陳瑞香金肖青

骨量減少人群脆性骨折風(fēng)險(xiǎn)及其評(píng)估技術(shù)研究

陳瑞香1金肖青2

骨量減少；骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估技術(shù)

世界衛(wèi)生組織（WHO）1994年提出骨峰值骨密度減低1.0～2.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差為骨量減少診斷參考值[1]。骨量減少是骨質(zhì)疏松癥發(fā)病前的一個(gè)重要階段。骨質(zhì)疏松癥最嚴(yán)重的危害就是骨折，然而一項(xiàng)對(duì)671例絕經(jīng)后婦女的前瞻性研究[2]發(fā)現(xiàn)，48%的椎體壓縮性骨折發(fā)生在骨量減少組中。因此，無(wú)論是骨量減少還是骨質(zhì)疏松，骨折的預(yù)防非常重要，中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì)《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南（2011年）》（以下稱(chēng)《指南》）也提出對(duì)于骨量減少高風(fēng)險(xiǎn)人群應(yīng)進(jìn)行干預(yù)。而如何準(zhǔn)確有效地識(shí)別骨量減少人群的骨折高風(fēng)險(xiǎn)則是降低骨量減少危害的關(guān)鍵問(wèn)題。本文將對(duì)骨量減少的流行病學(xué)、骨折風(fēng)險(xiǎn)以及骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估技術(shù)近年來(lái)的研究情況作一綜述。

1 骨量減少的流行病學(xué)

基于2005—2006年美國(guó)全國(guó)健康和營(yíng)養(yǎng)檢查調(diào)查（the National Health and Nutrition Examination Survey，NHANES）的數(shù)據(jù)，50歲以上的女性大約一半有骨量減少，而骨質(zhì)疏松癥患者占10%[3]。同樣基于NHANES更新的數(shù)據(jù)透露，65歲以上女性骨量減少的患病率是55%[4]。隨著老齡化社會(huì)結(jié)構(gòu)的形成和人均壽命的不斷延長(zhǎng)，骨量減少的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì)。據(jù)估計(jì)，美國(guó)目前有1800萬(wàn)低骨量人群和1000萬(wàn)骨質(zhì)疏松癥患者，至2020年骨量減少患病率將超過(guò)4700萬(wàn)[5]。我國(guó)60歲以上老齡人口估計(jì)有1.73億，是世界上老年人口絕對(duì)數(shù)量最多的國(guó)家。2006年50歲以上人群中約有6944萬(wàn)人患有骨質(zhì)疏松癥，低骨量者約有2.1億[6]。骨量減少是臨床骨質(zhì)疏松癥發(fā)生前的必經(jīng)階段，若進(jìn)展到骨質(zhì)疏松狀態(tài)，或引發(fā)骨折，則需長(zhǎng)期治療，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，并且其高致殘率、高死亡率和高額的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)對(duì)患者個(gè)人、家庭以及社會(huì)都具有極大危害。

2 骨量減少者的骨折風(fēng)險(xiǎn)及防治現(xiàn)狀

低骨密度和高骨折風(fēng)險(xiǎn)之間的線(xiàn)性關(guān)系將骨量減少個(gè)體置于一個(gè)骨折風(fēng)險(xiǎn)的中間地帶。我們通常認(rèn)為骨密度和骨骼強(qiáng)度與抗骨折的能力密切相關(guān)，健康的骨密度提示一個(gè)強(qiáng)健的骨骼和它有力的抗骨折能力，相反，骨密度低下或骨量減少則暗示了潛在的骨折風(fēng)險(xiǎn)。在一個(gè)大型的隊(duì)列研究中，以65歲及以上年齡骨量減少的女性為基線(xiàn)，10年之內(nèi)髖部骨折和一個(gè)主要的骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)生率分別為5%和16%。相應(yīng)地，在骨量正常的人群中兩者的發(fā)生率分別為1%和6%，而在骨質(zhì)疏松患者中，兩者的發(fā)生率分別為14%和30%[7]。雖然骨量減少女性的骨折風(fēng)險(xiǎn)顯著低于骨質(zhì)疏松患者，但由于骨量減少者占絕經(jīng)后婦女中大多數(shù)，更多的骨折發(fā)生在骨量減少婦女中[8]。所以骨量減少這個(gè)群體是骨折患者的最大來(lái)源，骨量減少者構(gòu)成了推薦診斷和治療的問(wèn)題群體[9]。

