郭少卿諸 波范炳華

范炳華診治骶髂關(guān)節(jié)源性下腰痛臨床經(jīng)驗

郭少卿1諸 波1范炳華2

下腰痛；蛙式扳法；正骨；范炳華

下腰痛（low back pain，LBP）是指后背腰骶部的疼痛或不適感，可伴有或不伴有臀部及下肢肌肉僵硬、關(guān)節(jié)活動障礙或放射痛等。引起下腰痛的因素有多種，肌性疼痛是下腰痛原因之一[1]。20世紀(jì)后發(fā)現(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)病變是引起下腰痛的重要因素[2]，由其引起的腰腿痛或下腰痛占15%～25%[3]。

范炳華系浙江中醫(yī)藥大學(xué)教授，主任中醫(yī)師，國家級名中醫(yī)，第五批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，從事針灸推拿臨床、教學(xué)、科研工作40年，擅長用中醫(yī)推拿治療脊柱及骨關(guān)節(jié)相關(guān)性疾病。范教授創(chuàng)新性地提出“癥因相關(guān)”辨證思維，強調(diào)“有癥必有因”，診斷主張求本溯源，治療遵循“治因為先”，調(diào)整錯位關(guān)節(jié)及不良姿勢習(xí)慣，恢復(fù)脊柱及脊柱關(guān)節(jié)合理的生物力學(xué)狀態(tài)，從而達到“骨正筋自柔”目的，對下腰痛的診治取得明顯的療效。

1 骶髂關(guān)節(jié)源性下腰痛的診斷

范教授通過對中醫(yī)理論的實踐與研究，結(jié)合現(xiàn)代功能解剖學(xué)和生物力學(xué)知識提出脊柱相關(guān)疾病“癥因相關(guān)”理論，對下腰痛診斷分為以下三個層面。

1.1 對骶髂關(guān)節(jié)源性下腰痛“因”的分析 范教授提出骶髂關(guān)節(jié)錯縫是造成臨床下腰痛的主要原因，并且也是容易誤診為腰椎間盤突出癥的主要原因之一。骶髂關(guān)節(jié)錯位是指骶骨與髂骨的耳狀關(guān)節(jié)在外力和其他致病因素的作用下，造成其周圍韌帶肌肉損傷和超出生理活動范圍使耳狀關(guān)節(jié)面產(chǎn)生微小移動（最小只有1.0～2.0mm）而不能自行復(fù)位，導(dǎo)致該關(guān)節(jié)內(nèi)外力學(xué)環(huán)境失衡和相關(guān)軟組織損傷，并出現(xiàn)臨床癥狀者，即骶髂關(guān)節(jié)面的對應(yīng)關(guān)系發(fā)生輕微改變而導(dǎo)致局部疼痛與功能障礙者[4]。

1.1.1 局部軟組織損傷 由于骶髂關(guān)節(jié)病變，骨盆生物力學(xué)發(fā)生改變，其內(nèi)部及周圍原有的力學(xué)平衡打破，附著于骶髂關(guān)節(jié)的骨骼肌及韌帶為維持骨盆原有平衡狀態(tài)和人體重心穩(wěn)定，勢必進行力學(xué)代償。骨骼肌為維持力學(xué)平衡以保護受損部位而長期持續(xù)收縮，造成肌纖維痙攣和慢性靜力性損傷，最終導(dǎo)致骨骼肌過度疲勞而失活，喪失或部分喪失了骨骼肌對骨關(guān)節(jié)的調(diào)節(jié)和保護功能，這是疼痛及功能障礙的主要原因。另外，畸形的骶髂關(guān)節(jié)力學(xué)結(jié)構(gòu)造成的關(guān)節(jié)周圍骨骼肌及韌帶痙攣是促成“筋結(jié)、筋緊”表現(xiàn)的原因。

