李宗輝，孔慶濤，鄧 琳，胡治麗，杜 雪，桑 紅

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住院患者深部真菌感染的病原菌分布與藥敏分析

李宗輝，孔慶濤，鄧 琳，胡治麗，杜 雪，桑 紅

李宗輝

[摘要]目的 了解住院患者深部真菌感染的現(xiàn)狀，病原菌的種類以及病原菌對常用抗真菌藥物的敏感性。方法 采集我院2012年1月—2014年4月臨床疑似感染的住院患者的31 305份血液及體液標本進行培養(yǎng)，對分離出的菌株，采用直接鏡檢、科瑪嘉顯色培養(yǎng)基和VITEK-32自動分析儀等進行菌種鑒定；紙片擴散法ATBFUNGUS3真菌藥敏板條測試藥敏，并收集臨床資料進行分析。結果 共分離出真菌290株，分離率為0.92%；標本中真菌檢出構成比以血液最高（41.03%），其次為尿液（21.38%）；真菌檢出最高的科室為普通外科（55.82%）；真菌構成比依次為白念珠菌31.03%，熱帶念珠菌17.93%，光滑念珠菌17.59%，近平滑念珠菌13.10%。藥敏試驗中白念珠菌和近平滑念珠菌對唑類藥物的敏感性相對較高。4種常見真菌對兩性霉素B和氟胞嘧啶均表現(xiàn)出較高的敏感性。結論 血液標本真菌檢出構成比最高；普通外科真菌感染患者的分布最多；分離菌株中念珠菌屬多見，尤以白念珠菌感染率最高；兩性霉素B和氟胞嘧啶的耐藥率較低，唑類藥物的耐藥率較高，各菌種間耐藥性存在差異。

[關鍵詞]真菌，深部；血液；藥敏試驗；耐藥性

作者單位：210002，南京大學附屬金陵醫(yī)院皮膚科（李宗輝，孔慶濤，胡治麗，杜雪，桑紅），南京軍區(qū)南京總醫(yī)院皮膚科（鄧琳）

E-mail: muliangqiuyan@126.com

[J Pract Dermatol, 2015, 8(3):167-170]

近年來，隨著廣譜抗生素、抗腫瘤藥物、糖皮質激素、免疫抑制劑等藥物的廣泛應用，介入治療、器官移植術及導管插管等侵入性技術的普遍開展，以及艾滋病患者的不斷增加，條件致病性真菌感染已經(jīng)成為醫(yī)院感染的一個重要因素[1,2]。因此，了解住院患者深部真菌感染的現(xiàn)狀、病原菌的種類、對常用抗真菌藥物的敏感性，可以在一定程度上指導臨床病原學診斷和合理選用抗真菌藥物?，F(xiàn)將我院2012年1月－2014年4月送檢的血液及體液中培養(yǎng)分離出的真菌菌株分布及其相應臨床資料進行回顧性分析，以供臨床參考。

1　材料與方法

1.1 標本來源

收集2012年1月－2014年4月本院各臨床科室送檢的住院患者的血液、尿液、分泌物、引流液、膽汁、穿刺液、腦脊液、胸腔積液、腹水、灌洗液、腹透液共31 305份標本進行真菌培養(yǎng)鑒定。對培養(yǎng)陽性、確診為真菌感染，臨床應用抗真菌藥物治療有效的標本予以收錄，統(tǒng)計分析其病例資料。同一患者、同一來源的標本中培養(yǎng)出相同的真菌，視為重復標本剔除；同一患者、不同來源標本視為不同的標本，予以收錄。

1.2 儀器與試劑

BACT/Alert-20全自動血培養(yǎng)儀、血培養(yǎng)瓶（美國歐加隆公司），ITEK-2微生物自動分析儀（法國梅里埃公司），柯瑪嘉念珠菌顯色培養(yǎng)基（法國CHROMagar公司）。氟康唑、伏立康唑、兩性霉素B、伊曲康唑、氟胞嘧啶真菌藥敏紙片（丹麥Rosco公司）。質控菌株為白念珠菌ATCC90028，由衛(wèi)生部臨床檢驗中心提供。

1.3 菌株分離與鑒定

血培養(yǎng)儀顯示出陽性瓶后，首先進行涂片革蘭染色，如為真菌孢子，轉種科瑪嘉顯色培養(yǎng)基，置于35℃，培養(yǎng)18～24 h，根據(jù)顯色特點予以鑒定。其他菌落用VITEK-32微生物自動分析儀的YBC卡進行進一步鑒定。絲狀真菌用瓊脂葡萄糖蛋白胨培養(yǎng)觀察菌落形態(tài)，并挑取菌落用棉藍染色直接鏡檢相結合的方法進行鑒定。

