǎn)的22G×25mmY型密閉式靜脈留置針建立前臂靜脈通路，根據(jù)患者血鉀值，用0.9%氯化鈉注射液20ml（或30ml）加10%氯化鉀注射液30ml（或20ml）配成高濃度鉀溶液，用微量泵控制以3～10ml速度泵入，隨時(shí)監(jiān)測(cè)血鉀濃度，同時(shí)針對(duì)原發(fā)病治療。

2 護(hù)理

2.1 密切病情觀察 首先嚴(yán)密心電監(jiān)護(hù)，微泵補(bǔ)鉀必須在心電監(jiān)護(hù)下進(jìn)行，監(jiān)測(cè)患者的心率、心律、血壓和呼吸情況。尤其是心電變化，觀察ST 段、QT間期、T波改變、QRS波群形態(tài)的變化及有無U波出現(xiàn)等，及時(shí)復(fù)查心電圖和血清鉀濃度測(cè)定。鉀離子在體內(nèi)均勻分布需1h左右，因此微量泵鉀后在＜2h應(yīng)復(fù)查血鉀［2］，監(jiān)測(cè)血鉀濃度。同時(shí)注意尿量觀察，記錄24h出入量。遵照見尿補(bǔ)鉀的原則，必須保持尿量＞30ml/h。重點(diǎn)觀察每小時(shí)尿量情況，注意保持尿量在1～2ml/（kg·h），并根據(jù)尿量隨時(shí)調(diào)整補(bǔ)鉀量與速度，以及在補(bǔ)鉀過程中監(jiān)測(cè)腎功能。

2.2 疼痛護(hù)理 靜脈輸注氯化鉀溶液在輸注過程中穿刺部位疼痛的問題普遍存在，高濃度輸注疼痛劇烈。氯化鉀的致痛機(jī)制主要為鉀離子本身是一種致痛因子，進(jìn)入組織后作用于神經(jīng)末梢感受器，使其去極化引起疼痛［3］。鉀離子也可直接刺激血管壁，并通過血管壁的交感神經(jīng)末梢而引起刺激痛和放射痛［4］。靜脈補(bǔ)鉀局部疼痛還受較多因素影響，如滴注部位、血管直徑、補(bǔ)鉀濃度、輸液速度及穿刺者技術(shù)熟練程度、疼痛耐受性的個(gè)體差異等。為減少鉀離子對(duì)靜脈的刺激作用，盡量選擇粗大的前臂外周靜脈。補(bǔ)鉀前做好心理護(hù)理，使患者對(duì)補(bǔ)鉀引起的疼痛有充分的認(rèn)識(shí)和心理準(zhǔn)備。在泵入氯化鉀過程中，用40～50℃的熱毛巾外敷于注射局部，鼓勵(lì)患者聽音樂、看輕松幽默的電視節(jié)目或談一些感興趣的話題等分散患者注意力，增強(qiáng)對(duì)疼痛的耐受力。本組56例中18例主訴疼痛，按數(shù)字評(píng)分法，其中17例疼痛評(píng)分在2～5分，未予特殊處理，1例疼痛評(píng)分8分，予減慢輸注速度后疼痛評(píng)分降至5分。

2.3 靜脈炎與組織壞死的預(yù)防 氯化鉀能促進(jìn)血小板聚集，釋放前列素E1、E2，使靜脈壁通透性增加，靜脈中膜層出現(xiàn)白細(xì)胞浸潤的炎癥改變，同時(shí)釋放組織胺，使靜脈收縮、變硬，引起化學(xué)性靜脈炎，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致組織壞死，甚至導(dǎo)致功能障礙［5］。本組患者在靜脈留置針穿刺成功后，使用康惠爾透明貼覆蓋于穿刺點(diǎn)及其前端處（沿靜脈走向）?？祷轄柾该髻N能夠顯著減少細(xì)胞內(nèi)粘附分子和血管內(nèi)皮生長因子表達(dá)，抑制其引起的血管通透性增加，炎性細(xì)胞浸潤和血小板粘附，從而減輕對(duì)血管內(nèi)皮的損傷，減輕炎癥反應(yīng)［6］。輸注氯化鉀時(shí)留置針均采用專針專用，留置時(shí)間＜48h。并加強(qiáng)巡視，1次/30min，觀察有無紅腫、疼痛。本組56例患者均未發(fā)生靜脈炎。

2.4 集束化管理 安全有效地完成泵推補(bǔ)鉀的操作與觀察，必須做好每一細(xì)小環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制。首先建立微泵靜脈推注氯化鉀管理制度，作為科室核心制度之一，納入每年核心制度考核內(nèi)容，每位護(hù)士須通過考核。其次建立微泵靜脈推注補(bǔ)鉀核查表，核查內(nèi)容包括微量泵鉀前、微量泵鉀中和微量泵鉀后的各關(guān)鍵點(diǎn)環(huán)節(jié)操作。如確認(rèn)微泵性能良好、2名護(hù)士配置液體并使用后雙簽名、注射器上作高危藥物標(biāo)識(shí)、心電監(jiān)護(hù)使用、巡視情況記錄、靜脈回血時(shí)正確處理、是否單一通道注射、穿刺點(diǎn)情況評(píng)估、留置針周圍皮膚情況評(píng)估、注射結(jié)束時(shí)延長管內(nèi)殘余液處理等。每項(xiàng)進(jìn)行打勾核查，及時(shí)將跟蹤核查結(jié)果反饋給操作者。認(rèn)真實(shí)施集束化干預(yù)策略是高濃度微泵補(bǔ)鉀的安全保障。