1.1.2 關(guān)節(jié)周圍無菌性炎癥、水腫刺激和壓迫神經(jīng)、血管 正常情況下，骶髂關(guān)節(jié)承受三方面的力，即軀干的重力，兩下肢向內(nèi)向上的支撐力以及恥骨聯(lián)合的內(nèi)聚力。這些力的靜態(tài)和動態(tài)的協(xié)調(diào)是維持正常骶髂關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的主要力學(xué)因素，當(dāng)有暴力作用或盆腔及周圍組織結(jié)構(gòu)病變時，導(dǎo)致這些力的平衡失調(diào)，容易發(fā)生骶髂關(guān)節(jié)錯位，使得附著于骶髂關(guān)節(jié)及附近相關(guān)結(jié)構(gòu)的骨骼肌及韌帶出現(xiàn)長期過載或疲勞，導(dǎo)致局部的下腰部肌肉代償性肥大，引起筋膜間隔內(nèi)壓增高，間隔內(nèi)能量代謝障礙，最終導(dǎo)致下腰部肌肉的慢性損傷，炎癥因子釋放，機械性刺激和化學(xué)刺激共同作用于脊神經(jīng)后支的傷害感受器導(dǎo)致下腰痛[5]。

1.1.3 骶髂關(guān)節(jié)滑膜嵌頓 骶髂關(guān)節(jié)周圍有強大的肌肉和韌帶，未成年者在損傷錯位瞬間有自動復(fù)位的可能，即骶髂關(guān)節(jié)錯位后可借助韌帶的拉力，使關(guān)節(jié)面自動還原復(fù)位。在自動復(fù)位的過程中，骶髂關(guān)節(jié)周圍撕裂的韌帶等軟組織可能同時卡入關(guān)節(jié)中，患者疼痛較劇，而X線片無明顯改變。但成年后骶髂關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)面間有許多隆起和凹陷，關(guān)節(jié)錯位后靠韌帶拉力自動復(fù)位可能性不大，這是導(dǎo)致患者長期腰腿痛的重要原因[6]。

1.2 對骶髂關(guān)節(jié)源性下腰痛“癥”的觀察 該疾患主要表現(xiàn)有腰骶部、腰臀部及髖部疼痛及功能障礙。具體表現(xiàn)為：（1）一般有腰扭傷、臀部墜傷或重體力勞動史，有符合使骶髂關(guān)節(jié)錯位機制的外傷史。（2）患側(cè)下肢不能負(fù)重、端坐，嚴(yán)重者出現(xiàn)向股骨大轉(zhuǎn)子外側(cè)及大腿前方放射痛，咳嗽、噴嚏、彎腰、翻身、仰臥均可引起疼痛加劇。如活動受限，骨盆旋轉(zhuǎn)困難，常采取手掌撐住病側(cè)臀上部，軀干偏向病側(cè)并略微前傾之姿勢。平臥困難，常采取髖膝略屈之健側(cè)臥位。少部分患者出現(xiàn)小腿外側(cè)麻痛，下腰部一側(cè)疼痛放射至臀部、腹股溝區(qū)及會陰部。（3）患側(cè)骶髂部有明顯壓痛，髂后上棘和骶髂關(guān)節(jié)部或有腫脹，恥骨聯(lián)合處壓痛，有時可觸及痛性筋結(jié)。叩擊疼痛可向臀部及下肢放射。下肢縱向叩擊痛，兩側(cè)髂后上棘不等高。（4）下肢不等長（相對長度）。（5）屈髖屈膝試驗、“4”字試驗、直腿抬高試驗、單腿跳躍試驗、床邊試驗、對抗性髖外展試驗、骨盆分離擠壓試驗均可陽性，但屈頸和挺腹試驗為陰性。

1.3 對骶髂關(guān)節(jié)源性下腰痛“證”的求驗 該病診斷常采用骨盆X線檢查以明確。多數(shù)X線片無明顯異常，部分可見骶髂關(guān)節(jié)間隙變寬，兩側(cè)髂翼高低不對稱，恥骨聯(lián)合略有上下移動，恥骨聯(lián)合偏離脊柱中線，少數(shù)有恥骨聯(lián)合分離。仔細(xì)分析骨盆及脊柱病理改變部位與癥狀的相關(guān)性，明確診斷，為有效治療奠定基礎(chǔ)。

