唐利明， 王 健

復旦大學附屬中山醫(yī)院全科醫(yī)學科，上海 200032

研究簡報

肺肉瘤樣癌臨床診治分析

唐利明， 王 健*

復旦大學附屬中山醫(yī)院全科醫(yī)學科，上海 200032

肺肉瘤樣癌；預(yù)后；治療

肺肉瘤樣癌(pulmonary sarcomatoid carcinoma, PSC)是一種少見的肺癌，屬于非小細胞肺癌(nonsmall-cell lung cancer, NSCLC)的一種類型。本研究對2003年1月至2015年12月在復旦大學附屬中山醫(yī)院治療的11例PSC患者的臨床資料進行回顧性分析，旨在提高臨床對PSC的診治水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料 11例PSC患者中，男性10例，女性1例；發(fā)病年齡46～88歲，平均(65.27 ± 12.82)歲；7例有吸煙史，5～50支/d，中位數(shù)20支/d，中位吸煙指數(shù)850；發(fā)病到確診時間0.5～2個月，平均(1.3±1.2)個月。

1.2 臨床表現(xiàn) 11例患者中，咳嗽4例、血痰1例、咯血1例、胸悶1例、后背痛1例、消瘦5例、發(fā)熱2例；5例首發(fā)癥狀為咳嗽，2例首發(fā)癥狀為背部疼痛，1例首發(fā)癥狀為聲音嘶啞，1例首發(fā)癥狀為反復劍突下脹痛，1例首發(fā)癥狀為消瘦，1例體檢發(fā)現(xiàn)肺占位；TNM分期為Ⅳ期9例、ⅢA期2例。

1.3 影像學表現(xiàn) 10例經(jīng)胸部CT檢查發(fā)現(xiàn)病灶、1例經(jīng)PET/CT檢查發(fā)現(xiàn)病灶；周圍型10例、中央型1例；上肺7例、下肺4例；腫塊直徑3.2～11.4 cm，平均(4.6±1.14)cm；腫瘤形態(tài)不規(guī)則3例、分葉2例、邊緣毛刺1例、邊緣光整1例；1例有同側(cè)肺內(nèi)轉(zhuǎn)移、3例有癌性胸腔積液、2例胸壁受侵犯、1例縱隔大血管受侵犯、6例有縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、1例有左腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、2例有腎上腺轉(zhuǎn)移、1例有肝轉(zhuǎn)移、4例有骨轉(zhuǎn)移(股骨、肋骨、鎖骨、胸椎)。

1.4 確診方式 7例患者行纖維支氣管鏡活組織檢查證實，2例經(jīng)B超引導下肺穿刺活檢證實，2例經(jīng)手術(shù)后病理確診。

1.5 病理及免疫組織化學 11例患者均經(jīng)鏡下觀察及免疫組化方法診斷為PSC。9例細胞角蛋白(keratin)陽性，陽性率為81.81%；7例波紋蛋白(vimentin)陽性，陽性率為63.63%。4例患者接受了表皮生長因子受體(epidermal growth factor receptor，EGFR)基因檢測，其中1例EGFR基因突變陽性、3例陰性，陽性率為25.0%。

1.6 治療方法 本組患者中3例行手術(shù)治療，其中2例行根治術(shù)，1例行肺葉切除術(shù)。5例接受全身化療，其中1例先行鹽酸吉西他濱+順鉑(GP)方案化療2次，后因出現(xiàn)嚴重胃腸道反應(yīng)改為重酒石酸長春瑞濱+順鉑(NP)方案化療5次；2例行GP方案化療；1例行培美曲塞二鈉+順鉑 (AP)方案化療；1例行依托泊苷(VP-16)方案化療；1例因一般情況較差，口服鹽酸厄洛替尼治療；1例因患者高齡，僅行胸腔內(nèi)注射安維汀100 mg治療；還有1例僅行對癥支持治療。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 截至2016年3月1日，11例患者中，6例死亡，1例存活，4例失訪。6例死亡患者均僅接受化療或靶向治療，從確診到死亡為1.5～15.5個月，中位生存期3.5個月。3例接受手術(shù)治療的患者中，TNM分期Ⅳ期1例、ⅢA期2例，其中Ⅳ期和1例ⅢA期患者已失訪，1例ⅢA期患者行左肺下葉背段+左肺上葉尖后段切除+淋巴結(jié)清掃術(shù)后15個月，腫瘤未復發(fā)。

