馬躍鳳 蔣學祿★

子宮內膜異位癥早期診斷研究進展

馬躍鳳 蔣學祿★

子宮內膜異位癥（EMT）是具有活性生長能力及功能的子宮內膜組織（腺體和間質）出現在子宮內膜腔被覆內膜及宮體肌層以外的其他部位所致的疾?。?］，簡稱內異癥。EMT是全球育齡期婦女的常見病和多發(fā)病之一，是一種雌激素依賴性的多因素所致的疾病，目前發(fā)病機制尚不明確，其發(fā)病率10%～15%，且近年呈上升趨勢［2］。因此對EMT的早期診斷顯得尤為重要。本文對子宮內膜異位癥的早期診斷作以下綜述。

1　病史、癥狀及體征

子宮內膜異位癥患者，一般根據病史如：家族史、月經史、妊娠史、流產及分娩史，結合典型的臨床癥狀及體征作出初步診斷并不困難。但臨床子宮內膜異位癥患者癥狀及體征并不典型、個體差異較大，約25%～35%的患者無任何臨床癥狀，這就增加了臨床診斷難度。由于無臨床癥狀的患者就診不及時或因其他疾病就診；患者臨床表現個體差異較大及受臨床醫(yī)師經驗影響，當臨床診斷子宮內膜異位癥時，患者病情常已經發(fā)展至中重度（III～IV期）。

2　實驗室檢查

2.1血清CA125 CA125是一種腫瘤標志物，是由高分子糖蛋白組成的膜性抗原。研究顯示，CA125源于體腔上皮細胞，無明顯特異性，除可在子宮內膜組織中檢測到外，還可在腹膜、胸膜、心包膜、輸卵管內膜及子宮頸管內膜組織中檢測到［3，4］。由于體內CA125濃度隨月經周期而波動，因此檢測CA125應在月經周期的同一時期進行，以提高檢測的可靠性。研究發(fā)現，異位的子宮內膜能大量分泌CA125，其分泌量約為正常子宮內膜的2～4倍，最終進入血液循環(huán)后導致血清CA125水平增高［5，6］。血清CA-125濃度是EMT分期的重要依據，EMT分期越高其陽性率越高［7］。但該指標缺乏特異性，在婦科惡性疾病和良性疾病，如卵巢上皮性癌、婦科炎癥、子宮肌瘤、子宮腺肌癥患者中均可升高。羅俊麗等［8］研究顯示子宮內膜異位癥I期、II期患者的平均CA125基本正常，但是III期、IV期患者的CA125水平顯著提高，表明CA125的水平越高，患者的病情越嚴重?？梢姡錍A125對于EMT早期診斷靈敏度不高。

2.2抗子宮內膜抗體（EMAB） EMAB是一種激素依賴性糖蛋白，是在卵巢激素作用下，由巨噬細胞吞噬異位內膜產生一系列的免疫反應而產生，是子宮內膜異位癥的標志性抗體［9］。于曉莉等［10］報道血清EMAB除具有檢查為非創(chuàng)傷性、方法簡單、價格便宜，還具有特異性高，其檢出率可＞85%，為早期診斷EMT的重要方法之一。還有研究顯示，正常婦女血清中的EMAB為陰性或位于基線水平，而EMT患者血清中的EMAB陽性率＞60%，以其陽性為診斷標準，敏感性為60%～90%，特異性為90%～100%。目前，越來越多的證據表明免疫調節(jié)機制在EMT各環(huán)節(jié)均起重要作用，EMT各期病灶均可能誘發(fā)機體的免疫反應而產生EMAB。EMAB水平隨著EMT分期進展而升高，但兩者無明顯相關性，即EMAB陽性率不受EMT分期影響。

2.3芳香化酶P450 子宮內膜異位癥是一種雌激素依賴性疾病，芳香化酶P450是雌激素合成過程中的限速酶。茹潔紅等［11］研究顯示，芳香化酶P450在正常子宮內膜無表達或弱陽性，在EMT患者的在位和異位內膜中表達均為強陽性，敏感度92%，特異度95.5%。Smuc等［12］研究顯示，芳香化酶P450在EMT患者的異位內膜中高表達，而在非EMT患者的子宮內膜中表達極低。Matsuzaki等［13］研究表明，芳香化酶P450在EMT患者增生期與分泌期的表達差異無統(tǒng)計學意義，提示EMT患者P450的表達與月經周期無關。芳香化酶P450具有不受月經周期影響，表達水平的高低與子宮內膜異位癥分期無關的特點，因此在EMT早期診斷方面芳香化酶P450比血清CA125更有意義。

2.4血清CA19-9 CA19-9是直腸癌細胞系相關抗原制備的單克隆抗體，既無腫瘤特異性又無器官特異性，主要用于胰腺、肝膽和胃癌患者的早期診斷、治療檢測和術后隨訪［14］。尚慧玲等［15］研究表明，異位子宮內膜及在位子宮內膜均分泌CA19-9，異位內膜產生CA19-9是子宮內膜異位癥血清值升高的主要原因。另有研究［16］顯示，EMT患者血清CA19-9平均水平明顯高于無EMT患者，并與疾病的嚴重程度有關。臨床研究表明，AFS分期中III、IV期CA19-9陽性率較高，比健康組有顯著差異［17］。另有文獻報道［18］CA19-9診斷EMT的敏感度波動較大（8%～43.6%）。