椎體骨折是最常見(jiàn)的骨質(zhì)疏松性骨折，在所有骨折中占70%，五分之一的女性發(fā)生有癥狀或無(wú)癥狀的椎體骨折后一年之內(nèi)會(huì)再次經(jīng)歷椎體骨折。同時(shí)，其他一些典型的非椎體骨折風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)相應(yīng)增加。骨質(zhì)疏松性骨折不僅導(dǎo)致高昂的醫(yī)療成本，也使得生活質(zhì)量嚴(yán)重下降，死亡風(fēng)險(xiǎn)增加[10-11]，因此，對(duì)中老年人的骨折風(fēng)險(xiǎn)實(shí)施有效監(jiān)測(cè)和預(yù)報(bào)，及早采取預(yù)防措施顯得尤為必要。這也符合《指南》中對(duì)骨質(zhì)疏松癥的初級(jí)預(yù)防目標(biāo)，即對(duì)尚無(wú)骨質(zhì)疏松但具有骨質(zhì)疏松癥危險(xiǎn)因素者，應(yīng)防止或延緩其發(fā)展為骨質(zhì)疏松癥并避免發(fā)生第一次骨折。

作為一個(gè)龐大的潛在患病人群，骨量減少者常常是最容易被忽視的。由于絕大部分的藥物干預(yù)都指向骨質(zhì)疏松癥患者甚至已經(jīng)發(fā)生骨折的患者，況且現(xiàn)行的基本醫(yī)療保險(xiǎn)并不支付骨量減少者藥物治療，因此，幾種有效的抗骨質(zhì)疏松藥物被規(guī)定用于骨質(zhì)疏松癥人群，而不是骨量減少者這個(gè)更龐大的人群，所以絕大多數(shù)骨量減少者沒(méi)有得到有效的藥物干預(yù)，這就無(wú)疑增加了潛在的骨折發(fā)生率。依據(jù)骨密度（BMD）劃分骨量減少和骨質(zhì)疏松最初只是作為一種診斷方法，而不是治療閾值，但是在現(xiàn)在的醫(yī)療實(shí)踐中骨密度值常被用于是否給予治療的門(mén)檻，所以到目前為止，臨床醫(yī)生并沒(méi)有對(duì)怎樣治療低骨量者達(dá)成共識(shí)[12]。但《指南》指出存在以下情況需考慮藥物干預(yù)：骨量低下患者（骨密度：-2.5＜T值＜-1.0）并存在一項(xiàng)以上骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素，無(wú)論是否有過(guò)骨折；即使無(wú)骨密度測(cè)定條件時(shí)，具備以下情況之一者，也需考慮藥物治療：（1）已發(fā)生過(guò)脆性骨折；（2）OSTA篩查為“高風(fēng)險(xiǎn)”；（3）FRAX工具計(jì)算出髖部骨折概率≥3%或任何重要的骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生概率≥20%（暫借用國(guó)外的治療閾值，目前還沒(méi)有中國(guó)人的治療閾值）。就是說(shuō)，《指南》已經(jīng)明確提出對(duì)于存在骨折高風(fēng)險(xiǎn)的人群是應(yīng)該給予藥物干預(yù)的。因此，準(zhǔn)確有效地識(shí)別骨折高風(fēng)險(xiǎn)對(duì)于骨量減少人群及骨質(zhì)疏松患者延緩疾病進(jìn)程及防止發(fā)生脆性骨折極具意義。

3 關(guān)于骨折風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估技術(shù)

