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胸腺瘤多學(xué)科治療的研究進(jìn)展

2016-01-24 06:45李健強(qiáng)綜述蔣友華審校
浙江臨床醫(yī)學(xué) 2016年5期
關(guān)鍵詞:胸腺腺瘤腺癌

李健強(qiáng)(綜述) 蔣友華(審校)

胸腺瘤多學(xué)科治療的研究進(jìn)展

李健強(qiáng)(綜述) 蔣友華(審校)

胸腺瘤是前縱隔常見(jiàn)的原發(fā)性腫瘤,人群總體發(fā)病率為0.13/10 萬(wàn)。胸腺上皮性腫瘤分為胸腺瘤,胸腺癌及胸腺類癌。其中50%~60%的胸腺瘤患者伴有獨(dú)特的副腫瘤綜合征(重癥肌無(wú)力,純紅細(xì)胞性貧血,低丙球蛋白血癥)。胸腺癌及胸腺類癌是較少見(jiàn)的腫瘤[1]。胸腺瘤的最佳治療方法及預(yù)后主要根據(jù)masaoca臨床分期。外科切除仍然是胸腺瘤治療的主要方法,放化療也被廣泛應(yīng)用作為輔助及維持治療的手段。本文對(duì)胸腺瘤多學(xué)科治療的研究進(jìn)展綜述如下。

1 組織學(xué)分型

2004年世界衛(wèi)生組織(WHO)發(fā)布最新的分型,提出胸腺上皮型腫瘤除包括胸腺瘤A、 AB、 B1、B2、 B3及胸腺癌,還包括胸腺神經(jīng)內(nèi)分泌性上皮腫瘤,具體分為分化較好的神經(jīng)內(nèi)分泌癌、典型類癌及不典型類癌、分化差的神經(jīng)內(nèi)分泌癌、大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌及小細(xì)胞癌[2]。各型腫瘤所占比例:A型9%、AB型24% 、B1型13% 、B2型24 %、B3型15 %、胸腺癌15 %。大多數(shù)A型及AB型胸腺瘤分期為Ⅰ期或Ⅱ期。而大多數(shù)胸腺癌分期為Ⅲ期或Ⅳ期。胸腺瘤的10年存活率為A型97%、AB型95%、B1型92%、B2型81%、B3 型62%。胸腺癌為29%。根據(jù)以上結(jié)果結(jié)合多因素分析結(jié)果可以認(rèn)為,WHO的分型具有獨(dú)立的預(yù)后價(jià)值[3]。

2 臨床分期

胸腺瘤的臨床分期由bergh和助手在1978年第一次提出。后來(lái)被wilkins和casltman修訂,最后由masaoka在1981年進(jìn)一步闡明[4]。Masaoka分期是目前最為廣泛應(yīng)用和最佳的預(yù)后預(yù)測(cè)指標(biāo)[5,6]。通過(guò)該分期得出胸腺瘤10年的生存率各期分別為Ⅰ期88%、Ⅱ期70%、Ⅲ期57%、Ⅳ期38%。然而部分學(xué)者對(duì)這一分期也提出問(wèn)題并建議更新這一分期系統(tǒng)[7],為糾正這一分期中的問(wèn)題,國(guó)際胸腺惡性腫瘤組織提出masaoka-kago分期分級(jí)系統(tǒng)[8]對(duì)masaoka分期進(jìn)一步完善。

Yamakawa等[9]及Bedini等[10]研究者分別在1994年和2005年發(fā)布過(guò)胸腺瘤的TNM分期系統(tǒng),由于其對(duì)masaoka分期的改進(jìn)較小,因而未被廣泛接受。且胸腺瘤發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的幾率較小,且多發(fā)生于胸腺癌,因而TNM分期系統(tǒng)可能僅對(duì)于胸腺癌的分期有益。

3 治療

大多數(shù)Ⅰ期期胸腺瘤患者僅通過(guò)手術(shù)即可治療。50%的Ⅱ期患者和75%的Ⅲ期、Ⅳ期患者應(yīng)聯(lián)合手術(shù)及輔助治療(包括放療)。Dettebek分析8個(gè)序列>100例胸腺瘤患者認(rèn)為,各期別(Masaoka分期)的平均切除率分別為Ⅰ期100%、Ⅱ期80%(43%~100%)、Ⅲ期47%(0%~89%)。Ⅳ期26% (0%~78%)。臨床研究[6]通過(guò)多因素分析顯示切除的完整性是一項(xiàng)獨(dú)立的預(yù)后因素。

