謝 力， 顧仕賢， 毛 菇

南京市江北人民醫(yī)院麻醉科，南京 210031

研究簡報(bào)

蛛網(wǎng)膜下隙麻醉對老年骨科患者術(shù)后早期認(rèn)知功能的影響

謝 力， 顧仕賢， 毛 菇

南京市江北人民醫(yī)院麻醉科，南京 210031

蛛網(wǎng)膜下隙麻醉；骨科；老年患者；認(rèn)知功能障礙

術(shù)后認(rèn)知功能障礙(postoperative cognitive dysfunction, POCD)是手術(shù)患者術(shù)后常見的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥[1-3]。尤其對于老年患者，POCD的發(fā)病率高、恢復(fù)慢。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)[4-5]顯示，年齡>65歲的老年患者術(shù)后POCD的發(fā)病率是年輕患者的2～10倍，可能與老年患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)退化、血流動力學(xué)調(diào)控能力弱有關(guān)。老年患者發(fā)生POCD易導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能恢復(fù)延遲、住院時間延長、治療費(fèi)用增加，且會增加患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和病死率[6-7]。

目前，POCD的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，麻醉方法、麻醉劑量和麻醉深度對POCD的影響亦無定論。因此，本研究通過分析麻醉方法對老年骨科患者術(shù)后早期認(rèn)知功能的影響，為臨床上合理選擇麻醉方法及減少POCD的發(fā)生提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月至2016年5月在南京市江北人民醫(yī)院骨科行手術(shù)治療的120例老年患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡>60歲；根據(jù)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiology，ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級；無嚴(yán)重精神、神經(jīng)系統(tǒng)疾病史；無長期鎮(zhèn)靜藥物服用史；擇期手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：文盲；有智力和認(rèn)知障礙；有嚴(yán)重呼吸和循環(huán)系統(tǒng)疾病；有嚴(yán)重肝、腎功能障礙；不能配合完成簡易精神狀態(tài)檢測量表(the Mini-Mental State Examination，MMSE)評分或術(shù)前存在認(rèn)知功能障礙(MMSE<27分)。

采用隨機(jī)數(shù)字法將120例患者分為觀察組和對照組，每組60例。觀察組患者行蛛網(wǎng)膜下隙麻醉，對照組患者行全身麻醉。兩組患者的性別、年齡、手術(shù)類型等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(表1)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。所有受試者均簽署知情同意書。

表1 兩組患者基線資料的對比 n=60

1.2 麻醉方法 所有患者均無麻醉前用藥，患者術(shù)前均完善各項(xiàng)檢查。建立安全有效的靜脈通路，進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，包括心率、血壓、血氧飽和度和心電圖。

觀察組患者選擇L3～L4為穿刺點(diǎn)進(jìn)行蛛網(wǎng)膜下隙麻醉，成功穿刺后，在蛛網(wǎng)膜下隙注入0.5%鹽酸布比卡因1.8 mL， 3 min后行痛覺測試，若達(dá)到T10平面以上即可進(jìn)行手術(shù)，若在T10及以下需將麻醉平面調(diào)整到T10水平以上方可進(jìn)行手術(shù)。

對照組患者行全身麻醉，患者氣管內(nèi)插管行機(jī)械通氣，術(shù)前給予芬太尼2.0 μg/kg、丙泊酚2.0 mg/kg、順式阿曲庫銨0.15 mg/kg進(jìn)行誘導(dǎo)，切皮前追加芬太尼1.0 μg/kg，術(shù)中以微量泵持續(xù)靜脈輸注丙泊酚4～12 mg/(kg·h)。視情況每隔30～45 min追加芬太尼1.0 μg/kg，順式阿曲庫銨間斷追加。

兩組患者術(shù)后均采用鎮(zhèn)痛泵：芬太尼1 mg+昂丹司瓊8 mg，加0.9%氯化鈉溶液至200 mL,持續(xù)2 mL/h,自控4 mL/h。

1.3 觀察指標(biāo)與判斷標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測兩組患者的生命體征和血流動力學(xué)變化，對比分析兩組患者的麻醉時間、手術(shù)時間、術(shù)中出血量。于術(shù)后1 d和3 d采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)評估術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。VAS評分：將疼痛程度用數(shù)字0～10來表示，0表示無痛、10表示最痛。手術(shù)前1 d，術(shù)后1、3、5 d采用MMSE對患者的認(rèn)知功能進(jìn)行評分。MMSE有11個問題，包括定位時間、地點(diǎn)、定向力、注意力、命名、計(jì)算力、語言記憶復(fù)述、圖形描畫功能等，總分為30分，評分<27分可診斷為POCD[6-7]。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者手術(shù)情況比較 兩組患者的手術(shù)進(jìn)展順利，生命體征和血液動力學(xué)穩(wěn)定。兩組患者的麻醉時間、手術(shù)時間和術(shù)中出血量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。

表2 兩組患者的手術(shù)情況比較 n=60，

2.2 兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果比較 兩組患者在術(shù)后1、3 d的VAS評分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表3)。

表3 兩組患者術(shù)后VAS評分比較 n=60, ；分

2.3 兩組患者POCD的發(fā)生情況比較 術(shù)后5 d，觀察組累計(jì)發(fā)生POCD 13例，發(fā)生率為21.7%，明顯低于對照組(46.7%，28/60)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

