佘 慶， 秦毅彬

南通大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科，南通 226001

短篇論著

鹽酸右美托咪定復(fù)合羅哌卡因?qū)Τ曇龑?dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯效果的影響

佘 慶， 秦毅彬*

南通大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科，南通 226001

目的：探討鹽酸右美托咪定在超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯中應(yīng)用的臨床效果。方法：南通大學(xué)附屬醫(yī)院于2015年2至8月收治B超引導(dǎo)下肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯的60例患者，將其隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，每組30例。對(duì)照組患者在麻醉時(shí)給予羅哌卡因75 mg；實(shí)驗(yàn)組患者在對(duì)照組給藥的基礎(chǔ)上給予1.0 μg/kg的鹽酸右美托咪定。比較兩組患者入室時(shí)(T0)、麻醉后10 min(T1)、手術(shù)開(kāi)始時(shí)(T2)、手術(shù)開(kāi)始后30 min(T3)以及手術(shù)結(jié)束時(shí)(T4)的心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)、平均動(dòng)脈壓(MAP)以及鎮(zhèn)靜評(píng)分(Ramsay評(píng)分)；同時(shí)觀察各組患者感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間、持續(xù)時(shí)間以及鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間；并觀察和記錄各組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果：實(shí)驗(yàn)組患者T1、T2時(shí)的MAP、HR均顯著低于T0，且顯著低于對(duì)照組(P<0.01)；實(shí)驗(yàn)組患者T1、T2、T3、T4的Ramsay評(píng)分均高于T0，且高于對(duì)照組(P<0.05)；實(shí)驗(yàn)組患者感覺(jué)阻滯起效時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間均顯著短于對(duì)照組(P<0.05)，而感覺(jué)阻滯持續(xù)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯持續(xù)時(shí)間以及鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間則長(zhǎng)于對(duì)照組(P<0.01)。兩組患者不良反應(yīng)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：鹽酸右美托咪定復(fù)合羅哌卡因能夠顯著縮短局麻藥的起效時(shí)間，延長(zhǎng)感覺(jué)阻滯時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯時(shí)間和術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間。

鹽酸右美托咪定；羅哌卡因；超聲；臂叢神經(jīng)阻滯

超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯作為上肢手術(shù)中較常用的麻醉方式，在臨床上得到了廣泛應(yīng)用，具有較高的阻滯成功率。但神經(jīng)阻滯麻醉所帶來(lái)的阻滯不全、心臟毒性等風(fēng)險(xiǎn)在一定程度上制約了其在臨床的進(jìn)一步應(yīng)用[1-2]。因此，如何提高局部麻醉藥物神經(jīng)阻滯的效果和安全性也一直是臨床研究的熱點(diǎn)。鹽酸右美托咪定作為一種高選擇性α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，兼具鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及無(wú)呼吸抑制等優(yōu)點(diǎn)，因此在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用[3-4]。另有研究[5]顯示，右美托咪定應(yīng)用于神經(jīng)阻滯能夠有效縮短局部麻醉藥的起效時(shí)間，同時(shí)延長(zhǎng)局部麻醉藥的作用時(shí)間，并且應(yīng)用后可以適當(dāng)減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的使用量。因此，本研究將鹽酸右美托咪定復(fù)合羅哌卡因應(yīng)用于臂叢神經(jīng)阻滯，探討其臨床療效，為其臨床應(yīng)用提供數(shù)據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年2月至8月南通大學(xué)附屬醫(yī)院收治的行上肢手術(shù)的患者60例為研究對(duì)象。將所有患者編號(hào)后并按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組，每組30例。根據(jù)美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiology，ASA)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，將其分為Ⅰ～Ⅱ 級(jí)?；颊吣挲g22～49歲，體質(zhì)量46～75 kg。術(shù)前所有患者均無(wú)中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，無(wú)嚴(yán)重外周神經(jīng)損傷，無(wú)糖尿病及心血管疾病史。所有患者納入研究前均簽署知情同意書(shū)。本研究通過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。兩組患者年齡、性別比例、體質(zhì)量、手術(shù)時(shí)間等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