3.1外科治療 胸腺瘤的主要治療是通過(guò)手術(shù)完整切除腫瘤及受累組織,達(dá)到最佳的腫瘤學(xué)根治目的,同時(shí)也是治療重癥肌無(wú)力的一種治療選擇。完全切除要求受累組織一并切除,這些組織結(jié)構(gòu)包括心包、胸膜、肺、甚至大血管。1975 年masaoka等確定胸腺周?chē)翱v隔的脂肪組織中經(jīng)常可發(fā)現(xiàn)胸腺組織,第一次提出胸腺擴(kuò)大切除術(shù)的概念,作為一個(gè)治療選擇,這種方法是通過(guò)胸骨正中切開(kāi)徑路,切除范圍從一側(cè)膈神經(jīng)至另一側(cè)膈神經(jīng),從膈肌至甲狀腺包括胸腺間的前縱隔所有脂肪組織[11]。較多文獻(xiàn)報(bào)道各種不同的胸腺切除術(shù)方法,其共同點(diǎn)是盡可能達(dá)到完全切除,不同之處在于切除的胸腺周?chē)i部及縱隔組織的程度。為盡可能多的切除胸腺組織,jarezaki等在1988年提出最大范圍胸腺切除術(shù),其通過(guò)聯(lián)合頸部及縱隔入路方法切除所有外科可清除的頸部及縱隔的胸腺組織[12]。

隨著微創(chuàng)外科的的發(fā)展,胸腔鏡及達(dá)芬奇機(jī)器人技術(shù)的引入并日臻成熟,胸腺瘤也可以通過(guò)微創(chuàng)的方法切除。其中胸腔鏡下的胸腺腫瘤切除十分成熟,其包括各種手術(shù)入路、暴露方法以及特定設(shè)備的使用。如胸腔鏡輔助下左胸或右胸入路,左胸加右胸入路無(wú)頸部切口入路,劍突下入路及機(jī)器人手術(shù),采用胸骨抬高或CO2人工氣胸的方式以方便暴露等[13]。完整切除腫瘤是胸腺瘤治療最重要的因素,因此采用微創(chuàng)治療仍必須以完整切除腫瘤為前提,有必要應(yīng)中轉(zhuǎn)開(kāi)胸。胸腺瘤切除中需采用絕對(duì)無(wú)瘤操作,故牽拉腫瘤要輕柔,不能用拉鉤直接牽拉或擠壓腫瘤,以免腫瘤破裂增加胸膜播散的風(fēng)險(xiǎn)。盡管胸腔鏡下胸腺瘤手術(shù)切口的大小可視具體情況而定,但大多數(shù)報(bào)道均為<5cm切口。而腫瘤直徑平均為3.3~7.7cm。大多數(shù)報(bào)道認(rèn)為適合胸腔鏡手術(shù)的胸腺瘤患者為masaokaⅠ期和Ⅱ期。Toker等[13]認(rèn)為無(wú)論在術(shù)前還是術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤累及膈神經(jīng)、無(wú)名靜脈或大血管均不適合行微創(chuàng)手術(shù),中轉(zhuǎn)開(kāi)胸率一般為0%~7.7%。近年來(lái)機(jī)器人手術(shù)作為微創(chuàng)外科的一個(gè)新亮點(diǎn)得到越來(lái)越廣泛的應(yīng)用,Manrulli提出與傳統(tǒng)胸腔鏡手術(shù)比較,機(jī)器人手術(shù)有3個(gè)優(yōu)勢(shì):(1)提高器械的靈巧性,使血管及神經(jīng)周?chē)姆蛛x更安全。(2)高分辨率,三維實(shí)時(shí)視頻圖像提供最佳放大的手術(shù)野。(3)消除或明顯減小操作時(shí)的抖動(dòng),使操作手法更精準(zhǔn)[14]。

