賀利峰 孫毅

經(jīng)皮穿刺置管引流治療細(xì)菌性肝膿腫療效分析

賀利峰 孫毅

目的 比較經(jīng)皮穿刺置管引流與手術(shù)治療細(xì)菌性肝膿腫療效。方法 回顧性分析2006年1月至2015年6月細(xì)菌性肝膿腫145例，按治療方式分為2組：經(jīng)皮穿刺置管引流組71例，手術(shù)組74例。比較兩組治療成功率、并發(fā)癥發(fā)生率及病死率的差異。結(jié)果 經(jīng)皮穿刺置管引流組成功率88.7%（63/71）；手術(shù)組成功率93.2%（69/74）；經(jīng)皮穿刺置管引流組病死率1.4%（1/71），手術(shù)組病死率4.1%（3/74），兩組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.34，P=0.64）；兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較：經(jīng)皮穿刺置管引流組2.8%（2/71）低于手術(shù)組13.5%（10/74）（P=0.02）。結(jié)論 經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)治療細(xì)菌性肝膿腫與手術(shù)治療效果相同，且并發(fā)癥低，可作為細(xì)菌性肝膿腫首選外科治療方式。

細(xì)菌性肝膿腫 經(jīng)皮穿刺置管引流 療效

肝膿腫是普外科常見疾病之一，其中以細(xì)菌性肝膿腫最常見。隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，廣譜抗生素的使用及醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)已逐步取代傳統(tǒng)開腹手術(shù)，成為細(xì)菌性肝膿腫治療的首選方式。作者應(yīng)用經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)治療細(xì)菌性肝膿腫71例，療效滿意，報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般材料 2006年1月至2015年6月本院收治細(xì)菌性肝膿腫145例，男98例，女47例，男、女比例2.1：1；年齡29～79歲，平均年齡（53.5 + 15.5）歲。其中既往有糖尿病史62例。臨床表現(xiàn)：腹痛48例，發(fā)熱32例，其中19例伴寒戰(zhàn)，惡心、嘔吐38例。具有典型“腹痛、發(fā)熱、寒戰(zhàn)”三聯(lián)征40例。145例患者均行B超或腹部CT、肝功能、血常規(guī)、凝血等檢查，以膿液培養(yǎng)結(jié)果確診。根據(jù)治療方法不同分為經(jīng)皮穿刺置管引流組71例和手術(shù)治療組74例。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2方法 145例患者均給予全身營(yíng)養(yǎng)支持、維持水電解質(zhì)酸堿平衡、補(bǔ)液等對(duì)癥支持治療，并給予廣譜抗生素，包括頭孢菌素類、氟喹諾酮類、氨基糖甙類等，選擇其中一種抗生素聯(lián)合奧硝唑進(jìn)行抗炎治療。根據(jù)具體情況適當(dāng)補(bǔ)充白蛋白、血漿、谷胱甘肽等治療。（1）經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)：根據(jù)膿腫位置患者取適當(dāng)體位，選擇B超或CT定位，以2%利多卡因局部麻醉后，切開穿刺點(diǎn)皮膚0.3～0.5cm，穿刺針（COOK公司8-10Fr引流套裝）經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺入膿腫內(nèi)，注射器抽吸見膿液引出，牽拉穿刺管尾端固定線，使穿刺管頭彎曲成袢。絲線將引流管與皮膚固定，引流液送細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏試驗(yàn)，外接引流袋。密切觀察引流液量及性狀，并適當(dāng)以生理鹽水沖洗引流管以防管腔堵塞。根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果應(yīng)用敏感抗生素。復(fù)查腹部B 超1次/2～3d，觀察膿腔變化，待無明顯引流液引出且膿腔基本消失可拔除穿刺引流管。（2）手術(shù)治療：①開腹肝膿腫引流術(shù)：采用右肋緣下斜切口或正中切口，全面探查腹腔，若肝膿腫突出于肝表面，則直接切開膿腫壁，吸凈膿液，手指輕柔分離膿腫內(nèi)分隔，于膿腔內(nèi)放置適當(dāng)大小“蘑菇頭”引流管，膈下同時(shí)放置腹腔引流管；若膿腫部位不確定，則采用先行穿刺確認(rèn)，再行膿腫清除引流術(shù)。一并處理合并肝膽系統(tǒng)其它疾病。②腹腔鏡肝膿腫引流術(shù)：麻醉成功后建立人工氣腹，臍緣下1.0cm切口置入腹腔鏡鏡頭探查，根據(jù)膿腫具體位置選擇主、副操作孔，分離膿腫周圍粘連組織后，使用電凝鉤分離膿腫壁，吸引器吸凈膿液，必要時(shí)可使用生理鹽水沖洗膿腔，于膿腫內(nèi)及膈下各放置引流管。兩種術(shù)式均于術(shù)后2～3d復(fù)查腹部B超，并適時(shí)拔除引流管。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)、連續(xù)校正χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

