王文嶺，田艷麗，夏志寬，郝震鋒，敖俊紅，楊蓉婭

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5例少見惡性黑素瘤的臨床和組織病理分析

王文嶺，田艷麗，夏志寬，郝震鋒，敖俊紅，楊蓉婭

王文嶺

[摘要]一些特殊類型的黑素瘤因臨床和組織病理表現(xiàn)不典型，很容易誤診。該文報(bào)道5例少見惡性黑素瘤患者的臨床和組織病理特點(diǎn)。其中無色素性黑素瘤2例，肢端黑素瘤局部轉(zhuǎn)移、皮贅狀先天性色痣惡變、結(jié)締組織增生性和向神經(jīng)性黑素瘤各1例。

[關(guān)鍵詞]黑素瘤，惡性；診斷

作者單位：100700 北京，北京軍區(qū)總醫(yī)院全軍皮膚損傷修復(fù)研究所（王文嶺，田艷麗，夏志寬，郝震鋒，敖俊紅，楊蓉婭）

E-mail: wangwl@163.com

[J Pract Dermatol, 2015, 8(3):174-177]

惡性黑素瘤是皮膚科較常見的惡性腫瘤之一，以快速進(jìn)展、容易轉(zhuǎn)移而著稱。一般根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)，結(jié)合組織病理和免疫組化即可確診。但一些特殊類型的惡性黑素瘤因臨床和組織病理表現(xiàn)不典型，很容易誤診?，F(xiàn)將我科近年遇到的一些較特殊的惡性黑素瘤報(bào)告如下。

臨床資料

病例1，女，27歲。主因左拇指甲板變形1年、拔甲后甲床肉芽增生半年，于2010年10月就診。1年前患者左拇指甲板出現(xiàn)變形、易開裂，但未曾出現(xiàn)甲下黑色條帶或甲板變黑；半年前手術(shù)拔甲，術(shù)后3個(gè)月甲床出現(xiàn)暗紅色肉芽增生。系統(tǒng)檢查未見異常。皮膚科檢查：左拇指甲板缺失，甲床可見暗紅色肉芽組織增生形成的結(jié)節(jié)、上覆血痂，質(zhì)脆，易出血（圖1a）。初步診斷：感染性肉芽腫。甲下?lián)p害組織病理檢查：表層為壞死組織，真皮層可見彌漫性以梭形細(xì)胞為主的浸潤(rùn)，胞質(zhì)略嗜酸性，核深染、染色質(zhì)濃集，核異形性明顯，胞質(zhì)未見色素顆粒（圖1b，1c）。免疫組化染色：S-100蛋白、HMB45彌漫陽性（圖1d，1e），pan-CK（-）。最后診斷：無色素性惡性黑素瘤。患者明確診斷后未再進(jìn)一步檢查，2周后轉(zhuǎn)腫瘤醫(yī)院行截指手術(shù)。術(shù)后10個(gè)月失訪。

病例2，男，48歲。主因左拇指甲床紅腫化膿2年余，于2011年5月就診。2年前無明顯誘因出現(xiàn)左拇指甲根部紅腫，無明顯疼痛，當(dāng)時(shí)未在意。6個(gè)月前出現(xiàn)左拇指甲根部破潰、滲液，隨后出現(xiàn)濃性分泌物，甲板脫落。在當(dāng)?shù)亟?jīng)感染治療濃性分泌物減少，但紅腫無明顯好轉(zhuǎn)。皮膚科檢查：左拇趾甲板脫落，甲床及根部皮膚彌漫性紅腫，其上散在壞死結(jié)痂，伴少量黃綠色膿性分泌物。初步診斷：鱗狀細(xì)胞癌？真菌感染性肉芽腫？局部皮損組織病理檢查：表層為壞死組織，真皮層可見彌漫性以梭形細(xì)胞為主的浸潤(rùn)，但瘤細(xì)胞為短梭形和圓形，核深染、核染色質(zhì)濃縮，未見色素顆粒（圖2）。免疫組化染色：S-100蛋白、HMB45彌漫陽性，pan-CK（-）。最后診斷：無色素性惡性黑素瘤。確診后轉(zhuǎn)腫瘤?？漆t(yī)院進(jìn)一步診治。