3 結(jié)果

本組56例患者，經(jīng)微泵持續(xù)補(bǔ)鉀24～48h后患者低血鉀癥得到改善，血鉀水平逐漸恢復(fù)至3.5～5.0mmol/L，在微泵持續(xù)補(bǔ)鉀期間無高血鉀癥、心律失常及靜脈炎等并發(fā)癥發(fā)生。

4 討論

4.1 心力衰竭合并低鉀血癥患者微量泵鉀的臨床意義 低鉀血癥患者在血鉀未糾正時(shí)，可產(chǎn)生嚴(yán)重室性心律失常，引起心搏驟停。而按傳統(tǒng)方法補(bǔ)鉀，常需2～5d方能使血鉀升至安全范圍［7］，且伴隨著大量液體的輸入，對(duì)心力衰竭合并低鉀血癥患者的治療不利。而微泵持續(xù)補(bǔ)鉀由于控制補(bǔ)液總量，同時(shí)微泵給藥均勻、定量，持續(xù)且便于掌握用藥速度及量，可使心力衰竭患者血鉀濃度緩慢而持續(xù)地上升，并穩(wěn)定在正常水平，從而避免高或低鉀血癥的發(fā)生，有利于維持患者電解質(zhì)平衡。

4.2 經(jīng)外周靜脈高濃度補(bǔ)鉀的安全性 靜脈推注補(bǔ)鉀的危險(xiǎn)性是其可引起局部區(qū)域短時(shí)間高鉀血癥，可出現(xiàn)嚴(yán)重的心臟毒性而致心臟停搏，發(fā)生猝死，其原因是靜脈推注速度過快所致。外周靜脈補(bǔ)入高濃度的鉀隨血液循環(huán)回到心臟時(shí)，濃度已被血流稀釋，不會(huì)造成瞬時(shí)通過心臟的血鉀濃度過高。只要補(bǔ)鉀速度控制在＜1.5g/ h是安全的［8］。使用微量泵給心力衰竭患者補(bǔ)鉀，在遵循補(bǔ)鉀原則下：靜脈補(bǔ)鉀速度應(yīng)在20～40mmol/h，濃度以含鉀20～40mmol/L或氯化鉀1.5～3.0g，即在無靜脈滴注鉀離子情況下，微泵注射10%氯化鉀的速度應(yīng)在15～30ml/h，而臨床中按10%氯化鉀20ml（或30 ml）加入0.9%氯化鈉注射液30 ml（或20ml）中，以3～10ml/h速度微量泵泵入，均在安全范圍內(nèi)［9］。

4.3 外周靜脈留置較之中心靜脈置管的優(yōu)點(diǎn) 心血管內(nèi)科患者神志均清醒，淺靜脈置管簡(jiǎn)單易行，患者易于接受，一般臨床護(hù)士均能獨(dú)立完成操作。雖然高濃度補(bǔ)鉀原則上采用中心靜脈補(bǔ)鉀，但中心靜脈置管技術(shù)要求高，穿刺及護(hù)理難度大，同時(shí)又增加患者的感染風(fēng)險(xiǎn)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，患者對(duì)其接受度較低。作者采用外周靜脈穿刺時(shí)，選擇粗直、彈性好的前臂靜脈進(jìn)行穿刺，在較快糾正低鉀血癥的同時(shí)，降低患者的醫(yī)療費(fèi)用和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

微量泵高濃度經(jīng)外周靜脈補(bǔ)鉀能夠較快提高患者的血鉀水平，及時(shí)糾正低鉀血癥，特別適用于補(bǔ)液量受限制的心力衰竭患者補(bǔ)鉀的治療，其操作簡(jiǎn)單可行、安全有效。但對(duì)于單一通道外周靜脈泵入鉀溶液與其他液體同步配合輸注對(duì)機(jī)體的影響仍有待于臨床工作中的進(jìn)一步研究和探討。

1 黃明海，秦克，劉夏.經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管高濃度補(bǔ)鉀安全性和療效分析.中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2013，22（4）：418～420.

2 鄭娟，李曉紅，朱學(xué)云，等.高濃度氯化鉀微泵注射在老年重度低鉀血癥的應(yīng)用.實(shí)用老年醫(yī)學(xué)，2010，24（2）：141～143.

3 陳雪芳.10例應(yīng)用微量泵外周靜脈高濃度補(bǔ)鉀的臨床觀察與護(hù)理.全科護(hù)理，2009，7（4）上旬版：895～896.

4 張美萍.心力衰竭患者應(yīng)用微泵補(bǔ)鉀的臨床觀察及護(hù)理.吉林醫(yī)學(xué)，2012，33（2）：406～407.

5 王春紅.循證護(hù)理在深靜脈微量泵補(bǔ)鉀中的應(yīng)用.護(hù)理實(shí)踐與研究，2012，9（16）下半月版：32～32.

6 張銘.關(guān)于緩解靜脈補(bǔ)鉀疼痛方法的進(jìn)展.臨床護(hù)理雜志，2009，8（2）：58～60.

7 朱大年.生理學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：240～246.

8 蔡吉，趙慧華，張育紅等.微量泵輸注高濃度氯化鉀臨床應(yīng)用的護(hù)理進(jìn)展.護(hù)理學(xué)雜志，2012，27（22）：93～96.

9 黨春桃.康惠爾透明貼預(yù)防靜脈留置針并發(fā)癥的臨床研究.護(hù)理研究，2010，24（10）中旬版：2690～2691.

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