戴新蓉 孫煒★

術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)在老年胃癌治療中的應(yīng)用及護(hù)理

戴新蓉 孫煒★

老年胃癌患者由于機(jī)體重要臟器功能減退、腫瘤消耗及疾病狀態(tài)對飲食影響，術(shù)前、術(shù)后常合并不同程度的營養(yǎng)不良，術(shù)后合理的營養(yǎng)支持尤為重要。作者對老年胃癌患者術(shù)后予早期腸內(nèi)營養(yǎng)，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 選取2012 年7月至2014 年12月本院收治老年胃癌患者50例，男36 例，女14例；年齡61～87歲，平均（67.6±4.1） 歲。其中胃竇部癌22例、胃體部癌15例、胃食管結(jié)合部癌13例。均行手術(shù)治療，根治性胃大部切除22例、全胃切除28例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＞60歲，術(shù)前診斷胃癌無轉(zhuǎn)移。（2）術(shù)中、術(shù)前未行放療、化療。（3）無肝、腎功能不全及無其它嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病。（4）術(shù)中無輸血。（5）手術(shù)時間＜4h。隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組各25例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

1.2方法 （1）觀察組：①腸內(nèi)營養(yǎng)方法：采用紐迪希亞制藥（無錫）有限公司生產(chǎn)的鼻腸管，術(shù)中將營養(yǎng)管末端置于Treiz 韌帶或胃空腸吻合口以下約20 cm 處。F10flocar，頭端用布帶繞頭打結(jié)固定。選擇紐迪希亞制藥有限公司生產(chǎn)的短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液（500ml/瓶）。術(shù)后6h開始，先經(jīng)營養(yǎng)管給予50ml溫鹽水，每6h適當(dāng)增量并重復(fù)。術(shù)后24 h開始經(jīng)鼻腸管滴注加溫的腸內(nèi)營養(yǎng)液的稀釋液500ml/d（百普力250ml+生理鹽水250ml）；滴速約15～25滴/min。術(shù)后第3～6d腸內(nèi)營養(yǎng)液增至1000～1500ml/d。如患者耐受良好，胃腸功能恢復(fù)順利，術(shù)后第5天嘗試經(jīng)鼻腸管進(jìn)流質(zhì)飲食，術(shù)后10 d 若患者耐受性良好，可嘗試停止經(jīng)鼻腸管腸內(nèi)營養(yǎng)，改為經(jīng)口進(jìn)食。②腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理：置管前進(jìn)行針對性的心理護(hù)理，向患者及家屬講述腸內(nèi)營養(yǎng)的目的、意義和方法，讓其有心理準(zhǔn)備并配合治療。置管后妥善固定營養(yǎng)管，檢查1 次/4～6h，防止移位脫出，用50ml溫開水沖洗管腔1次/4h。營養(yǎng)液應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，開啟的液體于冰箱內(nèi)保存不宜＞24h。采用24h勻速輸注的方法，計算并控制好營養(yǎng)泵滴注速度，保持營養(yǎng)液均衡輸入。溫度控制在37～40℃。采用以營養(yǎng)泵滴注法，患者不需要特殊體位，營養(yǎng)液能隨腸蠕動順利到達(dá)小腸遠(yuǎn)端。如出現(xiàn)惡心、飽脹、腹痛、腹瀉等耐受不良現(xiàn)象，可減緩輸注速度，或?qū)I養(yǎng)液適當(dāng)加溫以及稀釋營養(yǎng)液；或讓患者保持半臥位，床頭抬高30°，并在滴注結(jié)束后仍維持該體位≥30min，或適當(dāng)下床活動。對有腹瀉者還可加入富含乳酸桿菌、雙歧桿菌的酸奶。腹部保暖，并同時做好口腔和肛周皮膚的護(hù)理。（2）對照組：術(shù)后1～6d每天靜脈輸注脂肪乳劑、復(fù)方氨基酸及葡萄糖，熱量為125kJ/（kg·d），氮量0.2 g/（kg·d）及多種維生素、微量元素等。按常規(guī)護(hù)理方法。

1.3觀察指標(biāo) 觀察兩組患者術(shù)前和術(shù)后體質(zhì)量、電解質(zhì)、肝腎功能、感染發(fā)生率及術(shù)后肛門排氣排便時間、住院時間等。按Christensen's評分［1］標(biāo)準(zhǔn)評價疲勞指數(shù)：1～2分：健康，即劇烈活動才引起疲勞，睡眠時間正常。3～5分：輕度疲勞感，即體力活動時易有疲勞感，睡眠時間無明顯增多。6～8分：困乏感，睡眠時間明顯增多，全身肌肉乏力較明顯。9～10分：疲勞，不能進(jìn)行任何日?；顒?。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，多組重復(fù)測量資料行GLM分析，兩兩比較采用LSD法，計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組術(shù)前和術(shù)后各指標(biāo)比較 見表1、2。