病例3，男，87 歲。主因左足跟丘疹伴疼痛、滲出 8 個(gè)月，左踝部腫脹、結(jié)節(jié)伴疼痛、滲出 1 個(gè)月，于2011年8月就診。患者 8 個(gè)月前發(fā)現(xiàn)左足跟部出現(xiàn)一黃豆大小皮色丘疹，搔抓破潰后，創(chuàng)面長(zhǎng)時(shí)間不愈合。至當(dāng)?shù)卦\所就診，對(duì)皮損部分切除后外用抗生素，創(chuàng)面仍不愈合，皮損逐漸增大。近 1 個(gè)月來，左下肢出現(xiàn)腫脹，左踝部出現(xiàn)大片暗紫色斑塊、丘疹、結(jié)節(jié)，伴滲出。系統(tǒng)查體未見異常。皮膚科情況：左足跟部可見一蠶豆大小半球形暗褐色腫物，表面粗糙，可見結(jié)痂及血性滲出液，腫物周圍散在數(shù)個(gè)灰黑色斑疹，踝部腫脹明顯，見暗紫色匐行性斑塊，其上分布黃豆大小暗褐色及灰黑色結(jié)節(jié)，部分簇集而不融合（圖3a）。左側(cè)腹股溝觸及 2 枚鴿蛋大小腫大淋巴結(jié)，質(zhì)硬，活動(dòng)度尚可。左下肢血管超聲檢查未見異常。踝部黑色結(jié)節(jié)組織病理檢查：表皮部分壞死，真皮層境界清楚的瘤細(xì)胞團(tuán)浸潤(rùn)，可見較多黑素顆粒，腫瘤細(xì)胞核深染，異形明顯，可見核絲分裂像，真皮淺中層小血管擴(kuò)張、血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹（圖3b， 3c）。免疫組化染色：S-100蛋白（+），Melan-A（+），HMB45（+），Ki67 陽 性＞ 30%。診斷：惡性黑素瘤。診斷明確后患者家屬放棄治療，6個(gè)月后去世。

圖1　例1臨床皮損、組織病理及免疫組化

圖2　例2臨床皮損及組織病理

圖3　例3臨床皮損及踝部結(jié)節(jié)組織病理（HE染色）

病例4，男，55歲。主因骶尾部腫物50余年，增大并破潰6個(gè)月，于2012年6月就診?；颊叱錾鷷r(shí)骶尾部即有黃豆大小膚色柔軟腫物，周圍散在淺褐色斑疹；皮損隨著體表面積增大而緩慢擴(kuò)大，至青春期增至棗大，無自覺癥狀。6個(gè)月前，腫物迅速增大，表面破潰。系統(tǒng)查體未見異常。皮膚科情況：骶尾部可見一直徑約5 cm半球形腫物，表面凹凸不平，可見潰破、壞死（圖4a）。雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)未觸及增大。皮損組織病理檢查：表皮壞死，真皮層大量異形瘤細(xì)胞增生，真皮淺層瘤細(xì)胞不同程度變性或壞死，伴大量黑素顆粒，真皮中層瘤細(xì)胞呈圓形，胞質(zhì)豐富淡染，胞核大、圓形或橢圓形，核膜、核仁清楚（圖4b，4c）。診斷：巨大皮贅狀先天性色痣惡變。手術(shù)切除腫物后轉(zhuǎn)腫瘤醫(yī)院化療。術(shù)后2年隨訪，未見復(fù)發(fā)。

病例5，男，63歲。主因鼻部皮損10年，增大1年，破潰3個(gè)月，于2012年5月就診。10年前無明顯誘因患者鼻尖部出現(xiàn)黃豆大小褐色斑疹，不高出皮膚，但其下方稍有浸潤(rùn)。皮損緩慢擴(kuò)大，無自覺癥狀。1年前皮損增大迅速，高出皮膚，形成棗大小紅色半球形隆起性腫物，并向鼻梁處蔓延，出現(xiàn)浸潤(rùn)性腫塊。3個(gè)月前皮損出現(xiàn)壞死、潰爛、結(jié)痂。無發(fā)熱、頭疼、咳嗽、鼻塞、流血性鼻涕等癥狀?；颊呋寄X梗死1年，右側(cè)肢體活動(dòng)受限。患高血壓、冠心病5年，心功能不全1年。否認(rèn)有糖尿病、肺結(jié)核、慢性鼻竇炎、鼻部外傷等病史。體格檢查：鼻尖可見不規(guī)則隆起性腫物，高約3 cm，直徑1～2 cm，頂端壞死結(jié)痂。腫塊周圍可見褐紅色浸潤(rùn)性斑疹及斑塊（圖5a）。輔助檢查：皮損破潰分泌物真菌培養(yǎng)1w（-），頭顱CT：鼻中隔彎曲，余無異常。胸部X線片、腹部B超均正常。環(huán)鉆取材，皮損組織病理檢查：表皮壞死，真皮全層彌漫并致密的瘤細(xì)胞浸潤(rùn)，真皮中、深層細(xì)胞多形性，呈束狀、編織狀或雜亂排列，細(xì)胞核大小形狀不一，呈梭形、圓形或橢圓形，異形性明顯，散在核絲分裂像（圖5b，5c），未取及皮下組織。免疫組化染色：S-100蛋白（+）、Ki67陽性＞ 50%，EMA部分（+），NSE彌漫（+）（圖5d），CD117散在（+），CD56 粒酶B、TIA 均（+），CD34、CD31、HMB45、Melan A、pan-CK均陰性。國(guó)內(nèi)外專家會(huì)診意見：惡性黑素瘤。最后診斷：結(jié)締組織增生性和向神經(jīng)性黑素瘤。患者及家屬放棄治療，確診后1 年3個(gè)月后死亡。