3　影像學檢查

3.1B型超聲 B型超聲檢查以經陰道、經腹部檢查較常見。經腹部超聲存在受膀胱充盈度、腸道空氣及腸道內容物影響等缺點，因此臨床以經陰道超聲檢查最為常見。經陰道超聲檢查作為內異癥最常用的檢查方法，除可檢測卵巢異位囊腫外，還可檢測盆腔其他部位的子宮內膜異位癥，如宮骶韌帶、陰道直腸隔及直腸乙狀結腸子宮內膜異位癥等［19］。有資料顯示，B超檢測卵巢內異囊腫的敏感性和特異性均＞96%。Bazot等［20］研究表明，經陰道超聲檢查診斷宮骶韌帶內異癥、陰道內異癥、陰道直腸隔內異癥及腸道內異癥的準確性分別為77.2%、79.3%、88%及95.6%。但有資料顯示，超聲檢查通常用于子宮內膜異位癥III～IV期的患者，盆腔內已經形成子宮內膜異位囊腫，故其敏感性不高。綜上分析，B超在診斷EMT中的敏感度方面有分歧，有待進一步研究證實。

3.2MRI MRI檢查用于種植型內異癥的敏感性達60%［21］。有資料顯示，MRI對特定部位的內異灶顯示較好，如卵巢、陰道周圍、直腸陰道間隔、直腸乙狀結腸間，但對腹膜及韌帶間的異位灶顯示欠佳；MRI在診斷較深部位的內異灶及了解病灶累及周圍組織的情況方面具有重要作用，但由于MRI檢查價格昂貴，臨床應用相對受限。綜合考慮，MRI暫不能作為早期EMT的診斷方法。

3.3CT CT檢查是診斷子宮內膜異位癥常用手段之一，但缺乏特征性，不能單純依靠CT診斷EMT，需要結合其他輔助檢查診斷［22］。肺部子宮內膜異位癥時，CT檢查無特異性，多表現為類似肺炎的滲出性病變或肺內結節(jié)灶，有時呈現出胸膜腔積液，一般月經后期復查，病灶可消失或大部消失［23］。近幾年對CT在腹壁子宮內膜異位癥診斷中的應用研究較多，提出CT在確定手術方案、手術部位方面具有優(yōu)勢，值得推廣。但無研究明確提出CT可作為早期EMT的診斷方法。

4　腹腔鏡檢查

在腹腔鏡下可以全面、清晰地觀察婦女盆腔，并對卵巢、子宮、輸卵管形態(tài)及宮旁組織進行全面評價，判斷是否存在內異癥、盆腔粘連、盆腔結核等癥狀［24］?，F腹腔鏡已在婦科廣泛應用且是一致公認的診斷EMT的金標準，但由于其屬于侵入性檢查會給人體帶來創(chuàng)傷，且存在費用相對昂貴，無法發(fā)現微小病灶，可重復性差等缺點。

5　討論

對于早期EMT診斷，血清CA125濃度隨著子宮內膜異位癥分期增加而增加，但在EMT I～II期患者血清中呈陰性或弱陽性，使其對早期EMT診斷敏感性不高，早期診斷意義不大。血清CA19-9高漏診率使其對早期EMT的診斷意義下降。芳香化酶P450在EMT患者中具有較高的敏感度及特異度，且在內異癥各期均有表達，可以考慮作為EMT早期診斷方法，但單純取子宮內膜用于內異癥的診斷臨床應用尚不廣泛，使用性較低。血清EMAB同樣具有濃度不受子宮內膜異位癥分期影響的特點，雖敏感度、特異度不及芳香化酶P450，但具有取樣簡單、可重復性高、相對影像學診斷不受內異癥部位限制的優(yōu)勢；此外，Wild等［25］報道EMAB對于子宮內膜異位癥的診斷優(yōu)于血清CA125，尤其是I、II 期EMT患者的EMAB即可呈陽性表現，而血清CA125此期則在正常范圍內，因此在EMT診斷中，血清EMAB相對具有優(yōu)勢，可以考慮作為早期EMT的診斷方法，但尚需臨床進一步研究證實。影像學診斷EMT具有特定的優(yōu)勢，尤其對特殊部位的內異癥患者診斷意義較大，但是同時也受內異灶部位的限制；且影像學檢查受檢查醫(yī)師臨床水平及經驗影響明顯，加之受其他疾病干擾多，不能明確診斷，尚需要其它輔助檢查以及臨床的支持，故暫不能作為早期EMT的診斷方法。而腹腔鏡檢查作為診斷EMT的金標準已得到公認，但該檢查需要在全身麻醉下進行，手術費用較高，存在術后并發(fā)癥的風險［26］，且可重復性差、腹腔外內異灶不能發(fā)現等缺點，腹腔鏡檢查成為EMT的常規(guī)檢查手段有待進一步研究，目前仍不能作為EMT早期診斷方法。

綜上所述，單一輔助檢查很難滿足EMT的早期診斷，目前聯合應用實驗室檢查提高EMT的診斷的敏感性方面有一定突破性，但尚需要大樣本，多中心的研究，從而提高EMT的早期診斷率。

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310053 浙江中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院（馬躍鳳）

310006 浙江省中醫(yī)院（蔣學祿）