1.4 藥敏試驗

利用ATBFUNGUS3真菌藥敏板條對分離到的真菌用氟康唑、伏立康唑、兩性霉素B、伊曲康唑、氟胞嘧啶進行紙片擴散法行藥敏試驗。

2　結果

2.1 臨床資料

2.1.1 一般資料 本研究共收集真菌感染陽性標本290份，來自249例患者，男148例、女101例；年齡9～103歲，平均年齡（53±19）歲，其中＞ 60歲者88例（35.34%）。具體年齡分布見圖1。

圖1　249例深部真菌感染患者年齡分布構成比

2.1.2 標本來源構成比 31 305份標本經(jīng)剔除，共分離出290份真菌陽性培養(yǎng)標本，其中標本來源構成比最高的為血液標本119份，占41.03%，其后依次為尿液62份（21.38%），分泌物47份（16.21%），引流液19份（6.55%），膽汁11份（3.79%），穿刺液9份（3.1%），腦脊液、胸腔積液、腹水、灌洗液、腹透液共23份（7.93%）。

2.1.3 科室分布 249例真菌感染患者以普通外科最多，共139例（55.82%），其次為神經(jīng)內(nèi)科15例（6.02%）、呼吸內(nèi)科11例（4.42%）、燒傷整形科11例（4.42%）、老干部病房10例（4.02%）、婦科9例（3.61%）、急診8例（3.21%）、腎臟病科7例（2.81%）、骨科6例（2.41%）、心胸外科6例（2.41%）、產(chǎn)科6例（2.41%）、血液科5例（2.01%）、泌尿外科3例（1.20%）、皮膚科3例（1.20%）、神經(jīng)外科2例（0.80%）、耳鼻喉科2例（0.80%）、麻醉監(jiān)護2例（0.80%）、創(chuàng)傷外科1例（0.40%）、口腔科1例（0.40%）、消化內(nèi)科1例（0.40%）、中西醫(yī)結合科1例（0.40%）。

2.1.4 深部感染基礎疾病構成比 249例深部真菌感染患者的基礎疾病以重癥胰腺炎、肝硬化、腸梗阻、消化道出血、膽道結石等消化系統(tǒng)疾病患者為主，共71例，占28.51%；腹腔感染患者33例（13.25%）；各種開放性手術術后患者26例（10.44%）；骨折、燒傷、多發(fā)傷患者24例（9.64%）；各種放療、化療后癌癥患者19例（7.63%）；腦出血、腦梗阻、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等腦病患者15例（6.02%）；慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病、肺部感染等呼吸系統(tǒng)疾病患者14例，占5.62%；先兆流產(chǎn)、胎膜早破等婦產(chǎn)科疾病患者8例，占3.21%；心血管系統(tǒng)疾病患者5例，占2.00%；尿路感染、腎衰竭等泌尿系統(tǒng)疾病患者4例，占1.61%；其他基礎疾病患者30例，占12.05%。

2.1.5 病原菌種類 分離出的290株真菌中多數(shù)為念珠菌屬，其中白念珠菌90株（31.03%），其次分別為熱帶念珠菌52株（17.93%），光滑念珠菌51株（17.59%），近平滑念珠菌38株（13.10%），季也蒙念珠菌（Candida guilliermondii）11株（3.79%），新生隱球菌（Cryptococcus neoformans）10株（3.45%），黏紅酵母（Rhodotorula glutinis）8株（2.76%），角膜念珠菌（Candida pelliculosa）6株（2.07%）；其他包括黃曲霉（Aspergillus flavus）、無名念珠菌（Candidafamata）、阿薩希毛孢子菌（Trichosporon asahii）、煙曲霉（Aspergillus fumigatus）、希木龍念珠菌（Candida haemulonii）、葡萄牙念珠菌（Candida lusitaniae）、克肉念珠菌（Candida krusei）、菌膜念珠菌（Candida pelliculosa）、產(chǎn)朊念珠菌（Candida utilis）、釀酒酵母菌（Saccharomyces cerevisiae）等共24株，占8.28%。真菌分布構成比見表1。

表1　290株真菌分布構成比

2.2 體外藥敏試驗

白念珠菌和近平滑念珠菌對唑類藥物的敏感性較高，而熱帶念珠菌和光滑念珠菌對唑類藥物的敏感性相對較低。幾種真菌對兩性霉素B和氟胞嘧啶均表現(xiàn)出較高的敏感性。主要深部真菌對5種抗真菌藥物的藥敏試驗結果見表2。

