胡紅娜 宋莎莎 方海明 章禮久

食管間葉源性腫瘤臨床病理特點(diǎn)及內(nèi)鏡下切除方法評(píng)價(jià)

胡紅娜 宋莎莎 方海明 章禮久

目的 探討食管間葉源性腫瘤的臨床病理、內(nèi)鏡特點(diǎn)及內(nèi)鏡下切除的方法術(shù)式，并進(jìn)一步評(píng)價(jià)、比較內(nèi)鏡下不同術(shù)式治療的效果和安全性。方法 回顧性分析2014年10月至2015年3月內(nèi)鏡下治療的46例食管間葉瘤患者的臨床資料。結(jié)果 病變多位于食管中下段，多起源于黏膜肌層，以平滑肌瘤最多見。臨床主要表現(xiàn)為吞咽梗阻及胸骨后不適。36例行內(nèi)鏡多環(huán)黏膜套切術(shù)（EMBM），腫瘤起源于黏膜肌層且瘤體直徑＜2.0cm，均一次性完整切除，僅1例發(fā)生少量滲血；3例行內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD），腫瘤起源于黏膜肌層，直徑＞2.0cm，均一次性完整剝離，無出血、穿孔并發(fā)癥的發(fā)生；3例行內(nèi)鏡黏膜下挖除術(shù)（ESE），腫瘤起源于固有肌層，可達(dá)到一次性完整挖除，但1例腫瘤剝離后發(fā)生0.2 cm穿孔，無出血并發(fā)癥；4例行內(nèi)鏡黏膜下隧道腫瘤切除術(shù)（STER），腫瘤起源于固有肌層，均一次性完整剝離，無并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后1～3個(gè)月復(fù)查均痊愈，未發(fā)現(xiàn)腫瘤殘留、復(fù)發(fā)及術(shù)后狹窄發(fā)生。結(jié)論 對(duì)起源于黏膜肌層的食管間葉瘤內(nèi)鏡下治療安全、有效，瘤體較小（直徑＜2.0cm）采用EMBM治療效果可達(dá)到ESD同等療效，且EMBM更加快捷簡(jiǎn)便；瘤體較大者（直徑＞2.0 cm）采用ESD治療。對(duì)起源于固有肌層的食管間葉瘤可達(dá)到一次性完全切除，出現(xiàn)穿孔并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)相應(yīng)增加，但穿孔一般較小，應(yīng)用止血夾常能夾閉穿孔。

食管間葉源性腫瘤 臨床病理特點(diǎn) 內(nèi)鏡下表現(xiàn) 內(nèi)鏡下切除

食管間葉源性腫瘤（GIMTs）是消化系統(tǒng)常見疾病之一。隨著內(nèi)鏡檢查的普遍開展及超聲內(nèi)鏡技術(shù)的成熟，GIMTs的檢出率和診斷水平顯著提高［1］。近年來內(nèi)鏡微創(chuàng)治療發(fā)展迅速，GIMTs內(nèi)鏡下治療方式呈現(xiàn)多元化。本文回顧分析2014年10月至2015年3月行內(nèi)鏡下治療的食管間葉源性腫瘤46例患者的完整臨床資料、病理結(jié)果，探討GIMTs的臨床病理特點(diǎn)，超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下不同深度的GIMTs內(nèi)鏡下治療的手術(shù)方法、并發(fā)癥，評(píng)價(jià)、比較其療效及安全性。

1　臨床資料

1.1一般資料 本組患者46例，男24例，女22例；年齡24～70歲，平均年齡50.7歲。主要臨床癥狀：吞咽梗阻16例，胸骨后不適13例，噯氣1例，燒心2例，上腹痛8例，咽部異物感1例。胃鏡檢查提示病變位于食道上段10例、食道中段21例、食道下段15例。術(shù)前均行超聲胃鏡檢查，顯示來源黏膜肌層39例，固有肌層7例?；颊呔弦韵聵?biāo)準(zhǔn)：（1）常規(guī)內(nèi)鏡檢查符合食管黏膜下隆起改變。（2）超聲內(nèi)鏡檢查提示病變?yōu)榱夹郧伊鲶w＜3.0cm。（3）術(shù)后病理證實(shí)為食管間葉源性腫瘤。

1.2主要器械 電子胃鏡，Olympus 2T240型超聲內(nèi)鏡，COOK DT-6-5F 多環(huán)黏膜切除器，COOK VINF-23注射針，Olympus KD-620LR Hook刀，Olympus KD-610L IT刀，ERBE VIO200S型高頻電切裝置和APC-2氬離子凝固器；Olympus FD-410LR止血鉗、Boston止血夾、COOK圈套器、美國(guó)康美0230AM網(wǎng)籃、住友MD-47940內(nèi)鏡用透明帽、水泵、CO2氣泵及康派特醫(yī)用膠。

