劉裕浩 李華曉 黃漢文 董世節(jié) 王士強(qiáng)

不同方法治療重型顱腦損傷去骨瓣術(shù)后皮瓣下積液臨床療效

劉裕浩 李華曉 黃漢文 董世節(jié) 王士強(qiáng)

目的 探討不同方法治療重型顱腦損傷去骨瓣后皮瓣下積液的臨床療效。方法 行去骨瓣減壓術(shù)的重型顱腦損傷患者中，出現(xiàn)術(shù)后皮瓣下積液41例，采用保守加壓包扎、穿刺抽液、局部留置針穿刺引流、腰大池置管引流或手術(shù)治療，觀察所有患者治療后皮瓣下積液吸收情況。結(jié)果 6例保守治療后治愈；行一次穿刺抽液12例、二次穿刺抽液7例；行留置針引流5例；行腰大池持續(xù)置管引流6例；行囊壁剝除術(shù)5例，均治愈。結(jié)論 對(duì)于重型顱腦損傷行去骨瓣減壓術(shù)后出現(xiàn)皮瓣下積液的治療，積液量少時(shí)，可采用加壓包扎保守治療，當(dāng)積液量較多或臨床癥狀明顯時(shí)，及時(shí)采用局部穿刺抽液、置管引流或手術(shù)治療，大多可獲得滿意療效。

皮瓣下積液 重型顱腦損傷 去骨瓣減壓術(shù)

重型顱腦損傷后，由于嚴(yán)重腦水腫、惡性顱內(nèi)高壓等，必須及時(shí)行去骨瓣減壓術(shù)，以清除血腫及壞死腦組織，緩解顱內(nèi)高壓癥狀［1］，術(shù)畢常對(duì)硬腦膜行減張縫合修補(bǔ)。術(shù)后可出現(xiàn)癲癇、顱內(nèi)感染、皮瓣下積液等并發(fā)癥，其中皮瓣下積液的發(fā)生率約10%［2］。少量皮瓣下積液可自行吸收，積液量較多，可出現(xiàn)顱內(nèi)占位效應(yīng)，導(dǎo)致顱內(nèi)壓力再次升高，甚至引發(fā)癲癇或顱內(nèi)感染，從而影響患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程［3］。本文探討不同方法治療重型顱腦損傷去骨瓣后皮瓣下積液的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 2008年1月至2013年12月本院神經(jīng)外科行去骨瓣減壓術(shù)的重型顱腦損傷患者中，術(shù)后并發(fā)皮瓣下積液41例，男27例，女14例；年齡8～72歲，平均年齡（42.23±13.35）歲。入院后患者均處于腦疝或亞臨床腦疝狀態(tài)，格拉斯哥昏迷評(píng)分法（GCS）［4］3～7分。所有患者均行去骨瓣減壓術(shù)，去雙側(cè)骨瓣10例，去單側(cè)骨瓣31例。出現(xiàn)積液時(shí)間：3～7d 16例、8～14d 11例、14～21d 9例、＞21d 5例。11例出現(xiàn)癲癇發(fā)作，16例意識(shí)昏迷狀態(tài)在稍改善后再次加重，13例伴有不同程度的腦積水。所有患者均在術(shù)后行腰椎穿刺放腦脊液，測(cè)顱內(nèi)壓：＞180mmH2O 23例，75～180mmH2O 18例。診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］：（1）臨床表現(xiàn)：術(shù)后去骨瓣處皮瓣向外膨起，觸診隆起處可捫及波動(dòng)，局部頭皮張力增大，部分患者在腦組織水腫消退后再次出現(xiàn)顱內(nèi)高壓癥狀，切口液體滲出較多，切口愈合不良。（2）影像學(xué)檢查：復(fù)查頭顱CT示皮瓣下出現(xiàn)橢圓低密度影，邊界清晰，密度較均勻，與腦脊液密度相近，CT值為7.1～14Hu，部分患者CT可見(jiàn)腦組織受不同程度壓迫，甚至出現(xiàn)同側(cè)腦室受壓變形及中線移位。