表2　主要深部真菌對5種抗真菌藥物的敏感性及耐藥性（%）

3　討論

近年來，條件致病性真菌感染的發(fā)病率逐年增高，其已成為醫(yī)院感染的一個不可忽視的因素[3,4]。雖然對致病真菌有了眾多診療方法，但深部真菌感染仍有很高的病死率，特別是免疫缺陷患者[5,6]。因此，醫(yī)院深部真菌的感染現(xiàn)狀與藥敏試驗結果也日益受到重視。

本資料顯示，31 305份血液及體液標本中真菌的分離率僅為0.92%，這與文獻報道及臨床診斷為深部真菌感染的比率均不相符[4,7,8]。這可能與標本種類、統(tǒng)計方法、病因來源、及地區(qū)差異等因素有關。此外，標本送檢過程中的漏檢率對結果也有重要影響，特別是由于血液和體液標本中存在的培養(yǎng)困難及送檢滯后性等因素，使檢出率很低。同時，標本的送檢率高低、收集方法的正確與否、實驗室操作的規(guī)范與否等問題也可能與標本檢出率低有一定關系。本研究顯示，本院深部真菌感染雖然年齡分布跨度較大（9～103歲），但主要仍以中老年人為主，平均年齡53歲，其中＞60歲者88例（35.34%）。分析原因，老年人身體素質較低、免疫功能衰退，多伴有其他基礎疾病，同時感染多種致病菌、使用多種廣譜抗生素等，使機會致病性真菌感染的概率明顯增加。本文中年齡41～60歲的人群占38.15%，＞60歲的老年人占35.34%，可能與我醫(yī)院為部隊醫(yī)院，年齡在41～60歲患者分布較高有關。提示我們在臨床工作中，應加強對老年患者的監(jiān)護，在治療基礎疾病的同時，注意預防機會性真菌感染的發(fā)生。

從病原菌的來源來看，290份真菌陽性標本主要分離自血液、尿液和分泌物（78.62%），提示我們在臨床上應加強對這些標本的送檢及監(jiān)測。其中血液標本達41.03%，這可能與各科室對血液標本送檢比例較大有關。本院深部真菌感染患者主要集中在普通外科、神經(jīng)內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、燒傷整形科?；A疾病有消化系統(tǒng)疾病、腹腔感染、外傷、手術術后、癌癥、腦病、呼吸系統(tǒng)疾病等較為常見。這些患者的共同特點是病情較重，免疫功能極度低下，糖皮質激素、免疫抑制劑、多種廣譜抗菌藥物應用，機體自然保護屏障的破壞，導致體內(nèi)微生態(tài)平衡紊亂、菌群失調(diào)，引發(fā)了深部真菌感染。值得注意的是，超過半數(shù)患者分布于普通外科，占55.82%，相應的消化系統(tǒng)疾病及腹腔感染等基礎疾病所占比例也較高。這與我院普通外科就診患者比例較高、各種侵入性操作及外科手術頻繁密切相關，而多種廣譜抗菌藥物長期反復的使用也是一個不容忽視的重要因素。此外，各病區(qū)送檢標本的選擇及送檢率的高低，也可能對此結果有一定影響。

目前念珠菌仍是臨床上最常見的深部真菌感染致病菌，其中又以白念珠菌最多見，這與白念珠菌菌絲與芽管不易被吞噬、對宿主細胞的粘附性較強有關[7]。本次調(diào)查結果顯示，290株真菌標本中以酵母菌屬多見，絲狀真菌較少，而白念珠菌檢出率最高，這與陽宇、周祥文[7,9]等人的報道一致。而其他種類念珠菌如熱帶念珠菌（17.93%）、光滑念珠菌（17.59%）、近平滑念珠菌（13.10%）也占了相當高的比例。近年來唑類抗真菌藥物的廣泛應用及預防性使用抗真菌藥物，使對唑類藥物敏感的白念珠菌比例較以前有所下降，而光滑念珠菌、熱帶念珠菌比例不斷上升，從而給抗真菌治療帶來了新的挑戰(zhàn)[10]。同時本院還通過科瑪嘉顯色培養(yǎng)基、培養(yǎng)觀察、直接鏡檢、分子鑒定等多種方法相結合的方式，鑒定出一些較為少見的菌種，如阿薩希毛孢子菌、無名念珠菌等。