1.3治療方法 術(shù)前行超聲胃鏡及胸部CT檢查，初步判斷瘤體性質(zhì)、深度、大小及瘤體有無腔外生長(zhǎng)，評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及內(nèi)鏡下治療具體術(shù)式。對(duì)于黏膜肌層來源的食管GIMTs采用內(nèi)鏡多環(huán)黏膜套切術(shù)（EMBM）或內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD），固有肌層起源的食管GIMTs采用內(nèi)鏡黏膜下隧道腫瘤切除術(shù)（STER）或內(nèi)鏡黏膜下挖除術(shù)（ESE）。（1）MBM操作步驟：患者丙泊酚靜脈麻醉、心電監(jiān)護(hù)?；颊呷∽髠?cè)臥位，內(nèi)鏡前端置透明帽，直視下進(jìn)鏡至食管病變處，予以多環(huán)黏膜套扎器吸引套扎病灶，圈套器于橡皮圈下方電凝切除病變，最后創(chuàng)面局部噴灑康派特醫(yī)用止血膠預(yù)防出血。（2） ESD操作步驟：患者丙泊酚靜脈麻醉、心電監(jiān)護(hù)并予以氣管插管?；颊呷∽髠?cè)臥位，內(nèi)鏡前端置透明帽，直視下進(jìn)鏡至食管病變處，HOOK刀電凝標(biāo)記邊緣，黏膜下注射靛胭脂+腎上腺素混合液后抬舉征陽性，予以HOOK刀邊緣預(yù)切黏膜，HOOK刀、IT刀在黏膜下層完整切割剝離病灶，創(chuàng)面電凝處理，術(shù)中有出血及時(shí)電凝止血。（3） STER操作步驟：患者丙泊酚靜脈麻醉、心電監(jiān)護(hù)并予以氣管插管?；颊呷∽髠?cè)臥位，內(nèi)鏡前端置透明帽，直視下進(jìn)鏡至食管病變處，以病變上方3～5cm處為切口，黏膜下注射靛胭脂+甘油果糖混合液，HOOK刀縱行切開黏膜1.5～2.0cm，借頭端透明帽沿切口進(jìn)入黏膜下，用HOOK刀建立黏膜下隧道，分離瘤體至跨過瘤體1～2cm，將瘤體自固有肌層剝離，必要時(shí)圈套器切除瘤體，內(nèi)鏡退出黏膜下隧道，若有出血即時(shí)APC/電熱活檢鉗止血，最后應(yīng)用3～5個(gè)金屬夾完整封閉創(chuàng)面。（4） ESE操作步驟：采用上述ESD方法以HOOK刀邊緣預(yù)切開黏膜后，再切開黏膜下層，顯露固有肌層病灶后，HOOK刀、IT刀在病灶邊緣予以剝離，近結(jié)束時(shí)可予以圈套器圈套病灶完整切除，創(chuàng)面電凝處理，手術(shù)過程中有出血即時(shí)電凝止血。

1.4病理檢查 內(nèi)鏡下切除標(biāo)本均經(jīng)4%甲醛固定后送病理檢查，確定病變性質(zhì)、病灶邊緣及基底有無病變殘留。如平滑肌瘤、間質(zhì)瘤等組織來源難以鑒別時(shí)加做SMA、Desmin、CD34、CD117、Vim、CD68等免疫組化染色確定腫瘤性質(zhì)。

2　結(jié)果

2.1臨床特征 本組患者以男性多發(fā)、多見于中壯年，臨床表現(xiàn)以吞咽梗阻及胸骨后不適為主，部分患者無顯著臨床癥狀僅體檢發(fā)現(xiàn)。

2.2內(nèi)鏡下表現(xiàn) 病變主要位于食管中下段，且多起源于黏膜肌層。超聲內(nèi)鏡下大多表現(xiàn)為低回聲團(tuán)塊，平滑肌瘤多為均質(zhì)低回聲，間質(zhì)瘤表現(xiàn)為不均質(zhì)低回聲，而脂肪瘤超聲下為高回聲表現(xiàn)。35例腫瘤直徑為4～10mm，其中平滑肌瘤28例，血管球瘤3例，間質(zhì)瘤3例，脂肪瘤1例；8例瘤體直徑10～20mm，其中平滑肌瘤5例，間質(zhì)瘤2例，血管球瘤1例；3例瘤體縱行生長(zhǎng)，長(zhǎng)徑20～30mm，其中平滑肌瘤2例，間質(zhì)瘤1例。瘤體直徑＜20mm（93.4%），主要分布在＜10mm（76.1%）。