經(jīng)皮穿刺置管組71例，成功率88.7%（63/71）。手術(shù)組74例，成功率93.2%（69/74），兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.34＞0.05）；經(jīng)皮穿刺置管組1例死亡，手術(shù)組3例死亡，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；其中經(jīng)皮穿刺置管組1例死于敗血癥，手術(shù)組2例為老年人（＞85歲），術(shù)后1周出現(xiàn)肺部感染，病情急劇惡化死亡；另1例患者既往有糖尿病、高血壓，術(shù)后3d深靜脈血栓形成并脫落至肺栓塞死亡。兩組并發(fā)癥比較，經(jīng)皮穿刺置管組并發(fā)癥發(fā)生率2.8%（2/71），手術(shù)組并發(fā)癥發(fā)生率13.5%（10/74），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3　討論

細(xì)菌性肝膿腫是普外科常見的感染性疾病之一，近些年來有上升趨勢(shì)［1、2］，其起病急、病情重，若不及時(shí)行有效治療，病死率高，文獻(xiàn)報(bào)道約6%～14%［3］。其致病菌已由肺炎克雷伯菌替代大腸埃希菌，成為亞洲細(xì)菌性肝膿腫主要菌種［4］。其治療主要包括抗生素的應(yīng)用及外科引流。上世紀(jì)60、70年代，細(xì)菌性肝膿腫引流主要由開腹手術(shù)完成，其創(chuàng)傷大、費(fèi)用高，同時(shí)并發(fā)癥及病死率均較高。隨著外科技術(shù)的進(jìn)步，腹腔鏡微創(chuàng)進(jìn)行細(xì)菌性肝膿腫引流已逐漸在各級(jí)醫(yī)院開展，并取得較好的療效。其后，隨著影像學(xué)的不斷發(fā)展，細(xì)菌性肝膿腫穿刺引流術(shù)逐漸應(yīng)用。關(guān)于如何選擇外科引流方式，有報(bào)道認(rèn)為［5］，應(yīng)根據(jù)患者情況選擇不同引流方式，但大多數(shù)細(xì)菌性肝膿腫患者均可行影像定位穿刺引流術(shù)。另有報(bào)道認(rèn)為［6］，經(jīng)皮穿刺置管引流較外科手術(shù)治療細(xì)菌性肝膿腫更具優(yōu)勢(shì)。作者通過實(shí)踐認(rèn)為，經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)適用于：（1） 高齡老年人，或病情危重，無法耐受麻醉及外科手術(shù)或風(fēng)險(xiǎn)較大。（2）膿腫位置較深，手術(shù)無法探及。（3）診斷不明確，與肝惡性腫瘤無法鑒別，可先行穿刺引流、活檢術(shù)，明確病變性質(zhì)，再?zèng)Q定進(jìn)一步治療方式。而外科治療細(xì)菌性肝膿腫主要適用于：（1）合并肝膽系統(tǒng)其它疾病，需要一并手術(shù)治療。（2）膿腫位置特殊、影像學(xué)定位穿刺風(fēng)險(xiǎn)較大，如尾狀葉膿腫。（3）膿腫破潰，出現(xiàn)腹膜炎表現(xiàn)者需急診手術(shù)治療。（4）影像定位穿刺失敗，或穿刺效果不佳。

本資料顯示，經(jīng)皮穿刺置管組與手術(shù)治療組比較，治療成功率、病死率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率較手術(shù)治療低（2.8% VS 13.5%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。且其具有操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、患者痛苦小、費(fèi)用低、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，尤其是對(duì)于重癥患者，可在床旁進(jìn)行操作，簡(jiǎn)單易行，有效減少危重患者搬運(yùn)途中風(fēng)險(xiǎn)。

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