研究表明胸腺瘤的完整切除可明顯提高局部控制率和長(zhǎng)期生存率[15],對(duì)于masaokaⅠ期和Ⅱ期的胸腺瘤患者,外科是具有最高治愈率的治療手段。kondo等[5]認(rèn)為,胸腺瘤的完全切除是最重要的預(yù)后因素。Strobel[16]認(rèn)為外科切除的完全性、Masaoka分期及WHO組織學(xué)分型與長(zhǎng)期生存相關(guān)。而其他因素例如患者的年齡,性別,是否存在重癥肌無(wú)力及腫瘤大小與生存并無(wú)相關(guān)性。Rea等[17]認(rèn)為完整切除胸腺瘤的生存率為81.8%,而不完全切除的生存率僅9.1%。Margaritora等[18]強(qiáng)調(diào),完整切除、masaoka分期及WHO分型均明顯影響長(zhǎng)期生存(單因素分析),但多因素分析中只有完整切除性與更好的預(yù)后相關(guān)。

3.2放療 由于胸腺瘤發(fā)病率較低,且需要行放療治療的患者也較少,因此放療的益處及并發(fā)癥尚不清楚。近來(lái),基于治療指南的證據(jù)及meta分析的研究結(jié)果開(kāi)始支持對(duì)于惡性胸腺瘤推薦使用放療[19]。對(duì)于腫瘤不完全切除的患者,以及局部進(jìn)展的不可切除的患者,或?qū)σ淹暾谐挠星忠u性的腫瘤患者,放療可作為一種輔助治療且具有一定效果。新輔助放療的效果尚不明確。近年來(lái)回顧性研究表明,對(duì)于Ⅰ、Ⅱ期完全切除腫瘤的患者并不推薦使用輔助放療[20,21]。Monden等[22]研究認(rèn)為對(duì)于Ⅱ期和Ⅲ期胸腺瘤術(shù)后復(fù)發(fā)的患者,接受術(shù)后放療但仍復(fù)發(fā)的患者分別約8%和24%,而不接受放療復(fù)發(fā)的患者分別約29%和40%。koest等[23]meta分析認(rèn)為,完全切除的Ⅱ期和Ⅲ期胸腺瘤患者中,術(shù)后放療并未明顯減少?gòu)?fù)發(fā)。kondo等[24]認(rèn)為對(duì)于完全切除的Ⅱ期和Ⅲ期胸腺瘤患者,并不推薦放療作為預(yù)防復(fù)發(fā)(包括局部復(fù)發(fā),胸膜播散或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移)的治療。對(duì)于不完全切除腫瘤的患者,推薦使用輔助放療(總劑量為66gy),復(fù)發(fā)率可從80%減少至40%[25]。局部復(fù)發(fā)通常采用手術(shù)切除,而對(duì)于不可切除的局部復(fù)發(fā),放療是唯一可行的治療。為減輕對(duì)正常組織的損傷,三維適形放射治療,調(diào)強(qiáng)放射治療,呼吸門(mén)控技術(shù)已應(yīng)用于胸腺瘤的放射治療。

3.3化療 胸腺瘤是對(duì)化療敏感的腫瘤。胸腺瘤的化療采用兩種方案。(1)新輔助化療:是對(duì)于初治不可切除的胸腺瘤(masaokaⅢ期或Ⅳa期),術(shù)前先予以化療,術(shù)后加做或不做放療。(2)根治性化療:是聯(lián)合放療對(duì)轉(zhuǎn)移性或不可切除胸腺瘤進(jìn)行的一種治療。新輔助化療有多種方案,大多數(shù)為含鉑方案,其反應(yīng)率為70%至100%不等[26,27]。輔助化療后切除率從36%至69%不等[28,29]。單純化療通常推薦用于不可切除的復(fù)發(fā)性腫瘤或播散轉(zhuǎn)移的胸腺瘤,化療方案采用單藥化療?;谛叵倭鎏匦缘陌邢蛑委熂吧锼幤飞胁煌扑]使用,較多針對(duì)局部進(jìn)展期胸腺瘤的靶向藥物治療研究正在進(jìn)行中,目前均無(wú)明確結(jié)果。