藥敏試驗結果顯示，幾種深部真菌感染的常見菌種對兩性霉素B的耐藥性最低；對氟胞嘧啶的耐藥性也很低，僅有1.20%的白念珠菌表現(xiàn)出耐藥，這與報道一致[7,9]。鑒于真菌對兩性霉素B及氟胞嘧啶的敏感性高、抵抗性低，且這兩種藥物的不良反應主要限于肝、腎毒性，有文獻建議將這兩種藥物用于耐藥真菌的聯(lián)合治療[2]。而對肝、腎功能不全的患者，應結合患者具體情況，合理選擇用藥。雖然本調(diào)查中的深部真菌對氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑這3種唑類藥物的耐藥性均較高，但相比較而言，第3代唑類抗真菌藥伏立康唑的耐藥性最低、抗菌譜最廣。從菌種來看，與白念珠菌、近平滑念珠菌相比，光滑念珠菌、熱帶念珠菌對唑類藥物的耐藥性較高。綜上所述，今后在臨床工作中應該根據(jù)各種疾病的特點、患者的具體情況合理選擇抗真菌藥物，并根據(jù)菌株種類和藥敏試驗結果及時調(diào)整。

近年來，隨著深部真菌感染發(fā)病率的不斷提高及耐藥菌株的不斷出現(xiàn)，臨床工作中應增加對進行過有創(chuàng)操作、使用糖皮質激素或免疫抑制劑、使用廣譜抗生素、有感染征象但抗生素治療無效等疑似真菌感染患者血液和體液的送檢率，及時進行菌種鑒定及藥敏試驗，根據(jù)藥敏試驗結果及患者自身情況合理選擇理想的抗真菌藥物。特別是對高齡、有嚴重基礎疾病或有侵入性治療的高?；颊撸鼞訌娬婢腥镜谋O(jiān)測。

【參 考 文 獻】

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[2]KV Ramana, S Kandi, BP Venkata, et al. Invasive fungal infections: a comprehensive review [J]. Am J Infect Dis, 2013, 1(4):64-69.

[3]李婭娟, 李恩澤, 時萍, 等. 院內(nèi)侵襲性深部真菌感染80例臨床與病原學分析 [J]. 中華醫(yī)院感染學雜志, 2007, 17(8):1028-1030.

[4]李文波, 劉麗華, 張玉娟, 等. 2010-2012年醫(yī)院感染真菌的臨床分布及耐藥性分析 [J]. 國際檢驗醫(yī)學雜志, 2013, 9(34):2409-2412.

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（本文編輯 祝賀）

Distribution and drug susceptibility analysis of 290 strains of deep fungal infections

LI Zong-hui，KONG Qing-tao，DENG Lin，et al
Department of Dermatology, Jinling Hospital, Nanjing University School of Medicine, Nanjing 210002, China

[Abstract]Objective To investigate the condition of deep fungal infection, the infection type of pathogen and the sensitivity of the common antifungal drugs. Methods A total of 31 305 blood and aseptic body fluids specimens of hospitalized patients from Jan 2012 to Apr 2014 were collected, then the isolated and cultured fungi were identified by microscopy, CHRO mager medium and VITEK-32 microbe automatic system. The clinical conditions were analyzed and the drug susceptibility was determined by disc diffusion method. Results Totally 290 strains(0.92%) were isolated. The detection rate of the fungal infection in blood was the highest with 41.03%, secondly was the urine with 21.38%. Many specimens came from general surgery department(55.82%). The strains were constituted with Candida albicans (31. 03%), C.tropicalis(17.93%), C.glabrata(17.59%) and C.parapsilosis(13.10%). Candida albicans and C.parapsilosis were relatively sensitive to zoles. All the four common fungus were sensitive to Amphotericin and Flucytosine. Conclusion Specimens of fungi detected in blood were with the highest constituent ratio, and the distribution of fungal infection in general surgery patients was highest. Candida is the major pathogen which caused deep fungal infection in hospital, especially the C.albicans with the highest infection rate. The drug resistance rates of Amphotericin and Flucytosine are the lowest, while the rate of Fluconazole is the highest. The drug resistance presents a genus difference.

[Key words]Fungi，deep；Blood；Drug susceptibility test；Drug resistance

收稿日期（2014-09-13 修回日期 2014-12-29）

通訊作者：桑紅，E-mail: shzwqzsl@163.com

作者簡介：李宗輝，在讀碩士研究生，研究方向：皮膚真菌病，

基金項目：國家自然科學基金（81371782）；江蘇省臨床醫(yī)學中心資助項目（BL2012003）

DOI：10.11786/sypfbxzz.1674-1293.20150302

[文章編號]1674-1293(2015)03-0167-04

[文獻標識碼]A

[中圖分類號]R519