1.2治療方法［6］（1）對(duì)于積液量少、局部皮瓣隆起不明顯、張力較低、CT示積液厚度＜1 cm、腦組織受壓較輕者，處理方法：用彈力繃帶或彈力帽進(jìn)行加壓包扎，同時(shí)減少或停用甘露醇的使用量，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)及改善腦部血液循環(huán)藥物的使用，同時(shí)輔予腰椎穿刺放腦脊液，注意在進(jìn)行腰椎穿刺時(shí)應(yīng)去除彈力繃帶或彈力網(wǎng)帽，以上方法治療10d后復(fù)查顱腦CT。（2）對(duì)于積液量較多者，先行一次性穿刺抽液，后再行加壓包扎，同時(shí)予腰椎穿刺，7d后觀察局部皮瓣情況，判斷是否仍有積液，仍有積液者再次穿刺抽液，及加壓包扎。（3）對(duì)于2次穿刺后仍有積液者，行置管引流術(shù)，用靜脈留置針進(jìn)行穿刺引流，用透明敷貼固定留置針，并接腦室引流器及引流袋進(jìn)行引流，通過(guò)調(diào)節(jié)引流器的高度來(lái)調(diào)整引流速度，同時(shí)加以適當(dāng)加壓包扎，并予腰椎穿刺，引流3～7d，拔管前復(fù)查頭顱CT，拔管后再次加壓包扎，拔管5d后復(fù)查頭顱CT。（4）經(jīng)以上處理，仍反復(fù)積液者，則行腰大池置管引流，配合加壓包扎，3～7d。（5）積液反復(fù)，無(wú)法完全吸收，在進(jìn)行顱骨修補(bǔ)時(shí)再予處理，術(shù)中剝除積液囊腔壁，消除腔隙。

2　結(jié)果

本組41例患者中，少量積液6例在行加壓包扎后，積液吸收，無(wú)復(fù)發(fā)；積液較多35例，一次性穿刺抽液12例、二次穿刺抽液7例；行留置針引流16例，積液吸收5例、引流無(wú)效11例；行腰大池持續(xù)置管引流6例，積液吸收3例，2例仍有積液，另1例由于積液較少，暫不處理；5例行手術(shù)囊壁剝除，均治愈。

3　討論

頭部在經(jīng)受重度損傷后，由于顱內(nèi)出血、腦細(xì)胞水腫等原因，可導(dǎo)致出現(xiàn)惡性顱內(nèi)高壓的癥狀，嚴(yán)重者可出現(xiàn)腦疝，危及患者生命。為緩解顱內(nèi)高壓，及時(shí)挽救患者的生命，必須及時(shí)行去骨瓣減壓術(shù)，以清除血腫及壞死腦組織［7］。早期，為使降顱壓效果達(dá)到最佳，術(shù)中對(duì)于缺損的硬腦膜，選擇直接敞開(kāi)，均不予修補(bǔ)。之后，隨著該手術(shù)的推廣，硬腦膜缺損導(dǎo)致的不良病癥逐漸顯現(xiàn)，為減少由于硬腦膜缺損而導(dǎo)致的并發(fā)癥，在去骨瓣術(shù)后，采用骨膜、顳肌筋膜及生物型硬腦膜進(jìn)行硬腦膜修補(bǔ)［8］。此法明顯減少術(shù)后癲癇、顱內(nèi)感染等并發(fā)癥的發(fā)生，然而，皮瓣下積液仍有出現(xiàn)。對(duì)于少量皮瓣下積液，經(jīng)保守治療后，其可逐漸自行吸收，然而，對(duì)于積液量較多者，其可使顱內(nèi)出現(xiàn)占位效應(yīng)，導(dǎo)致顱內(nèi)壓力在穩(wěn)定后再次升高，加重患者術(shù)后負(fù)擔(dān)，增加顱內(nèi)感染概率，意識(shí)昏迷狀態(tài)可在改善后再次加重，部分患者可有癲癇發(fā)作，從而影響患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程［9］。