3.1 骨密度測(cè)定 毋庸贅言，骨密度在預(yù)測(cè)骨折風(fēng)險(xiǎn)上有不可小覷的意義。雙能X線(xiàn)吸收法（dualenergy X-ray absorptiometry，DXA）測(cè)定骨密度具有精確度和靈敏度高、輻射量低、可成像等優(yōu)點(diǎn)，主要用于腰椎和股骨近端松質(zhì)骨骨密度的檢測(cè)，研究顯示髖部及腰椎骨密度均和骨折風(fēng)險(xiǎn)呈線(xiàn)性負(fù)相關(guān)，骨密度越低，骨折風(fēng)險(xiǎn)越大；髖部骨密度與骨折風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性均強(qiáng)于腰椎骨密度，而髖部骨密度與髖部骨折風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性最強(qiáng)[13]。但是在臨床應(yīng)用中卻發(fā)現(xiàn)僅僅依靠骨密度測(cè)定結(jié)果評(píng)估骨折風(fēng)險(xiǎn)存在一些不適應(yīng)性[14]：（1）骨密度不能全面反映骨強(qiáng)度；（2）通過(guò)骨密度與骨折風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性預(yù)測(cè)骨折風(fēng)險(xiǎn)只是一種相對(duì)危險(xiǎn)，即一種總體風(fēng)險(xiǎn)，不能體現(xiàn)每位個(gè)體的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)，即每位患者發(fā)生骨折的可能性。而且在一些經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)的地區(qū)，可能尚缺乏DXA設(shè)備的普及。

3.2 一種推薦使用的評(píng)估軟件——FRAX 2008年世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦了一種骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具（fracture risk assessent tool，F(xiàn)RAX），為廣大醫(yī)生做臨床決策提供了一個(gè)新的捷徑。FRAX可以計(jì)算出患者10年內(nèi)發(fā)生髖部骨折和任何重要的骨質(zhì)疏松性骨折的概率，因此可以用來(lái)評(píng)估出哪些患者真正需要進(jìn)行骨密度測(cè)量和進(jìn)行骨量減少或骨質(zhì)疏松干預(yù)治療。FRAX提供了骨折風(fēng)險(xiǎn)的定量估計(jì)，是一個(gè)有用的工具，然而在使用中依然存在一些局限。在FRAX骨折危險(xiǎn)評(píng)估模式中的臨床危險(xiǎn)因素中，未涉及到其他一些與骨折關(guān)系密切的因素[15]，例如：（1）患者提供數(shù)據(jù)的真實(shí)和準(zhǔn)確性可顯著影響計(jì)算結(jié)果的準(zhǔn)確性。（2）髖部骨密度是輸入變量，可能不能很好地預(yù)測(cè)其他部位的骨折風(fēng)險(xiǎn)。（3）繼發(fā)性疾病在個(gè)人診斷、嚴(yán)重程度、多重疾病綜合及持續(xù)時(shí)間方面在風(fēng)險(xiǎn)分析中沒(méi)有權(quán)重。（4）體育活動(dòng)、鈣及維生素D水平、煙酒的攝入量和持續(xù)時(shí)間、類(lèi)固醇的使用、骨折發(fā)生的時(shí)間和多重性、平衡—步態(tài)障礙、跌倒、骨轉(zhuǎn)換率的高低等臨床變量沒(méi)有考慮進(jìn)去或者只是做了一個(gè)比較差的估計(jì)。

3.3 跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估技術(shù) 跌倒可造成骨折，特別在骨質(zhì)疏松的人群中，骨折幾率大大增加，在老年人中，約90%的髖部骨折由跌倒所致。平衡功能差使老年人跌倒的危險(xiǎn)性增加，平衡能力測(cè)試可以作為預(yù)測(cè)跌倒的指標(biāo)[16]。因此基于平衡能力測(cè)試的跌倒風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別對(duì)預(yù)測(cè)骨折發(fā)生也顯得尤為必要。