表1　兩組患者術(shù)前和術(shù)后1周體重比較［kg，（±s）］

表1　兩組患者術(shù)前和術(shù)后1周體重比較［kg，（±s）］

注：與對照組比較，*P＜0.05

組別　n　術(shù)前　術(shù)后1周觀察組　25　62.7±9.71　61.20±8.70*對照組　25　61.9±10.80　58.70±9.10

表2　兩組患者各檢測指標(biāo)比較（±s）

表2　兩組患者各檢測指標(biāo)比較（±s）

注：與術(shù)前1d比較*P＜0.05；與對照組比較#P＜0.05

組別　時間　血紅蛋白（g/L）　總蛋白（g/L）　白蛋白（g/L） 紅細(xì)胞（×1012/L）觀察組（n=25） 術(shù)前1d　100.83±10.26　62.26±6.23　32.13±3.74　4.3±1.1術(shù)后1周 113.04±17.19*#67.03±6.34*#36.23±4.29*#　4.5±1.3*#對照組（n=25） 術(shù)前1d　98.96±9.45　62.66±6.53　32.07±4.35　4.1±1.2術(shù)后1周　102.04±10.82　61.72±5.85　29.54±3.87　3.4±1.5

2.2兩組患者術(shù)后腸道功能恢復(fù)及住院時間比較 見表3。

表3　兩組患者肛門排氣、排便時間和術(shù)后住院天數(shù)比較（±s）

表3　兩組患者肛門排氣、排便時間和術(shù)后住院天數(shù)比較（±s）

注：與對照組比較*P＜0.05

組別　排氣時間（h）　排便時間（h）　術(shù)后住院時間 （d）觀察組（n=25）　51.4±15.1*　66.9±7.9*　10.13±1.76*對照組（n=25）　66.9±19.7　83.7±12.1　11.42±1.91

2.3兩組患者疲勞指數(shù)比較 見表4。

表4　兩組患者術(shù)后疲勞評分比較［分，（±s）］

表4　兩組患者術(shù)后疲勞評分比較［分，（±s）］

注：與對照組比較*P＜0.05

組別　術(shù)后第1天　術(shù)后第2天　術(shù)后1周觀察組（n=25）　8.01±0.27　6.65±0.58　3.97±0.46*對照組（n=25）　7.24±0.45　6.94±0.66　6.56±0.76

2.4不良反應(yīng) 兩組患者術(shù)后電解質(zhì)、血糖、肝、腎功能等指標(biāo)均在正常范圍，均未出現(xiàn)肺部感染、胃癱及吻合口瘺等并發(fā)癥。

3　討論

胃癌是我國較為常見、發(fā)病率、病死率較高的惡性腫瘤。到目前為止，手術(shù)是胃癌的首選治療手段。由于病變部位及疾病本身的原因，老年胃癌患者均會存在一定的營養(yǎng)問題，老年胃癌患者術(shù)后早期營養(yǎng)支持顯得尤為重要。多數(shù)老年胃癌患者因術(shù)后早期的營養(yǎng)支持不夠，導(dǎo)致生活質(zhì)量降低，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率增高［2］。

胃癌術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)屬于快速康復(fù)外科的一個理念，在歐美國家已極力推廣［3］。研究發(fā)現(xiàn)，消化道術(shù)后胃腸麻痹以胃和結(jié)腸為主，小腸功能一般在術(shù)后2h開始恢復(fù)，4～6h完全恢復(fù)［4］，且早期腸內(nèi)營養(yǎng)能刺激消化液和激素的分泌，使代謝更符合生理過程，有利于老年患者恢復(fù)［5］。因此，術(shù)后患者的生命指征、內(nèi)環(huán)境趨于平衡時即可開始腸內(nèi)營養(yǎng)［6］。長期的全胃腸外營養(yǎng)因腸道缺乏食物的刺激，可損傷腸黏膜屏障，導(dǎo)致細(xì)菌易位、肝內(nèi)膽汁淤積，引起腸源性感染。而腸內(nèi)營養(yǎng)有利于保持腸黏膜結(jié)構(gòu)與功能的完整，維持腸黏膜屏障功能，調(diào)節(jié)腸道正常菌群，防止腸道細(xì)菌易位，并可避免長期腸外營養(yǎng)潛在的代謝不良反應(yīng)及靜脈置管所致的并發(fā)癥［7］，因此，術(shù)后恢復(fù)較快。本資料表明，觀察組體質(zhì)量下降較對照組少，術(shù)后1周血清TF水平高于對照組，術(shù)后血紅蛋白、總蛋白、白蛋白及紅細(xì)胞營養(yǎng)狀況較術(shù)前1d明顯改善，并明顯優(yōu)于對照組。肛門排氣時間、排便時間及住院時間均較對照組短，術(shù)后第7天疲勞指數(shù)明顯低于對照組。