本資料結(jié)果顯示：（1）對(duì)于少量積液、清醒、較為穩(wěn)定的患者，可行單純加壓包扎，注意包扎力度，以保證不出現(xiàn)顱內(nèi)高壓即可，根據(jù)顱內(nèi)壓變化情況，每2d調(diào)整包扎力度，10d后復(fù)查顱腦CT，本文6例包扎患者均治愈，無(wú)顱內(nèi)感染發(fā)生，此法安全、可靠。（2）對(duì)于積液量較多者出現(xiàn)顱內(nèi)占位效應(yīng)，且患者出現(xiàn)顱內(nèi)高壓、癲癇等癥狀，則應(yīng)盡快穿刺抽液，去除壓迫，但在穿刺時(shí)應(yīng)注意無(wú)菌原則，在穿刺后應(yīng)予加壓包扎，同時(shí)輔予腰椎穿刺放腦脊液，穿刺后復(fù)發(fā)者，可再次穿刺，但若仍反復(fù)，則不可再次穿刺，以免增加感染風(fēng)險(xiǎn)，本文35例積液較多，12例一次性穿刺抽液后積液吸收，7例二次穿刺抽液后積液吸收。（3）對(duì)于反復(fù)穿刺后仍有積液，應(yīng)行置管引流術(shù)，注意引流速度的把握，以免導(dǎo)致顱內(nèi)壓變化過(guò)快，同時(shí)予加壓包扎，并配合腰穿放液，本文中16例行留置針引流者，5例積液吸收。（4）對(duì)于引流后仍有積液，則予行腰大池穿刺引流，并配合加壓包扎，本文11例引流無(wú)效者，6例行腰大池持續(xù)置管引流，有3例積液吸收，2例仍有積液，另有1例由于積液較少，暫不處理。注意引流過(guò)程中，應(yīng)注意觀察患者病情變化，并及時(shí)行CT檢測(cè)，一般引流時(shí)間＜7d，且應(yīng)予抗生素預(yù)防顱內(nèi)感染發(fā)生。（5）對(duì)于以上操作均無(wú)效，或積液較少，無(wú)需及時(shí)處理，則在后期行顱骨修補(bǔ)時(shí)再予處理，一般處理方式為手術(shù)時(shí)剝除積液囊腔壁，消除死腔，本文中5例行手術(shù)囊壁剝除，結(jié)果均治愈。

對(duì)于重度顱腦損傷行去骨瓣減壓術(shù)后，如何預(yù)防皮瓣下積液形成，作者認(rèn)為有以下幾點(diǎn)［10，11］：（1）術(shù)中應(yīng)注意電凝的使用，不可過(guò)度使用而對(duì)腦組織造成二次損傷，同時(shí)對(duì)于挫傷壞死的腦組織，位于非功能區(qū)者，應(yīng)適度去除。（2）術(shù)中止血應(yīng)盡可能清除瘀血，避免有血塊殘留，術(shù)畢應(yīng)徹底止血，減少術(shù)后血液滲入蛛網(wǎng)膜下腔。（3）對(duì)于蛛網(wǎng)膜下腔出血明顯，術(shù)中應(yīng)打開(kāi)蛛網(wǎng)膜下腔，將血性腦脊液釋放，術(shù)后用大量生理鹽水沖洗，注意手術(shù)切口應(yīng)該寬大，以免造成活瓣形成。（4）若無(wú)特殊，應(yīng)盡量避免損傷腦室，腦室有破口但較小可予明膠海綿進(jìn)行壓迫，若破口較大，為避免活瓣形成，可進(jìn)一步擴(kuò)大破口。（5）術(shù)后盡早行腰椎穿刺釋放血性腦脊液，這樣既能盡快恢復(fù)腦脊液正常生理性狀，又能及時(shí)了解顱內(nèi)壓力變化情況，指導(dǎo)治療。（6）去骨瓣后應(yīng)采用人工硬腦膜對(duì)硬腦膜進(jìn)行減張修補(bǔ)，恢復(fù)硬腦膜完整性，避免因硬腦膜缺損而導(dǎo)致腦組織過(guò)度膨出和移位，亦可防止?jié)B出液大量進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，而影響腦脊液循環(huán)。（7）在腦組織水腫高峰期過(guò)后，可行適當(dāng)?shù)募訅喊?，防止液體在壓力較低的皮瓣區(qū)滲出、聚積。（8）術(shù)后可在持續(xù)置管引流，密切觀察引流液的性狀，并根據(jù)引流液的量及性狀，決定引流管拔除時(shí)間，拔除引流管時(shí)應(yīng)注意無(wú)菌操作，以免增加顱內(nèi)感染發(fā)生率。（9）術(shù)后適當(dāng)使用甘露醇等進(jìn)行脫水降顱壓治療，在顱內(nèi)壓下降后應(yīng)注意及時(shí)減少或停用脫水藥物。（10）術(shù)后應(yīng)予改善腦循環(huán)的藥物，以加快積液的吸收速度和促進(jìn)損傷修復(fù)。

總之，對(duì)于重型顱腦損傷行去骨瓣減壓術(shù)后出現(xiàn)皮瓣下積液的治療，應(yīng)采取綜合治療的方式，治療方式選擇為：當(dāng)積液量少時(shí)，可采用加壓包扎保守治療，當(dāng)積液較量多或臨床癥狀明顯時(shí)，及時(shí)采用局部穿刺抽液、靜脈留置針引流或腰大池引流治療，大多可獲得滿意療效。對(duì)于頑固性積液，行手術(shù)剝除囊壁，療效可靠。同時(shí)，術(shù)中、術(shù)后嚴(yán)格的預(yù)防措施減少積液的發(fā)生。

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