3.4綜合治療 綜合治療通常用于不適合立即切除的局部進(jìn)展期胸腺瘤(masaoka分期Ⅲ期、Ⅳa期)。masaoka分期為Ⅲ期及Ⅳa期的胸腺瘤治療較為困難,但由于腫瘤具有惰性的生物學(xué)行為,這類腫瘤患者在未手術(shù)的情況下長(zhǎng)期生存仍是可能的。對(duì)于胸腺瘤,完全切除一直作為一個(gè)獨(dú)立的預(yù)后因素,因此包含手術(shù)的多學(xué)科綜合治療越來(lái)越多被應(yīng)用。Okete等近來(lái)提出對(duì)于早期胸腺瘤可預(yù)期其疾病特異性長(zhǎng)期生存,且對(duì)于局部進(jìn)展期胸腺瘤術(shù)后聯(lián)合放化療,仍有長(zhǎng)期的疾病特異性生存[30]。

綜合治療的目的是提高完全切除率并減少術(shù)中腫瘤播散的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)前聯(lián)合放化療加根治性手術(shù),加或不加用術(shù)后輔助放療這種治療模式可有最佳的無(wú)病生存期。wrigt等在一項(xiàng)大型研究中報(bào)道,鉑類加依托泊苷方案化療加同期放療(劑量從33~49gy)可獲得100%的疾病控制率(40%的反應(yīng)率與60%穩(wěn)定率)[31]。另外新輔助化療能提供一個(gè)觀察時(shí)間來(lái)評(píng)價(jià)化療的反應(yīng)性,再選擇手術(shù)可切除的患者予以手術(shù)或進(jìn)行根治性放療(60~66gy)。對(duì)于胸腺癌,考慮其診斷時(shí)已處于局部進(jìn)展期,主要的治療方法通常是術(shù)前化療加手術(shù)再加術(shù)后放療或根治性放化療。較多研究顯示,對(duì)于完全切除或不完全切除術(shù)后加做放療的生存率范圍是82%~66%[32]。

4 小結(jié)

盡管胸腺瘤具有惰性特征,在細(xì)胞學(xué)表現(xiàn)上較為溫和,但所有的胸腺腫瘤均可能有惡性的生物學(xué)行為。Masaoka分期是目前被廣泛接受的分期標(biāo)準(zhǔn),其是一個(gè)較好的預(yù)后判斷指標(biāo)。胸腺瘤最佳的治療方法應(yīng)當(dāng)根據(jù)分期確定。外科手術(shù)仍是最為重要的治療方法,是否完整切除成為最為重要的一個(gè)預(yù)后因素,因此盡可能將腫瘤完整切除。越來(lái)越多的Ⅰ期及Ⅱ期的患者采用微創(chuàng)手術(shù)治療。對(duì)Ⅱ期和Ⅲ期患者,是否行術(shù)后放療目前仍存有爭(zhēng)議,但對(duì)于腫瘤未完整切除的患者,行術(shù)后放療可以獲益。由于胸腺瘤對(duì)于放化療具有中度的反應(yīng)率,因而可采用多學(xué)科治療包括術(shù)前化療,術(shù)后放療和(或)化療,這也有助于提高腫瘤切除率,有助于改善進(jìn)展期胸腺瘤患者的生存。目前胸腺瘤和胸腺癌在治療上幾乎相同,但越來(lái)越多的證據(jù)表明,兩者無(wú)論在臨床表現(xiàn)、形態(tài)學(xué)、功能及遺傳學(xué)等方面均具有不同的特點(diǎn),需探討兩者不同的治療方案。同時(shí)也期待胸腺腫瘤的治療進(jìn)入個(gè)體化。

1 Shimosato Y, Mukai K, Matsuno Y. Tumors of the mediastinum. In:Silverberg SG, editor. AFIP atlas of tumor pathology, 4th series, fascicle 11. Washington, DC: Armed Forces Institute of Pathology, 2010.

2 Travis WD, Brambilla E, Muller-Hermelink HK, et al. Pathology and genetics of tumours of the lung, pleura, thymus and heart. In: WHO classification of tumours, 2nd ed. Lyon: IARC Press, 2004. pp. 145~197.

3 Detterbeck F. Clinical value of the WHO classification system of thymoma. Ann Thorac Surg, 2006,81:2328~2334.

4 Masaoka A, Monden Y, Nakahara K, et al. Follow-up study of thymomas with special reference to their clinical stages. Cancer,1981,48:2485~2492.