表1 兩組患者一般資料的比較 n=30,

1.2 麻醉方法 所有患者術(shù)前均不用藥，入室后常規(guī)行心電圖(ECG)、血氧飽和度(SpO2)、血壓(BP)監(jiān)測(cè)；同時(shí)開(kāi)放外周靜脈通路?；颊呔M(jìn)行B超下肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯，采用多點(diǎn)法注射，至完全包繞臂叢三干。對(duì)照組患者給予75 mg羅哌卡因(AstraZenceca公司，批號(hào)：LADR)，并稀釋至20 mL；實(shí)驗(yàn)組患者在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用鹽酸右美托咪定(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，醫(yī)藥準(zhǔn)字：H20150621)1.0 μg/kg，并稀釋至20 mL。均由同一名麻醉醫(yī)師實(shí)施。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察比較兩組患者入室時(shí)(T0)、麻醉后10 min(T1)、手術(shù)開(kāi)始時(shí)(T2)、手術(shù)開(kāi)始后30 min(T3)及手術(shù)結(jié)束時(shí)(T4)的心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)、平均動(dòng)脈壓(MAP)以及鎮(zhèn)靜評(píng)分(Ramsay評(píng)分)。記錄兩組患者感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間、持續(xù)時(shí)間和鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間。比較兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.4 評(píng)價(jià)方法

1.4.1 感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)阻滯效果評(píng)價(jià) 當(dāng)患者的麻醉完成后至手術(shù)開(kāi)始前，由另一位麻醉醫(yī)師每隔2 min對(duì)患者進(jìn)行感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)阻滯效果評(píng)價(jià)。(1)采用針刺實(shí)驗(yàn)對(duì)患者的感覺(jué)阻滯進(jìn)行評(píng)價(jià)：患者感覺(jué)正常定義為0分；痛覺(jué)消失定義為1分；觸覺(jué)消失定義為2分。局部麻醉藥物注射完畢至感覺(jué)阻滯達(dá)到2分的時(shí)間定義為感覺(jué)阻滯起效時(shí)間；感覺(jué)阻滯從2分恢復(fù)至0分的時(shí)間定義為阻滯持續(xù)時(shí)間。(2)采用改良運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯程度評(píng)分(Bromage評(píng)分)法進(jìn)行運(yùn)動(dòng)阻滯評(píng)分：患者肌力正常定義為4分；患者肌力雖下降但仍能抵抗一定阻力定義為3分；能對(duì)抗重力但無(wú)法抵抗阻力定義為2分；有肌肉收縮，但無(wú)法抵抗重力定義為1分；患者無(wú)肌肉收縮活動(dòng)定義為0分。局部麻醉藥注射完畢至Bromage評(píng)分低于2分的時(shí)間定義為運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間；Bromage評(píng)分從2分恢復(fù)至4分的時(shí)間定義為運(yùn)動(dòng)阻滯持續(xù)時(shí)間。

1.4.2 鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間評(píng)價(jià) 采用視覺(jué)模擬痛覺(jué)評(píng)分法(visual analogue scale score，VAS)進(jìn)行鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間評(píng)價(jià)：0分為無(wú)痛，10分為無(wú)法忍受劇痛?；颊咄瓿缮窠?jīng)阻滯后VAS低于4分至術(shù)后VAS高于4分的時(shí)間定義為鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間。

1.4.3 鎮(zhèn)靜評(píng)分 Ramsay評(píng)分：患者煩躁不安定義為1分；患者安靜合作定義為2分；患者嗜睡但對(duì)指令反應(yīng)敏捷定義為3分；患者呈淺睡眠狀態(tài)但可迅速喚醒定義為4分；患者入睡且對(duì)呼喚反應(yīng)遲鈍定義為5分；患者呈深睡狀態(tài)且對(duì)呼喚無(wú)反應(yīng)定義為6分。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)生命體征的比較 所有患者均取得了良好的阻滯效果，無(wú)患者改變麻醉方式。實(shí)驗(yàn)組患者T1、T2時(shí)的HR、MAP均低于T0，且低于對(duì)照組(P<0.01)。實(shí)驗(yàn)組T1～T4各時(shí)間點(diǎn)Ramsay評(píng)分均高于T0，且高于對(duì)照組(P<0.05，表2)。

表2 兩組患者術(shù)中各時(shí)間點(diǎn)生命體征的比較 n=30,

*P<0.05,**P<0.01與T0相比；△P<0.05,△△P<0.01與對(duì)照組相比.1 mm Hg=0.133 kPa

2.2 兩組患者感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間、持續(xù)時(shí)間及鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間的比較 實(shí)驗(yàn)組患者感覺(jué)阻滯起效時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間均低于對(duì)照組(P<0.05)；而感覺(jué)阻滯持續(xù)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯持續(xù)時(shí)間及鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間則長(zhǎng)于對(duì)照組(P<0.01，表3)。

表3 兩組患者感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間和持續(xù)時(shí)間及鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間的比較 t/min, n=30；