由于老年患者存在術(shù)后早期營養(yǎng)的耐受性差，易發(fā)生腸道并發(fā)癥等，影響腸內(nèi)營養(yǎng)［8］。因此要做置管前護(hù)理、置管后護(hù)理和腸道及口鼻腔并發(fā)癥的預(yù)防護(hù)理。置管前護(hù)理主要是患者的心理護(hù)理和健康教育，提高患者依從性以配合治療。置管后護(hù)理主要是防止管腔的移位、脫落和堵塞，使腸內(nèi)營養(yǎng)順利進(jìn)行。腸道并發(fā)癥以腹瀉為最常見，主要原因是營養(yǎng)液的配制和輸注方法不當(dāng)所引起，因此開啟的營養(yǎng)液即時使用，減少污染機(jī)會，并控制好輸注速度、溫度、采取特殊體位等。對有腹瀉癥狀患者在營養(yǎng)液中加入富含乳酸桿菌、雙歧桿菌的酸奶，1～2d腹瀉均能緩解，表明生態(tài)營養(yǎng)有助于恢復(fù)腸道菌群穩(wěn)定，降低感染并發(fā)癥的發(fā)生［9］。指導(dǎo)患者做好口鼻腔衛(wèi)生，防止口鼻腔黏膜并發(fā)癥，確保腸內(nèi)營養(yǎng)順利進(jìn)行。

總之，臨床傳統(tǒng)使用的腸外營養(yǎng)支持，不但費用較高，且長期應(yīng)用會導(dǎo)致胃腸黏膜萎縮，腸道微生物紊亂和功能異常以及免疫系統(tǒng)損害等并發(fā)癥，明顯增加患者的感染幾率和住院費用。而腸內(nèi)營養(yǎng)符合“加速康復(fù)外科”的理念［10］，有助于改善機(jī)體的營養(yǎng)狀態(tài)，增強機(jī)體的免疫功能，促進(jìn)胃腸功能的恢復(fù)，降低二重感染的發(fā)生率，在適當(dāng)有效的護(hù)理配合下，有助于胃癌術(shù)后的康復(fù)。

1 Christensen T，Bendix T，Kehlet H.Fatigue and cardiorespiratory.function following abdominal surgery.Br J Surg，1982，69（7）：417，419.

2 劉傳亮.微創(chuàng)時代的胃腸外科營養(yǎng)支持探討.中外醫(yī)學(xué)研究，2013，11（10）：146～147.

3 章新星，劉偉中.國內(nèi)老年人胃癌術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)系統(tǒng)評價.南昌大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2014，54（1）：55～57.

4 張傳孝，李俊玲.老年人胃癌術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)的臨床分析.腫瘤基礎(chǔ)與臨床，2011，24（4）：332～333.

5 王峰，鄔瑞，董培德，等. 老年人胃癌術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持78例臨床分析.中國老年醫(yī)學(xué)雜志，2011，31：3183.

6 張傳孝，李俊玲.老年人胃癌術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)的臨床分析.腫瘤基礎(chǔ)與臨床，2011，24（4）：332～333.

7 劉衛(wèi)東，姜寶飛，王海嘯.鼻腸營養(yǎng)管在老年胃癌術(shù)后并發(fā)癥中的應(yīng)用.山西醫(yī)藥雜志，2013，42（12）：1403～1404.

8 史松濤，宋偉，甘新君.早期PN聯(lián)合EN支持治療在老年胃癌術(shù)后中的應(yīng)用.浙江臨床醫(yī)學(xué)，2015，17（2）：258～259.

9 陳育民，王紹明，黃俊偉.胃癌術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)三種置管方式效果觀察.實用醫(yī)院臨床雜志，2012，9（1）：110～112.

10 王旭林，王紅梅，牟永華，等.早期腸內(nèi)營養(yǎng)對胃癌病人術(shù)后血清SOD、MDA和T細(xì)胞免疫功能的影響.腸外和腸內(nèi)營養(yǎng)，2012，19（2）：74～77.

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