3.3.1 臨床觀察及量表評(píng)分 臨床上通常根據(jù)患者的年齡、有無(wú)跌倒史、服藥史、認(rèn)知、肢體活動(dòng)情況及視物情況等自行作出定性評(píng)估或危險(xiǎn)因子評(píng)分等。臨床觀察法操作簡(jiǎn)單，無(wú)需借助儀器，能夠粗略作出一些判斷，但是缺乏評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，不能定量，且常受主觀因素影響，導(dǎo)致評(píng)估結(jié)果可能出現(xiàn)差異，因此其應(yīng)用具有較大的局限性。

目前，臨床上用于評(píng)估平衡能力的量表有Berg平衡量表（berg balance scale，BBS），Tinetti量表（tinettibalance testoftheperformance-oriented assessment of mobility problems，POAMP），活動(dòng)平衡信心量表（activities-specific balance confidence scale，ABC）以及專(zhuān)門(mén)用于預(yù)測(cè)跌倒風(fēng)險(xiǎn)的Morse跌倒評(píng)估量表（morse fall scale，MFS）等[17]。其中BBS量表可以從多方面的功能性任務(wù)表現(xiàn)情況評(píng)估受試者平衡能力，研究表明，BBS量表具有較高的信度和效度[18]，其得分可作為預(yù)測(cè)老年人跌倒風(fēng)險(xiǎn)的重要因子[19]。POAMP量表是一個(gè)定性測(cè)試工具，從平衡功能和步態(tài)兩方面測(cè)試，偏重于評(píng)估運(yùn)動(dòng)控制功能[20]，也是一個(gè)可靠、有效的臨床測(cè)試方法，可用于篩選老年人跌倒風(fēng)險(xiǎn)和評(píng)估神經(jīng)系統(tǒng)疾病。ABC量表是一個(gè)平衡自信調(diào)查問(wèn)卷，適用于對(duì)老年人跌倒恐懼的評(píng)估。MFS量表則是一個(gè)專(zhuān)門(mén)用于預(yù)測(cè)跌倒可能性的量表，得分越高表示跌倒風(fēng)險(xiǎn)越大[21]。

量表法具有操作簡(jiǎn)便、無(wú)需借助儀器等優(yōu)點(diǎn)。但這些量表均存在一定問(wèn)題：（1）均起源于國(guó)外，問(wèn)卷及任務(wù)設(shè)計(jì)針對(duì)特定生活方式下的人群，應(yīng)用范圍受限；（2）各種量表側(cè)重點(diǎn)不同，偏重于平衡系統(tǒng)的某一功能評(píng)估，缺乏綜合信息；（3）部分測(cè)試條目多，計(jì)分復(fù)雜，完成評(píng)定需較長(zhǎng)時(shí)間；（4）評(píng)分具有主觀性，且分?jǐn)?shù)閾值難以界定，并存在天花板效應(yīng)[22]；（5）評(píng)估結(jié)果可重復(fù)性較差。

3.3.2 儀器設(shè)備測(cè)試

3.3.2.1 靜態(tài)平衡測(cè)試系統(tǒng) 近年來(lái)臨床上常采用以色列Sunlight醫(yī)療器械公司生產(chǎn)的Tetrax靜態(tài)平衡測(cè)試儀測(cè)定站立狀態(tài)下的姿勢(shì)穩(wěn)定性。該系統(tǒng)不僅可以評(píng)估站立姿態(tài)的穩(wěn)定性，而且通過(guò)不同姿勢(shì)控制本體感覺(jué)、視覺(jué)以及前庭覺(jué)信息的輸入，了解參與平衡功能維持的各系統(tǒng)功能狀態(tài)，有助于篩查導(dǎo)致平衡障礙或跌倒的相關(guān)因素，為提示骨折發(fā)生及制定治療方案提供客觀依據(jù)。研究[23]顯示Tetrax平衡測(cè)試系統(tǒng)在老年人中具有較好的重測(cè)信度，能夠滿(mǎn)足老年人平衡功能測(cè)試的要求。但是平衡能力是通過(guò)多個(gè)維度姿勢(shì)控制而表現(xiàn)出來(lái)的[24]，且不同姿勢(shì)控制體現(xiàn)平衡能力不同的方面[25]，因而單一的姿勢(shì)控制不能全面客觀地反映人體的平衡能力，而且同F(xiàn)RAX一樣，該設(shè)備對(duì)于患者本身的既往病史、個(gè)人史、生活情況等其他一些與骨折關(guān)系密切的因素未作全面的考慮。