進(jìn)一步研究分析兩組POCD患者的嚴(yán)重程度。組內(nèi)比較顯示，兩組POCD患者術(shù)后各時間點(diǎn)的MMSE評分均較手術(shù)前明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者術(shù)前1 d MMSE評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；觀察組術(shù)后各時間點(diǎn)MMSE評分均高于對照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表4)。

表4 兩組POCD患者手術(shù)前后各時間點(diǎn)MMSE評分比較 ；分

*P<0.05與術(shù)前相比；△P<0.05與對照組相比

3 討 論

臨床上將術(shù)后1周內(nèi)發(fā)生的認(rèn)知功能障礙定義為POCD[6-7]。老年患者POCD可發(fā)展為阿爾茨海默病，因此備受研究者關(guān)注，也是目前臨床上研究的熱點(diǎn)和難點(diǎn)。其發(fā)病原因和機(jī)制目前尚不清楚，可能與麻醉方法、麻醉藥物和劑量的選擇以及患者自身素質(zhì)等多種因素相關(guān)。迄今，麻醉方法和麻醉藥物對POCD的影響并不確定。關(guān)于麻醉方法和麻醉藥物對POCD的影響，還有待進(jìn)一步的研究。因此，本研究針對行手術(shù)治療的120例老年骨科患者分別采取蛛網(wǎng)膜下隙麻醉和全身麻醉，并進(jìn)一步分析兩種麻醉方法對老年骨科患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后5 d觀察組POCD發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)果說明，麻醉方法和麻醉藥物的選擇可能與患者POCD的發(fā)生密切相關(guān)。進(jìn)一步分析POCD的嚴(yán)重程度顯示，兩組POCD患者術(shù)后各時間點(diǎn)的MMSE評分均較術(shù)前明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組術(shù)后各時間點(diǎn)MMSE評分均高于對照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這說明麻醉方式的選擇不僅影響POCD的發(fā)生率，還與POCD的嚴(yán)重程度密切相關(guān)。相比全身麻醉，蛛網(wǎng)膜下隙麻醉對老年患者術(shù)后早期認(rèn)知功能的影響較小，能顯著降低術(shù)后POCD的嚴(yán)重程度，促進(jìn)認(rèn)知功能恢復(fù)。Rasmassen等[8]的研究也顯示，局部麻醉可以降低非心臟手術(shù)后老年患者POCD的發(fā)病率，但術(shù)后3個月局部麻醉患者和全身麻醉患者認(rèn)知功能障礙的發(fā)病率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究結(jié)果與前期研究結(jié)果基本一致，但本研究僅局限于對術(shù)后早期認(rèn)知功能的研究，而對遠(yuǎn)期的認(rèn)知功能未做進(jìn)一步研究。

此外，Monk等[9]研究結(jié)果提示，全身麻醉和蛛網(wǎng)膜下隙麻醉對患者認(rèn)知功能的影響無明顯差異，而其他相關(guān)因素會對患者術(shù)后認(rèn)知功能產(chǎn)生影響，與本研究結(jié)果不一致。這可能與研究中納入的病例數(shù)、疾病類型、患者年齡層次等多種因素有關(guān)。Bekker等[10]認(rèn)為，老年患者術(shù)后經(jīng)常發(fā)生的暫時性譫妄或POCD的病因是多方面的，可能包括年齡、術(shù)前認(rèn)知功能降低、身體狀況、意識、情緒以及術(shù)中相關(guān)因素。為增加研究的可靠性，本研究中兩組患者的年齡、性別、術(shù)前認(rèn)知功能、麻醉時間、手術(shù)時間和術(shù)中出血量均具有可比性。另外，本研究采用了MMSE量表，該量表對記憶力的檢測最敏感，而且簡單易行，重點(diǎn)檢測認(rèn)知功能，能夠有效排除意識、情緒等因素對結(jié)果的干擾[11]。當(dāng)然，本研究尚有一些不足之處，如納入的病例數(shù)較少，僅對術(shù)后早期認(rèn)知功能的影響進(jìn)行了分析，未對遠(yuǎn)期認(rèn)知功能的影響進(jìn)行進(jìn)一步分析等。今后的研究中，將會進(jìn)一步增加研究的病例數(shù)，并延長患者的隨訪期，以進(jìn)一步明確不同麻醉方法對患者認(rèn)知功能的遠(yuǎn)期影響。

綜上所述，麻醉易引起老年骨科患者POCD。相比全身麻醉，蛛網(wǎng)膜下隙麻醉能夠降低老年患者POCD的發(fā)病率，促進(jìn)患者恢復(fù)，可作為老年骨科患者手術(shù)麻醉的選擇方法之一。

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[本文編輯] 葉 婷， 曉 璐

Influence of subarachnoidal anesthesia on early postoperative cognitive function in orthopedic elderly patients

XIE Li, GU Shi-xian, MAO Gu

Department of Anesthesiology, Nanjing Jiangbei People’s Hospital, Nanjing 210031, Jiangsu, China

subarachnoidal anesthesia; Orthopedics; elderly patients; cognitive dysfunction

2016-07-15[接受日期]2016-10-24

謝 力，主治醫(yī)師.E-mail: xielilo@163.com

10.12025/j.issn.1008-6358.2016.20160738

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