2.3病理特點(diǎn) 本組平滑肌瘤35例，間質(zhì)瘤6例，血管球瘤4例，脂肪瘤1例，其中34例加做免疫組化進(jìn)一步明確病理類型。結(jié)合免疫表型結(jié)果后統(tǒng)計(jì)：平滑肌瘤28例、間質(zhì)瘤5例、脂肪瘤1例。28例平滑肌瘤SMA、Desmin彌漫性表達(dá)至強(qiáng)陽性，兩者表達(dá)100%，而CD117均陰性，CD34少數(shù)或部分表達(dá)（39.2%）；5例間質(zhì)瘤CD117均陽性，CD34僅1例陰性，CD117表達(dá)100%，CD34表達(dá)80%，另SMA、Desmin均為弱陽性表達(dá)，病理檢查提示為間質(zhì)瘤（極低危險(xiǎn)度）伴平滑肌瘤方向分化。1例脂肪瘤Vim、CD68均陽性表達(dá)。

2.4內(nèi)鏡下治療情況 EMBM治療36例，腫瘤起源于黏膜肌層，34例瘤體直徑＜2.0 cm。另外2例腫瘤在食管腔內(nèi)縱行生長(zhǎng)，長(zhǎng)徑達(dá)3.0 cm，采用EMBM法分2次切除瘤體，均完整切除瘤體，手術(shù)時(shí)間10～30 min，平均14.5 min，其中1例少許滲血后在內(nèi)鏡下治療止血后出血停止。ESD治療3例，腫瘤均起源于黏膜肌層，一次性切除，手術(shù)時(shí)間20～60 min，平均35.8 min。無術(shù)后穿孔、出血并發(fā)癥發(fā)生。ESE治療3例，腫瘤均起源于固有肌層，瘤體一次性完整剝離，手術(shù)時(shí)間30～110min，平均55.6min。其中1例ESE發(fā)生0.2cm穿孔，金屬夾夾閉，術(shù)后放置胃管禁食減壓，1周后復(fù)查胃鏡穿孔基本愈合，3個(gè)月復(fù)查胃鏡可見一條狀白色瘢痕。STER治療4例，均來源于固有肌層并一次性完整剝離，手術(shù)時(shí)間40～108 min，平均63.7 min，無明顯術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。

2.5隨訪 術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月隨訪復(fù)查胃鏡見手術(shù)創(chuàng)面愈合良好、瘢痕形成，均未見腫瘤殘留或復(fù)發(fā)，無一例發(fā)生術(shù)后狹窄。

3　討論

內(nèi)鏡下觀察食管GIMTs，食管上段21.7%，食管中段45.7%，食管下段32.6%，病變主要位于食管中下段，與文獻(xiàn)報(bào)道相一致［2］。瘤體直徑一般＜2.0cm。鏡下主要表現(xiàn)為黏膜下隆起且黏膜表面光滑，因病變位于黏膜下而活檢鉗取材表淺，內(nèi)鏡下活檢一般較難達(dá)到病理學(xué)診斷目的，平滑肌瘤位置較表淺，活檢鉗觸其滑動(dòng)感強(qiáng)，而間質(zhì)瘤多位于黏膜肌層，活檢鉗推之位置較為固定，脂肪瘤鏡下見黏膜呈淺黃色。

結(jié)合術(shù)后病理提示食管平滑肌瘤最多見（76.1%），其次是間質(zhì)瘤（13.1%，均為極低危險(xiǎn)性），其余血管球瘤、脂肪瘤較為少見，神經(jīng)源性腫瘤罕見，且平滑肌瘤多來源于黏膜肌層。結(jié)合免疫分型結(jié)果分析，平滑肌瘤SMA、Desmin均為彌漫性表達(dá)，CD117均陰性，CD34僅少數(shù)弱陽性（39.2%），間質(zhì)瘤CD117均陽性，絕大部分CD34強(qiáng)陽性表達(dá)，而SMA、Desmin均有弱陽性表達(dá)，對(duì)于此類SMA、Desmin也有陽性表達(dá)的間質(zhì)瘤可歸為向平滑肌方向分化型腫瘤［3］。本資料中6例間質(zhì)瘤均有SMA弱陽性表達(dá)，提示間質(zhì)瘤平滑肌化生率高，CD117在間質(zhì)瘤中100%表達(dá)，平滑肌瘤中則全陰性，提示CD117對(duì)間質(zhì)瘤診斷特異性高，有助于鑒別間質(zhì)瘤與平滑肌瘤。這與張旭等［4］報(bào)道一致。