討論

本文所報(bào)道的5例少見的惡性黑素瘤的臨床表現(xiàn)、病理特點(diǎn)和診斷見表1。總結(jié)分析每位患者的臨床與組織病理表現(xiàn)及誤診原因，得出如下結(jié)論。

圖4　例4臨床皮損及組織病理（HE染色）

圖5　例5臨床皮損、組織病理及免疫組化

肢端無色素性黑素瘤極易誤診。表現(xiàn)為甲下黑色斑疹的肢端黑素瘤一般不容易被誤診。但病例1臨床表現(xiàn)為甲床紅色肉芽組織，沒有色素的異常，病史上也沒有甲下黑色條帶，臨床表現(xiàn)與甲癬、甲床肉芽增生更為相似。病例2臨床表現(xiàn)為甲床紅腫化膿。兩例患者的組織病理均表現(xiàn)為色素缺如，沒有痣細(xì)胞巢，免疫組化染色證實(shí)為惡性黑素瘤。無色素性黑素瘤約占全部惡性黑素瘤的2%～8%，為一種退行發(fā)育的惡性黑素瘤，來源于成黑素細(xì)胞，卻沒有形成黑素顆粒。但完全無黑素的惡性黑素瘤比較罕見?？砂l(fā)于足趾甲下、足背、前額、女陰等處[1,2]。肢端無色素瘤報(bào)道較少，因此對(duì)于持續(xù)存在的紅色皮損，特別是位于甲下者或邊緣有少量色素者，尤需警惕無色素性黑素瘤。對(duì)于免疫組化染色陰性的患者，常需多次活檢在瘤細(xì)胞胞質(zhì)中找到黑素顆粒，電鏡檢查和隨訪。但多次活檢有可能導(dǎo)致瘤細(xì)胞的轉(zhuǎn)移[3]。

肢端黑素瘤易局部轉(zhuǎn)移。肢端黑素瘤好發(fā)于手指和足趾，非甲部位中足跟易發(fā)。病例3即初發(fā)于足跟部，后波及踝部。但特殊的是，踝部皮損與足跟皮損并不連續(xù)，中間隔以外觀正常的皮膚，且踝部皮損比足跟更廣泛，難以用足跟的“衛(wèi)星灶”來解釋。考慮可能為足跟皮損通過淋巴管向近心端轉(zhuǎn)移所至。取自踝部皮損的組織病理表現(xiàn)為界限清楚的真皮瘤細(xì)胞團(tuán)塊，而表皮未受累，無淺表擴(kuò)散型黑素瘤常見的Paget樣瘤細(xì)胞，不支持淺表擴(kuò)散型黑素瘤，而更多考慮轉(zhuǎn)移性黑素瘤?；颊咄瑐?cè)腹股溝部淋巴結(jié)增大，遺憾的是患者及家屬拒絕行淋巴結(jié)活檢，沒能進(jìn)一步更確切地證實(shí)淋巴管轉(zhuǎn)移的推斷。