2 治療方法

以范教授根據(jù)骶髂關(guān)節(jié)解剖特點所創(chuàng)針對性極強的“蛙式四步扳法”手法治療為主，包括軟組織放松手法和骶髂關(guān)節(jié)整復(fù)手法。放松務(wù)必做到“均勻、柔和、持久、有力、深透”；整復(fù)必須“穩(wěn)、準(zhǔn)、巧、快”。力求《醫(yī)宗金鑒》所說“法之所施，使病者不知其所苦”和“一旦臨證，機觸于外，巧生于內(nèi)，手隨心轉(zhuǎn)，法從手出”的境界，獲得最佳療效?！巴苁剿牟桨夥ā保海?）自體牽引勢：患者取俯臥位，在患側(cè)髂前部墊一枕頭，患側(cè)下肢懸掛于治療床外，自然下垂，不能用足著地支撐。此法利用患側(cè)肢體的自身重量作自體牽引，牽引時間10～15min。（2）屈膝屈髖勢：繼上勢，在自體牽引的姿勢上，術(shù)者以一手托起患側(cè)膝部，做極度的屈膝屈髖運動，另一手按壓患側(cè)骶髂關(guān)節(jié)處，按壓與屈膝屈髖同步進行，重復(fù)3次。轉(zhuǎn)第3步操作。（3）屈膝屈髖外展勢：繼上勢，在上述極度屈髖屈膝姿勢基礎(chǔ)上，術(shù)者托膝關(guān)節(jié)的手用力做“蛙式”外展扳動，按壓骶髂關(guān)節(jié)的手同時向下用力按壓，按壓與外展同步進行，重復(fù)3次。轉(zhuǎn)第4步操作。（4）外展后伸扳勢：繼上勢，在上述極度外展姿勢的基礎(chǔ)上，轉(zhuǎn)為后伸扳法。術(shù)者一手托起患肢膝部用力抬腿由外展姿態(tài)勢轉(zhuǎn)為后伸扳法，另一手同時向下用力按壓骶髂關(guān)節(jié)，按壓與后伸同步進行，重復(fù)3次。

以上2、3、4步操作重復(fù)3遍。每次總治療時間20min，1天1次，5次為1個療程。注意事項：此證一般情況下經(jīng)推拿治療后癥狀可立即緩解，但骶髂關(guān)節(jié)損傷恢復(fù)需要過程，故短期內(nèi)不宜做腰及下肢大幅度活動。治療期間宜臥床休息，并注意腰骶部保暖。

3 典型案例

3.1 例1 患者潘某某，女，26歲，設(shè)計師。主訴：左側(cè)臀部疼痛伴行走不利6個月余。患者產(chǎn)后8個月，6個月前因長久站立抱嬰兒后開始出現(xiàn)左側(cè)臀部酸痛，伴左側(cè)腰骶部及大腿外側(cè)牽掣痛，行走時酸痛明顯，左手扶腰后略有緩解，不耐久坐久立。曾于某醫(yī)院就診考慮為梨狀肌損傷，經(jīng)理療2周后癥狀未見明顯減輕。范教授根據(jù)其描述，觸診左側(cè)臀大肌、臀中肌呈痙攣狀態(tài)且有壓痛，左下肢較右下肢短約2cm，左“4”字試驗陽性，X線檢查提示左側(cè)骶髂關(guān)節(jié)間隙變寬、恥骨聯(lián)合分離。按照“癥因相關(guān)”原則審癥求因，發(fā)現(xiàn)左側(cè)骶髂關(guān)節(jié)處存在壓痛，且酸痛感沿大腿外側(cè)及前內(nèi)側(cè)放射。擬診為產(chǎn)后腰痛（產(chǎn)后骶髂關(guān)節(jié)錯縫），使用蛙式四步扳法進行治療，當(dāng)操作完成第4步時，聽到骶髂關(guān)節(jié)“咯咯”的響聲后，患者左側(cè)腰骶及臀部疼痛明顯減輕，左大腿外側(cè)束縛感消失，且觸診臀大肌、臀中肌痙攣明顯緩解，達到“骨正筋自柔”的目的。治療3次痊愈，隨訪2年未復(fù)發(fā)。