超聲內(nèi)鏡檢查術(shù)前必須完善，協(xié)助診斷同時(shí)了解病變深度、層次及瘤體大小，評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、決定內(nèi)鏡下治療手術(shù)方法術(shù)式的選擇。本資料來源于黏膜肌層39例，其中平滑肌瘤31例，間質(zhì)瘤3例，血管球瘤4例，脂肪瘤1例。起源于固有肌層僅7例，主要為平滑肌瘤4例，間質(zhì)瘤3例，初步判斷食管GIMTs絕大部分屬于平滑肌瘤，多位于黏膜肌層。EMBM是近年來發(fā)展的新技術(shù)，利用新型多環(huán)黏膜切除系統(tǒng)在內(nèi)鏡直視下將靶病灶負(fù)壓吸入套扎器中，釋放橡皮套圈形成“人工息肉”，然后圈套器切除包括靶病灶的“息肉”，最后吸入套扎器中取出。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道EMBM內(nèi)鏡下切除病灶更快、更簡(jiǎn)單，且術(shù)中、術(shù)后出血、穿孔和感染等并發(fā)癥明顯減少，可以獲得病理標(biāo)本，且相對(duì)容易掌握［5］。采用EMBM可一次性完整切除瘤體、并發(fā)癥少，本組患者一例術(shù)后出血，一般內(nèi)鏡下止血有效（可采用APC、熱活檢鉗、金屬夾等多種方法），遠(yuǎn)期并發(fā)癥主要為瘢痕狹窄，文獻(xiàn)報(bào)道只要保持切除范圍小于半個(gè)食管周長(zhǎng)，術(shù)后狹窄罕見［6］，本組患者術(shù)后隨訪均未見術(shù)后狹窄，因此可以認(rèn)為EMBM治療食管GIMTs安全、有效。此外EMBM 法對(duì)設(shè)備條件及技術(shù)要求相對(duì)簡(jiǎn)單，因其無需黏膜下注射、操作快捷簡(jiǎn)便、手術(shù)時(shí)間短［7］，與ESD比較具有更大優(yōu)勢(shì)，值得臨床進(jìn)一步推廣。以往文獻(xiàn)主要報(bào)道EMBM適用于瘤體較?。ㄖ睆剑?.0cm），而對(duì)于瘤體較大者能否采用EMBM鮮有報(bào)道。本資料中，2例瘤體較大（直徑＞2.0cm），也采用EMBM法分2次切除瘤體，瘤體完整切除，且無出血、穿孔并發(fā)癥，提示對(duì)于瘤體較大也可嘗試EMBM術(shù)式。傳統(tǒng)內(nèi)鏡治療的適應(yīng)證主要對(duì)內(nèi)鏡超聲檢查提示黏膜肌層的良性腫瘤進(jìn)行切除。近年來有大量報(bào)道內(nèi)鏡下治療固有肌層良性腫瘤的文獻(xiàn)，周平紅等［8］2008年提出應(yīng)用ESE切除黏膜下腫瘤（主要為固有肌層腫瘤），對(duì)于腫瘤直徑＜3.0cmESE成功率高，2010年Xu MD［9］首次成功開展STER切除來源于固有肌層腫瘤，隨著ESE、STER等內(nèi)鏡治療新技術(shù)的開展和臨床不斷推廣應(yīng)用，使其在內(nèi)鏡下能夠較為安全有效的切除來源于固有肌層瘤體，并逐步替代外科手術(shù)治療。本資料對(duì)部分來源于固有肌層的食管GIMTs采用ESE或STER進(jìn)行瘤體切除治療，結(jié)果表明兩種方法可完整切除瘤體，但并發(fā)癥發(fā)生率增加，本組病例1例ESE發(fā)生0.2cm穿孔，金屬夾夾閉，術(shù)后禁食、放置胃管，小穿孔可較快愈合，出院1個(gè)月后復(fù)查胃鏡見白色瘢痕形成。

綜上所述，本組病例絕大部分食管GIMTs病例屬平滑肌瘤（76.1%），且腫瘤直徑?。?3.4%直徑＜20mm）、位置表淺（多來源于黏膜肌層），可采用EMBM術(shù)式完整切除瘤體，效果等同于ESD，同時(shí)具有省時(shí)省力、快捷簡(jiǎn)便、損傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)，較ESD有更大優(yōu)越性。而對(duì)于瘤體較大的黏膜肌層來源的食管GIMTs可采用ESD，同時(shí)可嘗試EMBM法分次切除。對(duì)于固有肌層來源的食管GIMTs內(nèi)鏡下治療也可以有效完整切除，包括ESE、STER等內(nèi)鏡治療新技術(shù)方法，使內(nèi)鏡下治療固有肌層食管GIMTs取得較好的療效，但常伴有穿孔的風(fēng)險(xiǎn)，適用于固有肌層外尚有一層外膜的食管GIMTs。

1 SeheyR， LeiehtmannG， Pomeranzl， et al. ERCP for benign disease in the elderly： a good prognosis. Harefuah. 2006， 145（11）： 795～797.