巨大皮贅狀先天性色痣應(yīng)警惕惡變。病例4患者生后即有皮贅樣腫物，50歲前腫物生長(zhǎng)緩慢，至50歲后開始出現(xiàn)增大和色素加深，并出現(xiàn)隆起和破潰。先天性巨痣約10%～30%發(fā)生惡變，而小痣惡變僅1%，其中腰骶部的先天性色素痣較容易惡變[4]。組織病理表現(xiàn)為在痣細(xì)胞巢基礎(chǔ)上出現(xiàn)上皮細(xì)胞樣異形瘤細(xì)胞，胞質(zhì)豐富，略呈嗜酸性，胞核大，核膜、核仁清楚，病理性核絲分裂像常見。

結(jié)締組織增生性和向神經(jīng)性黑素瘤診斷困難。結(jié)締組織增生性和向神經(jīng)性黑素瘤多見于老年人曝光部位如面部，臨床變現(xiàn)為雀斑樣痣樣皮損，病程長(zhǎng)，10～15年才侵襲性生長(zhǎng)，組織病理上瘤細(xì)胞呈梭形，色素不多，或結(jié)締組織增生或向神經(jīng)分化或二者兼具，其實(shí)為不同亞型[4]。免疫組化通常HMB45、Melon A陰性。該型診斷比較困難，極易誤診為隆突性皮膚纖維肉瘤、神經(jīng)鞘瘤等。例5患者的病理切片即因梭形細(xì)胞和纖維組織增生，且HMB45 和Melon A均性，曾被考慮為隆突性皮膚纖維肉瘤、神經(jīng)鞘瘤。但免疫組化CD31陰性、NSE彌漫性強(qiáng)陽性，部分瘤細(xì)胞胞核呈長(zhǎng)短不一的梭形，束狀排列，提示瘤細(xì)胞向神經(jīng)分化，經(jīng)國(guó)內(nèi)多位專家及美國(guó)病理專家會(huì)診，符合結(jié)締組織增生性和向神經(jīng)性黑素瘤中向神經(jīng)分化的黑素瘤亞型。

小結(jié)

黑素瘤由于類型的不同，外觀可表現(xiàn)為黑色或紅色等色澤，病程可短暫或遷延，可發(fā)生于任何部位，病理上梭形細(xì)胞或圓形上皮樣細(xì)胞增生或二者混合，伴細(xì)胞異型性，無論有無色素顆粒，都需高度警惕惡性黑素瘤，必要時(shí)進(jìn)行免疫組化和電鏡檢查，以減少和避免誤診。

表1　5例惡性黑素瘤患者的臨床表現(xiàn)、組織病理特點(diǎn)和診斷

【參 考 文 獻(xiàn)】

[1]薛燕寧, 曾學(xué)思. 無色素性黑素瘤 [J]. 國(guó)際皮膚性病學(xué)雜志, 2007, 33(2):110.

[2]黃敏, 楊帆, 曾學(xué)思, 等. 肢端無色素性黑素瘤 [J]. 臨床皮膚科雜志, 2006, 3(9):587-588.

[3]Luk PP, Vilain R, Crainic O, et al. Punch biopsy of melanoma causing tumour cell implantation: Another peril of utilising partial biopsies for melanocytic tumours [J]. Australas J Dermatol. 2015 Mar 31. http://onlinelibrary.wiley.com/doi: 10.1111/ajd.12333.

[4]趙辨. 中國(guó)臨床皮膚病學(xué) [M]. 南京: 江蘇科學(xué)技術(shù)出版社, 2010:1260.1658.

（本文編輯 祝賀）

? 臨床研究 ?

Clinical manifestation and pathological characteristics of 5 cases of uncommon malignant melanoma

WANG Wen-ling，TIAN Yan-li，XIA Zhi-kuan，et al
Institute of Skin Damage and Repair, General Hospital of Beijing Military Command, Beijing 100700, China

[Abstract]Some special types of malignant melanoma easily misdiagnosed for their atypical clinical manifestation and histopathologic changes. Five cases of uncommon malignant melanoma were presented there, including amelanotic type, local metastasis of limb type, malignant change of Innate nevus in shape of cutaneous tag, desmoplastic and neurotropic type.

[Key words]Melanoma，malignant；Diagnosis

收稿日期（2014-12-01 修回日期 2015-01-30）

通訊作者：楊蓉婭，E-mail: yangrya@sina.com

作者簡(jiǎn)介：王文嶺，主任醫(yī)師，研究方向：醫(yī)學(xué)真菌學(xué)

DOI：10.11786/sypfbxzz.1674-1293.20150304

[文章編號(hào)]1674-1293(2015)03-0174-04

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[中圖分類號(hào)]R739.5