2.2 典型病例 患者男性，60歲，因消瘦半年行PET/CT檢查發(fā)現(xiàn)右肺占位，于2015年9月25日收入復旦大學附屬中山醫(yī)院胸外科病房。該患者有長期吸煙史(700支/年)。外院PET/CT檢查顯示：右肺上葉周圍型轉(zhuǎn)移性腫瘤(metastatic tumor，MT)伴右肺門及縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能；胸部CT檢查顯示：右上肺見結(jié)節(jié)團塊狀實質(zhì)病灶，大小約3.7 cm×4.6 cm，內(nèi)部密度欠均勻，伴少許略低密度影，增強后中度強化，可見分葉，邊緣小片模糊影，右肺門及縱隔見稍大及強化淋巴結(jié)。該患者于2015年10月9日行胸腔鏡輔助右上肺癌根治術(shù)，術(shù)后病理檢查提示肉瘤樣癌。免疫組化顯示：CK7(), EMA()。患者術(shù)后出院，后失訪。

3 討 論

PSC占肺惡性腫瘤的0.13%～4.17%，多見于中老年男性，發(fā)病的平均年齡為60歲[1]。本研究中10例患者為男性，平均年齡65歲，與文獻[1-2]報道相仿。PSC是一種發(fā)生率較低的NSCLC，多見于有吸煙史的老年男性患者[1,3]。本研究中63.63%的患者有長期、大量吸煙史，提示吸煙可能與PSC的發(fā)生相關(guān)。PSC患者并無特異性臨床癥狀和體征，臨床表現(xiàn)與其他肺惡性腫瘤相似[2,4]。本組11例患者中咳嗽4例、后背痛1例、血痰1例、咯血1例、胸悶1例、消瘦5例、發(fā)熱2例，與相關(guān)研究[1,3,5]報道相似。

有研究[1,6-7]報道，PSC影像學表現(xiàn)較特殊，多數(shù)患者表現(xiàn)為體積較大的上肺外周的類圓型腫塊，大多數(shù)腫瘤直徑超過3 cm。本研究對象病灶直徑3.2～11.4 cm，且以上葉為多，與文獻[1,5,8]報道相符。PSC絕大多數(shù)是由上皮成分與肉瘤樣梭形細胞和(或)巨細胞混合組成的多形性癌。上皮成分以鱗癌多見，其次為腺癌及大細胞癌，而小細胞癌罕見。PSC的診斷主要依靠組織病理學[9]。肉瘤樣細胞具有上皮細胞特征，但如果僅含有肉瘤樣成分則需要進行免疫組化標記以證實上皮樣分化方可診斷[7,9]。需要強調(diào)的是，部分PSC的肉瘤樣成分可以沒有上皮標志物的表達[10]。因此，在診斷不明的時候需要多點取材。本組11例患者中，9例為肉瘤樣癌伴上皮癌成分混合組成的多形性癌。