2 寧建文， 季峰， 王麗君， 等. 265例胃腸道間葉源性腫瘤的臨床病理特征及超聲內(nèi)鏡診斷價(jià)值. 中華消化雜志， 2006， 26（6）： 381～385.

3 劉翠平， 秦和平， 郭瑜， 等. 免疫組化及超聲內(nèi)鏡在食管、胃間葉源性腫瘤中的診斷價(jià)值. 廣東醫(yī)學(xué)， 2009， 30（11）： 1679～1681.

4 張旭， 戎鐵華， 吳秋良， 等. 食管間質(zhì)瘤與平滑肌腫瘤的臨床鑒別及治療. 癌癥， 2006， 25（7）： 901～905.

5 Jin XF， Sun QY， Chai TH， et al. Clinical value of multiband mucosectomy for the treatment of squamous intraepithelial neoplasia of the esophagus. J Gastroenterol Hepatol， 2013， 28（4）： 650～655.

6 Lewis JJ， Rubenstein JH， Singal AG， et al. Factors associated with esophageal stricture formation after endoscopic mucosal resection for neoplastic Barrett's esophagus. Gastrointest Endosc， 2011， 74（4）： 753～760.

7 Alvarez HL， Pouw RE， Van Vfg， et al. Safety and efficacy of multiband mucosectomy in 1060 resections in Barrett's esophagns. Endoscopy，2011， 43： 177～183.

8 周平紅， 姚禮慶， 徐美東， 等. 消化道黏膜下腫瘤的內(nèi)鏡黏膜下挖除術(shù)治療. 中國(guó)醫(yī)療器械信息， 2008， 4（10）： 6～9.

9 Xu MD， Cai MY， Zhou PH， et al. Submucosal tunneling endoscopic resection： a new technique for treating upper GI submucosal tumors originating from the muscularis propria layer（with videos）. Gastrointest Endosc， 2012， 75： 195～199.

Objective To investigate the clinical，pathologic and endoscopic features of gastrointestinal mesenchymal tumors，and to further evaluate the safety and efficacy of different Methods in treating GIMTs with endoscope. Methods The clinical data of 46 GIMTs patients treated in October 2014 to March 2015 in our hospital were retrospectively analyzed on their clinical，pathologic features and outcomes. Results Lesions mainly located in the middle and lower segment of esophagus，which mainly derived from mucous layers and performed for leiomyomas. GIMTs mainly manifested clinically with swallowing obstruction and the feeling of discomfort behind the sternum . Thirty-six of 46 cases were conducted with EMBM treatment，whose tumors were derived from mucous layers and the diameter of tumors were less than 2.0 cm. All of the tumors were removed completely and only one case underwent a small amount of bleeding. Three cases had ESD treatment had the tumor derived from mucous layers and the diameter of tumors were more than 2.0 cm. All of the three tumors were one-stage removed and no bleeding and perforation complications. Three cases with ESE treatment whose tumors derived from lamina proprias. All of the tumors were one-stage removed，with one case perforation （0.2 cm） but no bleeding complication. Four cases were conducted of STER treatment whose tumors were derived from lamina proprias. All of the tumors were removed with no complications. All of the 46 patients were comfirmed of being cured through follow up after 1 to 3 months of operations. No residual tumor，recurrence and narrow. Conclusion Endoscopic treatment is safety and effective for patients with GIMTs. Patients with smaller tumor （the diameter is less than 2.0 cm） conduct EMBM could achieve the same effect of ESD，and the EMBM is more convenient and quick. Patients with lager tumor （the diameter is more than 2.0 cm） could adopt ESD treatment. GIMTs derived from lamina propria could be one-stage removed and the risk of perforation is increased accordingly，but the perforation is commonly small and could be cured by hemostatic clip.

Gastrointestinal mesenchymal tumors Clinical and pathologic features Endoscopic performance Endoscopic resection

安徽省公益性研究聯(lián)動(dòng)計(jì)劃項(xiàng)目（1501ld04046）

230601 安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 消化內(nèi)科