章玉蘭

FOCUS-PDCA 程序在急診醫(yī)護人員職業(yè)安全防護中的應用

章玉蘭

急診科是醫(yī)院危重患者及有創(chuàng)診療操作的最多場所之一，使急診科醫(yī)護人員成為職業(yè)暴露的高危群體。FOCUS－PDCA 程序是美國醫(yī)院組織（HCA）于20 世紀90 年代創(chuàng)造的一項持續(xù)質量管理改進模式［1］。此程序為PDCA 循環(huán)的進一步延伸，旨在更仔細了解和分析程序中的各個環(huán)節(jié)，以改進質量。本院急診科于2014年3月起將該程序應用于醫(yī)護人員職業(yè)安全防護，取得良好效果，現(xiàn)報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 2014 年3月至2015 年2月將FOCUS-PDCA 程序應用于急救中心相對固定69例醫(yī)護人員職業(yè)安全防護管理中，其中院前急救7人，搶救室38人，急診病房和EICU24人；其中護理人員44人，醫(yī)師25人。程序應用前后分別對本中心醫(yī)護人員職業(yè)安全防護相關內容和影響因素進行問卷調查。

1.2方法 按照FOCUS-PDCA 程序九個步驟開展工作。（1） 尋找（find）：本院是一所集臨床治療和教學于一體三級乙等綜合性醫(yī)院，醫(yī)院急救中心承載著轄區(qū)內所有危重患者院前急救、院內搶救和公共突發(fā)事件保障等任務，常在患者未明確診斷前就進行處置和搶救，這種特殊環(huán)境使急診醫(yī)務人員常被暴露于潛伏期或未明確診斷的傳染性疾病危害因素中，職業(yè)暴露成為急診醫(yī)務人員最大的職業(yè)傷害。2012年至2013年在醫(yī)院省、市各專項檢查多次發(fā)現(xiàn)安全防護用具不符合標準，護理人員防護措施不到位，相關理論知識掌握不夠，有部分醫(yī)護人員存在防護過度等問題。因此，2014上半年確定為“提高急診醫(yī)護人員職業(yè)防護安全性”為主題持續(xù)質量改進項目。（2）組織（organize）：成立持續(xù)質量控制（CQI）小組，設組長1名，由科主任擔任，輔導員1名，由科護士長擔任，科主任和科護士長負責整個CQI 計劃，全面負責整個質量改進活動的計劃、實施、進度把控、統(tǒng)籌協(xié)調工作；組員8名，由院感監(jiān)控護士、醫(yī)師和各層級醫(yī)師和護士擔任，負責改進活動的具體實施與資料的收集整理分析工作。（3） 澄清（clarify）：根據(jù)調查目的，CQI 小組參照美國疾病控制中心（CDC）職業(yè)暴露調查問卷，結合常紅娟［2］等設計的問卷調查表，以及通過臨床觀察、咨詢專家的基礎上自行設計兩項問卷。安全防護知識問卷包含常見傳染病相關知識、標準預防的內容、應用對象、防護用品種類、血源性職業(yè)暴露危害、職業(yè)安全防護相關制度、流程及其他隔離措施等。安全防護依從性問卷內容包括洗手或手消毒、正確使用手套、合理使用防護用品、銳器處理、環(huán)境處置共5個維度，30 個條目。每個條目采用0～4級評分法，0分：完全做不到。1分：偶爾做到。2分：約50%做到。3分：大部分做到。4分：完全做到。得分范圍0～120 分，得分越高表示行為依從性越好，職業(yè)防護措施到位。問卷編好后請醫(yī)院院感科和防保科工作人員對問卷的內容、結構等進行審核和評價。要求醫(yī)護人員當場填寫并收回調查表，回收率100%。并從防保科收集2013年3月至2014年2月急診科醫(yī)護人員職業(yè)暴露后上報人員相關數(shù)據(jù)。（4） 理解（understand）：根據(jù)收集數(shù)據(jù)，采用頭腦風暴法分析產生缺陷的可能原因，整理制作成原因分析魚骨圖。確定影響職業(yè)防護不到位要因：①醫(yī)護人員對傳染病相關知識掌握不夠，安全防護措施執(zhí)行不到位，少數(shù)還存在防護過度行為。②對職業(yè)暴露危害認識不足，尤其是低年資人員和院前急救人員。③安全防護用品配備不健全。④操作不規(guī)范。⑤手衛(wèi)生依從性差。⑥缺少有效監(jiān)督機制，無獎懲制度。（5）選擇（select）改進的方法：評估各影響因素，選擇可控制的改進措施，制訂臨床具體可依從的標準預防指南，補充管理流程、規(guī)章制度、規(guī)范要求及考核標準。制訂獎懲制度，認真落實標準預防措施，將低年資護士、院前急救人員、搶救室醫(yī)師列入重點關注對象。（6）計劃（plan）：結合前期調研發(fā)現(xiàn)問題，針對薄弱環(huán)節(jié)，制訂工作和培訓計劃、整改措施及檢查標準，為制訂實施方案提供依據(jù)。通過CQI 小組全體組員的合作，確定預期目標：提高醫(yī)護人員職業(yè)安全防護知識知曉率，提高標準預防和手衛(wèi)生依從性，提高防護用品使用正確率，減少職業(yè)暴露發(fā)生率，達到專項檢查質量控制標準。（7）實施（do）：①強化急診醫(yī)護人員感染控制意識：職業(yè)暴露重在防護，而防護的關鍵在于安全意識培養(yǎng)，加強醫(yī)護人員的防護培訓，學習醫(yī)院感染傳染病防治法、醫(yī)療廢物管理條例、針刺傷等應急防護措施、心理健康保健知識等，使醫(yī)護人員提高防護意識［3］。把職業(yè)暴露防護教育培訓放在重要位置，作為每年新員工上崗培訓和在職教育的重要內容。②規(guī)范護理操作行為：加強護士人員標準預防知識的培訓和宣教，規(guī)范各項操作標準，糾正醫(yī)務人員在工作中不良的操作習慣和行為。③改善醫(yī)療操作環(huán)境：使用真空采血針、安全型注射產品，使用無針密封輸液針頭為患者進行輸液治療；加強醫(yī)療廢物分類管理，合理使用防漏、耐刺、防打開的環(huán)保型銳器盒，到患者床旁注射時攜帶銳器盒，以便及時回收針頭，減少污染針頭裸露的時間［4］。醫(yī)務人員在進行侵襲性診療、護理操作過程中，要保證充足的光線，并特別注意防止被針頭、縫合針和刀片等銳器刺傷或劃傷。職業(yè)暴露與工作忙亂等有關［5］，對工作量大、危重患者多時間段，科室應加強人員配備，適當調整工作強度，減輕醫(yī)護人員的職業(yè)緊張和心理壓力，以避免超負荷工作導致職業(yè)暴露。④建立健全各項規(guī)章制度、崗位職責、質量控制標準、風險預案及應急系統(tǒng)：針對急診科醫(yī)療特點，制定常見急癥搶救流程、工作環(huán)節(jié)流程、應急預案流程、以及科室護理質量控制標準、工作規(guī)程、管理準則和質量標準，使護理人員行為有規(guī)范、工作有標準、評價有依據(jù)。（8）檢查（check）：CQI 小組對計劃實施的過程每個月進行檢查和討論，對前一階段的實施情況進行查缺補漏，分析結果并比較安全防護知識知曉率、手衛(wèi)生依從性，防護用品使用正確率，職業(yè)暴露發(fā)生率等影響因素統(tǒng)計數(shù)據(jù)變化。及時反饋和調整工作方案，有利于安全防護行為的可持續(xù)改進。（9）處理（act）：總結有效的成果予以標準化，貫徹實施并適當推廣；尋找存在的不足，將未解決或新出現(xiàn)的問題進一步持續(xù)改進［6］。改進活動結束后，將制定的各規(guī)章制度和標準化操作流程納人下一年培訓計劃，尤其對新入科醫(yī)護人員職業(yè)安全崗前培訓，將FOCUS-PDCA模式推廣到各級醫(yī)療和護理質量管理組織的持續(xù)改進活動中。