3.3.2.2 步態(tài)定量測(cè)試技術(shù) 與平衡能力相關(guān)的另一項(xiàng)測(cè)試是基于步態(tài)的定量測(cè)試。步態(tài)是中樞神經(jīng)系統(tǒng)、外周神經(jīng)系統(tǒng)、肌肉骨骼系統(tǒng)及感知系統(tǒng)協(xié)調(diào)工作的結(jié)果，被認(rèn)為反映了平衡系統(tǒng)在運(yùn)動(dòng)過(guò)程中調(diào)整和控制身體姿勢(shì)穩(wěn)定性的能力[26]。步態(tài)定量測(cè)試技術(shù)如步道、加速度穿戴設(shè)備和三維步態(tài)分析儀等。目前基于步道測(cè)試的研究主要采用美國(guó)CIR systems公司研制的GAITRite系統(tǒng)[27-28]。加速度穿戴設(shè)備是通過(guò)在受試者下肢安裝一定數(shù)量的加速度傳感器，獲取步行時(shí)關(guān)鍵肢體位置的加速度信號(hào)后計(jì)算步態(tài)時(shí)空參數(shù)[29]。三維步態(tài)分析主要是對(duì)受試者攝像，然后通過(guò)圖像分析，得到數(shù)字化重建的三維步態(tài)、各關(guān)節(jié)三維角度變化、速率和時(shí)相。步態(tài)評(píng)估是預(yù)防、預(yù)測(cè)老年人跌倒風(fēng)險(xiǎn)的重要手段[28]。但這些設(shè)備技術(shù)復(fù)雜，價(jià)格昂貴，不適于向普通醫(yī)院和社區(qū)推廣，無(wú)法滿(mǎn)足大規(guī)模篩查跌倒高風(fēng)險(xiǎn)人群的需要。

對(duì)骨量減少人群進(jìn)行骨折高風(fēng)險(xiǎn)的早期識(shí)別并進(jìn)行積極合理的干預(yù)，對(duì)于延緩骨量丟失進(jìn)程及防止骨質(zhì)疏松癥和脆性骨折的發(fā)生具有很重要的意義，而準(zhǔn)確有效的骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估技術(shù)則極為關(guān)鍵。但目前對(duì)骨量減少人群及骨質(zhì)疏松癥患者的骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估始終處于不夠理想的狀態(tài)，就現(xiàn)有的評(píng)估技術(shù)來(lái)看仍然有以下不足：（1）現(xiàn)有評(píng)估技術(shù)大多只能在某些方面得出一個(gè)粗泛的結(jié)論，比如簡(jiǎn)單的以風(fēng)險(xiǎn)高或者低來(lái)概括整體狀況；（2）臨床上不能全面評(píng)估引起骨折的各種危險(xiǎn)因素；（3）臨床評(píng)估中對(duì)于多種評(píng)估工具得到的結(jié)果不能做到有效的綜合。因此，希望將來(lái)會(huì)有敏感性更高又操作方便和易于推廣的骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估技術(shù)和工具產(chǎn)生，幫助臨床醫(yī)生早期預(yù)警低骨量人群的脆性骨折風(fēng)險(xiǎn)，并有具體的方案指導(dǎo)醫(yī)生給予骨量減少人群合理規(guī)范化的干預(yù)和治療，將骨量減少的潛在危害降至最低。

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（收稿2015-09-18 修回2015-11-06）

浙江省科技廳重點(diǎn)專(zhuān)項(xiàng)（No.2013c03049-2）

1浙江中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院（杭州 310053）；2浙江醫(yī)院針灸科（杭州 310013）

金肖青，Tel：13357102177；E-mail：zjyyjxq@163.com