*P<0.05，**P<0.01與對(duì)照組相比

2.3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率的比較 實(shí)驗(yàn)組2例患者出現(xiàn)竇性心動(dòng)過(guò)緩、1例低血壓，不良反應(yīng)發(fā)生率為10.0%；而對(duì)照組患者中出現(xiàn)1例竇性心動(dòng)過(guò)緩、1例低血壓，不良反應(yīng)發(fā)生率為6.7%。兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。出現(xiàn)不良反應(yīng)的患者給予小劑量阿托品和麻黃素后均恢復(fù)正常，未見(jiàn)其他不良反應(yīng)發(fā)生。

3 討 論

在臨床工作中，尤其是上肢手術(shù)中，臂叢神經(jīng)阻滯得到了廣泛的應(yīng)用，并深受廣大臨床工作者的好評(píng)。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，既往由盲探和異感缺陷而導(dǎo)致阻滯失敗的現(xiàn)象得到了很好的解決。隨著B(niǎo)超技術(shù)的問(wèn)世和應(yīng)用，臂叢神經(jīng)阻滯的成功率也得到了顯著的提高[6]。同時(shí)，新型局部麻醉藥物的誕生，如長(zhǎng)效酰胺類(lèi)局部麻醉藥物羅哌卡因，也使阻滯時(shí)間和術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間延長(zhǎng)。本研究中，所有患者均由臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的麻醉醫(yī)師在超聲引導(dǎo)下完成肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯，且均取得了滿意的阻滯效果，從而避免了由于神經(jīng)阻滯失敗可能對(duì)于實(shí)驗(yàn)結(jié)果造成的影響。

以往的臨床研究[7]中也有在局部麻醉藥物中添加其他藥物以縮短藥物起效時(shí)間同時(shí)延長(zhǎng)維持時(shí)間的方法。Esmaoglu等[8]研究顯示，鹽酸右美托咪定能夠有效縮短布比卡因的起效時(shí)間，并延長(zhǎng)其維持時(shí)間。Marhofer等[9]研究也顯示，右美托咪定復(fù)合羅哌卡因能夠使尺神經(jīng)阻滯時(shí)間延長(zhǎng)60%。Obayah等[10]的研究結(jié)果提示，右美托咪定能夠有效延長(zhǎng)腭裂修補(bǔ)術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間。而本實(shí)驗(yàn)的研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組患者的感覺(jué)阻滯起效時(shí)間和運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間均低于對(duì)照組，同時(shí)感覺(jué)阻滯持續(xù)時(shí)間和運(yùn)動(dòng)阻滯持續(xù)時(shí)間以及術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間均延長(zhǎng)，與以往研究[11]結(jié)果一致。究其原因，可能是由于右美托咪定能夠降低外周神經(jīng)復(fù)合動(dòng)作電位的幅度，并且通過(guò)抑制超極化激活的陽(yáng)離子電流來(lái)增強(qiáng)羅哌卡因的作用時(shí)間；同時(shí)通過(guò)減少中樞背角神經(jīng)元傷害性疼痛通路P物質(zhì)的釋放來(lái)激活腎上腺素能受體，進(jìn)而增強(qiáng)阻滯[12]。

本研究中所有患者神經(jīng)阻滯均在B超引導(dǎo)下進(jìn)行，手術(shù)操作準(zhǔn)確無(wú)誤，避免了注射到血管內(nèi)所引起的藥物中毒風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也很好地預(yù)防了右美托咪定快速進(jìn)入血管而誘發(fā)的低血壓和心動(dòng)過(guò)緩。本研究數(shù)據(jù)顯示，兩組患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)均未出現(xiàn)顯著波動(dòng)，同時(shí)兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率也無(wú)顯著差別。但是，由于右美托咪定獨(dú)特的藥理作用，臨床工作中醫(yī)護(hù)人員仍應(yīng)時(shí)刻保持對(duì)其可能引發(fā)患者竇性心動(dòng)過(guò)緩的警惕。

綜上所述，鹽酸右美托咪定復(fù)合羅哌卡因能顯著縮短藥物的起效時(shí)間，延長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)阻滯、感覺(jué)阻滯時(shí)間和術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間，同時(shí)保證圍術(shù)期患者血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定。但本研究所納入的樣本量較少，為了更加有效地指導(dǎo)臨床安全用藥，仍需進(jìn)行持續(xù)性大樣本的臨床研究。

[1] 張 樂(lè)，黃紹強(qiáng).右美托咪定復(fù)合羅哌卡因腰麻-硬膜外麻醉用于剖宮產(chǎn)術(shù)的效果分析[J].中國(guó)臨床醫(yī)學(xué),2014,21(2):173-175.

[2] RUTKOWSKA K, KNAPIK P, MISIOLEK H.The effect of dexmedetomidine sedation on brachial plexus block in patients with end-stage renal disease[J].Eur J Anaesthesiol,2009,26(10):851-855.