文獻[4-5]顯示，PSC患者5年生存率為11%～20%，平均存活15個月左右；分期是影響預(yù)后的主要因素。本組11例患者中有9例為Ⅳ期，預(yù)后差，與文獻[11-12]報道相仿。PSC的治療原則與其他類型NSCLC相同，首選的治療方法為手術(shù)[4,13-14]。本組3例行手術(shù)治療，其TNM分期分別為Ⅳ期1例、ⅢA期2例，隨訪截止時僅有1例TNM分期為ⅢA期的患者存活，Ⅳ期和1例ⅢA期患者已失訪。通常認為，PSC比一般肺癌更具侵襲性而預(yù)后差，對于放、化療效果不佳[15-16]。有文獻[17]指出，PSC進展快是由其中的肉瘤樣成分造成的。肉瘤成分血管豐富，腫瘤細胞活性高。使用EGFR抑制劑治療NSCLC效果較好，是治療伴有EGFR突變的晚期NSCLC患者的一線治療方案。EGFR信號轉(zhuǎn)導途徑在腫瘤細胞的增殖、損傷修復、侵襲及新生血管形成等方面起重要作用。EGFR抑制劑包括吉非替尼、厄洛替尼、?？颂婺岬取Ｓ醒芯縖11]報道1例Ⅳ期PSC患者，ZPS(Zubrod-ECOG-WHO)評分為4分的患者試用吉非替尼2周后，患者呼吸道癥狀消失；1個月后，CT顯示胸膜轉(zhuǎn)移灶明顯減??；患者腫瘤灶穩(wěn)定4個月后進展，再1個月后死亡。Jiang等[18]認為，PSC患者基因型多樣，單用EGFR抑制劑治療效果可能不佳。EGFR抑制劑是否可以為PSC患者帶來福音，有待進一步研究加以證實。

鼠類肉瘤病毒癌基因(kirsten rat sarcoma viral oncogene, KRAS)突變在非鱗狀細胞癌的NSCLC中很常見，突變頻率約為20%，KRAS突變往往提示預(yù)后不佳和治療抵抗[18]。2009年NSCLC臨床實踐指南(NCCN)[19]明確指出，當KRAS基因發(fā)生了突變，不建議患者使用厄洛替尼進行分子靶向治療。Italiano等[20]分析了21例PSC患者的KRAS基因，發(fā)現(xiàn)有8例(38%)KRAS外顯子2位點上發(fā)生了突變。Sadiq等[21]研究發(fā)現(xiàn)，PSC的KRAS突變的頻率類似腺癌，特別是具有腺上皮成分的PSC。這也提示PSC在遺傳上與腺癌的相關(guān)性比鱗狀細胞癌更密切。需要進行更大規(guī)模的研究考察KRAS突變，更好地界定其在PSC的作用[18]。

間質(zhì)表皮轉(zhuǎn)化因子(cellular-mesenchymal to epithelial transition factor, MET)活化已被證明在肺癌致病過程中起著重要作用[22]。MET通路的激活參與多種致癌過程，包括腫瘤的浸潤、轉(zhuǎn)移，故有學者在PSC患者中探索使用MET抑制劑。研究[23-24]表明，有MET擴增的PSC患者用克唑替尼治療可獲益。然而，另一些研究[18]顯示，有MET表達的患者使用MET抑制劑(如tivantinib、克唑替尼)治療未能獲益。在PSC中尋找基因組的改變，特別是外顯子14位點的缺失突變?yōu)镻SC的靶向治療提供了強有力的依據(jù)。Lee等[25]最近報道了1例攜帶MET外顯子14位點缺失突變的PSC患者，其用克唑替尼治療獲得成功。

目前，PSC在化療方案上的選擇主要參照NSCLC的用藥。分子靶向藥物或可為PSC患者的治療提供新的方向[11,14,18]，其治療的有效性尚需更多的循證醫(yī)學研究證實。

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[本文編輯] 葉 婷， 曉 璐

Clinical analysis of pulmonary sarcomatoid carcinoma

TANG Li-ming, WANG Jian*

Department of General Practice, Zhongshan Hospital, Fudan University, Shanghai 200032, China

pulmonary sarcomatoid carcinoma; prognosis; therapy

2016-04-16[接受日期]2016-09-08

唐利明，碩士生，住院醫(yī)師.E-mail: 295368879@qq.com

*通信作者(Corresponding author).Tel: 021-64041990-3752, E-mail: wangjian072@hotmail.com

10.12025/j.issn.1008-6358.2016.20160481

R 734.2

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