1.3統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0 軟件。計數(shù)資料用χ2檢驗，計量資料用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

2.1實施FOCUS-PDCA程序前后急診醫(yī)護人員防護知識掌握程度比較 見表1。

表1　CQI實施前后醫(yī)護人員安全防護知識掌握程度比較（人）

2.2醫(yī)護人員安全防護依從性分類得分 見表2。

表 2 醫(yī)護人員安全防護依從性比較［分，（±s）］

表 2 醫(yī)護人員安全防護依從性比較［分，（±s）］

項目　實施前　實施后　t值　P值正確洗手與手消毒　2.41±0.98　3.54±0.86　11.51?。?0.01正確應用手套和口罩　2.34±1.49　3.36±0.94　5.69　＜ 0.01合理使用防護用品　2.29±1.58　3.27±0.79　5.69?。?0.01銳器處理　3.02±0.93　3.64±1.02　5.69　＜ 0.01環(huán)境處置　3.12±1.21　3.89±0.99　5.69?。?0.01

2.3醫(yī)護人員安全防護依從性分類得分 見表3。

表 3 CQI實施前后醫(yī)護人員職業(yè)暴露比較［n（%）］

3　結論

FOCUS-PDCA 程序是Shewhat 的持續(xù)質量改進理論和Deming 的PDCA 循環(huán)的有機結合［7］。是一個周而復始的全面質量管理循環(huán)過程，可以有效提高醫(yī)護人員職業(yè)安全防護知識知曉率、手衛(wèi)生依從性、防護用品使用正確率、銳器及環(huán)境處置合格率；促使管理部門配備充足的防護設施，保證有效落實各項規(guī)范流程；加強職業(yè)安全防護管理工作，從根本上提高醫(yī)護人員的依從性，從而有效降低職業(yè)暴露的發(fā)生率，保障醫(yī)護人員的身心健康。

1 Redick EL. Applying FOCUS-PDCA to solve clinicalproblems. Dimens Crit Care Nurs， 1999， 18（6）： 30～34.

2 常紅娟 ，梁艷. 護理人員標準預防行為依從性及影響因素分析. 護士進修雜志， 2009， 4（24）： 244～247.

3 同俏靜，葉志弘，朱雅芳.醫(yī)護人員血源性職業(yè)暴露的風險管理.中華醫(yī)院感染學雜志，2007，23（4）：252～254.

4 劉風云.臨床護士銳器傷的不安全因素及防范措施.醫(yī)療裝備，2009，22（8）：59.

5 李素英，韓秀芬，張秀珍.醫(yī)院工作人員利器損傷調查分析.中華醫(yī)院感染學雜志，2008，18（7）：1007～1008.

6 劉庭芳，劉勇.中國醫(yī)院品管圈操作手冊.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：3～7.

7 封衛(wèi)征，田源，朱金京. FOCUS-PDCA 程序在控制CRBSI過程中的實際運用. 重慶醫(yī)學，2013， 42（15）： 86～87.

321000 浙江省金華市人民醫(yī)院 急診科