[3] 閆 睿，于文華，張 冰.右美托咪定對(duì)老年冠心病患者肺葉切除術(shù)中心肌氧供需平衡的影響[J].中國(guó)臨床醫(yī)學(xué),2015,21(2):173-175.

[4] 寇志堅(jiān)，李麗斐，楊大鵬，等.右美托咪定復(fù)合地佐辛在經(jīng)陰道穿刺取卵術(shù)中的臨床評(píng)價(jià)[J].蘭州大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2016,42(2): 50-53.

[5] ARAIN S R, RUEHLOW R M, UHRICH T D, et al.The efficacy of dexmedetomidine versus morphine for postoperative analgesia after major inpatient surgery[J].Anesth Analg,2004,98(1):153-158.

[6] 李金玉,葛東建,祁 賓,等.不同劑量右美托咪定混合羅哌卡因用于臂叢神經(jīng)阻滯的效果[J].中華麻醉學(xué)雜志,2013,33(6):711-713.

[7] VREDEVOE D L, WIDAWSKI M, FONAROW G C, et al.Interleukin-6 (IL-6)expression and natural killer(NK) cell dysfunction and anergy in heart failure[J].Am J Cardiol,2004,93(8):1007-1011.

[8] ESMAOGLU A, YEGENOGLU F, AKIN A, et al.Dexmedetomidine added to levobipivacaine prolongs axillary brachial plexus block[J].Anaesth Analg,2010,111(6):1548-1551.

[9] MARHOFER D, KETTNER S C, MARHOFER P, et al.Dexmedetomidine as an adjuvant to ropivacaine prolongs peripheral nerve block:a volunteer study[J].Br J Anaesth,2013,110(3):438-442.

[10] OBAYAH G M, REFAIE A, ABOUSHANAB O, et al.Addition of dexmedetomidine to Bupivacaine for greater palatine nerve block prolongs post operative analgesia after cleft palate repair[J].Eur J Anaesthesiol,2010,27(3):280-284.

[11] ABDALLAH F W, BRULL R.Facilitatory effects of perineural dexmedetomidine on neuraxial and peripheral nerve block: a systematic review and meta-analysis[J].Br J Anaesth,2013, 110 (6): 915-925 .

[12] 唐桂萍,王向兵,劉 煒,等.右美托咪定聯(lián)合臂叢神經(jīng)阻滯在上肢骨折手術(shù)的應(yīng)用[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2012,28(9):854-856.

[本文編輯] 葉 婷， 曉 璐

Influence of dexmedetomidine combined ropivacaine on nerve block effect in ultrasound-guided brachial plexus block

SHE Qing, QIN Yi-bin*

Department of Anesthesiology, Affiliated Hospital of Nantong University, Nantong 226001, Jiangsu, China

Objective：To investigate the clinical effect of dexmedetomidine in ultrasound-guided brachial plexus block.Methods：Totally 60 cases with ultrasound-guided brachial plexus block in Affiliated Hospital of Nantong University were divided into experimental group and control group, with 30 cases in each group.The ropivacaine 75 mg were given to the control group, while ropivacaine 75 mg+ dexmedetemidine 1.0 μg/kg were used in experimental group.The HR, MAP, SpO2, Ramsay score at the time of entering the operating room (T0), brachial plexus anesthesia 10 min (T1), beginning of the operation (T2), 30 min after the start of operation (T3), at the end of the surgery (T4) were compared in two groups, while sensory and motor block work time, length of time, length of analgesia were recorded.Adverse effects were also observed and recorded.Results：The MAP, HR at T1, T2in experimental group were lower than those in T0, and lower than those in the control group significantly(P<0.05).The Ramsay score in experimental group was lower than that in the control group at each time point significantly (P<0.05).Sensory blockade working time, motion block work time in experimental group were shorter than those in control group significantly(P<0.05), while the sensory blockade maintenance time, motion block maintain time and duration time of analgesia in experimental group were longer than those in control group (P<0.05).There was no statistically significant differences in adverse effects between the groups.Conclusions：Dexmedetomidine combined with ropivacaine in ultrasound-guided brachial plexus block can shorten onset time of local anaesthesia, prolong the duration of sensory block, motor block, and duration of analgesia.

dexmedetomidine; ropivacaine; ultrasound; brachial plexus block

2016-06-18[接受日期]2016-09-03

佘 慶，主治醫(yī)師.E-mail: 7716739@qq.com

*通信作者(Corresponding author).Tel: 0513-81100933, E-mail: 572537172@qq.com

10.12025/j.issn.1008-6358.2016.20160689

R 614.4

A