3.2 例2 患者劉某，女，30歲，教師。主訴：反復(fù)腰痛伴右側(cè)臀部疼痛1年。患者于1年前因久坐批改作業(yè)后開始出現(xiàn)腰痛伴右側(cè)臀部疼痛，無明顯下肢放射痛，右側(cè)臥位時癥狀加重，經(jīng)休息后未緩解，先后到省、市級多家醫(yī)院就診，腰椎MR提示L4/5、L5/ S1椎間盤膨出，考慮為“腰椎間盤突出癥”，經(jīng)針灸、推拿等治療后均未見明顯好轉(zhuǎn)，病情反復(fù)發(fā)作。范教授詢問病程過程，體格檢查發(fā)現(xiàn)右側(cè)骨盆較左側(cè)高，經(jīng)觸診發(fā)現(xiàn)患者骶髂部有明顯壓痛，髂后上棘和骶髂關(guān)節(jié)部可觸及痛性筋結(jié)，右下肢單腿承重時癥狀明顯。X線片可見恥骨聯(lián)合偏離脊柱中線。采用蛙式四步扳法進行治療，當(dāng)完成外展后伸扳勢時觸及右骶髂關(guān)節(jié)松動，患者腰痛及臀部酸痛感立即解除大半，查體可見兩側(cè)骨盆高度基本一致。經(jīng)3次治療痊愈，隨訪3年未復(fù)發(fā)。

4 體會

縱觀范炳華教授診治骶髂關(guān)節(jié)源性下腰痛的過程：一是通過對疾病的細(xì)致觀察和分析，根據(jù)“癥因相關(guān)”的指導(dǎo)思想探究疾病產(chǎn)生的根源，有的放矢。二是“有錯必糾”，蛙式四步扳法可以利用下肢帶動髖關(guān)節(jié)運動，并使作用力通過髖關(guān)節(jié)向骶髂關(guān)節(jié)傳動，從而充分松動骶髂關(guān)節(jié)的上下內(nèi)外及前后等多個關(guān)節(jié)面，充分完成骶髂關(guān)節(jié)的6個自由度的耦合運動，為關(guān)節(jié)面的重新咬合創(chuàng)造條件，使失衡的解剖學(xué)穩(wěn)定系統(tǒng)得到整合重建，構(gòu)成生物力學(xué)穩(wěn)定的靜力性穩(wěn)定組織和動力性穩(wěn)定組織恢復(fù)協(xié)調(diào)平衡，鞏固臨床療效。另一方面，在髖關(guān)節(jié)大幅度充分內(nèi)收、外展及背伸過程中，保護骶髂關(guān)節(jié)及髖關(guān)節(jié)的骨骼肌和韌帶等軟組織也同時得到充分的牽張，牽張療法是能有效打破骨骼肌肌節(jié)短縮、阻止肌頭痙攣和疼痛的主要手段[7]。糾正關(guān)節(jié)錯位形態(tài)、解除滑膜嵌頓，通過調(diào)整骶髂關(guān)節(jié)姿態(tài)，消除了導(dǎo)致產(chǎn)生“癥”的“因”。關(guān)節(jié)正，則周圍軟組織張力釋放而痙攣解除，充分體現(xiàn)了范炳華教授“骨正筋自柔”的治療思想。

總而言之，范教授“有癥必有因，無因不成癥，癥因相關(guān)；因之不去，癥之難消；治因為先”的學(xué)術(shù)思想是對當(dāng)前臨床普遍存在的輕辨因、重對癥診療思維的創(chuàng)新，對指導(dǎo)臨證思辨具有重要的實用價值。

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（收稿：2015-10-20 修回：2016-03-20）

1浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院推拿科（杭州 310004）；2浙江中醫(yī)藥大學(xué)（杭州 310053）

諸波，Tel：13867481699