5 Kondo K, Monden Y. Therapy for thymic epithelial tumors: a clinical study of 1,320 patients from Japan. Ann Thorac Surg,2003,76:878~884.

6 Detterbeck FC, Parsons AM. Thymic tumors. Ann Thorac Surg,2004,77:1860~1869.

7 Kondo K. Optimal therapy for thymoma. J Med Invest,2008,55:17~28

8 Detterbeck FC, Nicholson AG, Kondo K, et al. The Masaoka-Koga stage classification for thymic malignancies clarification and definition of terms. J Thorac Oncol,2011,6:1710~1716.

9 YamakawaY, MasaokaA, HashimotoT, et al.Atentative tumor-nodemetastasis classification of thymoma. Cancer,1991, 68:1984~1987.

10 Bedini V, Andreani SM, Tavecchio L, et al. Proposal of a novel systemfor the staging of thymic epithelial tumors. Ann Thorac Surg,2005,80:1994~2000.

11 Masaoka A, Yamakawa Y, Niwa H, et al. Thymectomy for myasthenia gravis patients: a 20-year review. Ann Thor Surg,1996,62:853~859.

12 Jaretzki A,Penn AS,Younger DS,et al.Maximal thymectomy for myasthenia gravis. J Thorac Cardiovasc Surg,1988, 95:747~757.

13 Toker A, Sonett J, Zielinski M,et al. Standard terms, definitions, and policies for minimally invasive resection of thymoma. J Thorac Oncol. 2011,6:S1739~742.

14 Marulli G, Rea F, Melfi F, et al. Robot-aided thoracoscopic thymectomy for early-stage thymoma: a multicenter European study. J Thorac Cardiovasc Surg, 2012,144:1125~1132.

15 Okumura M, Ohta M, Tateyama H, et al. The World Health Organization histologic classification system reflects the oncological behavior of thymoma:a clinical study of 273 patients. Cancer,2002,94:624~632.

16 Strobel P, Bauer A, Puppe B, et al. Tumor recurrence and survival in patient treated for thymomas and thymic squamous cell carcinomas: a retrospective analysis. J Clin Oncol,2044,22:1501~1509.

17 Rea F, Marulli G, Bortolotti L, et al. Experience with the ‘da Vinci' robotic system for thymectomy in patients with myasthenia gravis:report of 33 cases. Ann Thorac Surg, 2006,81:455~459.

18 Margaritora S, Cesario A, Cusumano G, et al. Thirty-five-year follow-up and analysis of clinical and pathologic outcomes of thymoma surgery. Ann Thorac Surg,2010,89:245~ 252.

19 Girard N, Mornex F, Van Houtte P, et al. Thymoma: a focus on current therapeutic management. J Thorac Oncol,2009,4:119~126.

20 Chen YD, Feng QF, Zhen H, et al. Role of adjuvant radiotherapy for stage II thymoma after complete tumor resection. Int J Radiation Oncology Biol Phys,2010,78:1400~1406.

21 Detterbeck F, Parsons AM. Thymic tumors: a review of current diagnosis, classification and treatment. Thoracic and esophageal surgery. 3rd ed. Philadelphia: Elsevier, 2008:1589~ 1614.

22 Monden Y, Nakahara K, Iioka S, et al. Recurrence of thymoma:clinicopathological features, therapy, and prognosis. Ann Thorac Surg,1985,39:165~169.

23 Korst RJ, Kansler AL, Christos PJ, et al. Adjuvant radio- therapy for thymic epithelial tumors: a systematic review and meta-analysis. Ann Thorac Surg,2009,87:1641~1647.

24 Kondo K. Therapy for thymic epithelial tumors. Gen Thorac Cardiovasc Surg, 2014,62(8):468~474.

25 Jackson MA, Ball DL. Postoperative radiotherapy in invasive thymoma. Radio- ther Oncol,1991,21:77~82.

26 Huang J, Rizk NP, Travis WD, et al. Feasibility of multimodality therapy including extended resections in stage IVa thymoma. J Thorac cardiovasc Surg,2007,134:1477.

27 Maruyama R, Suemitsu R, Okamoto T, et al. Persistent and aggressive treatment for thymic carcinoma. Results of a single-institute experience with 25 patients. Oncology,2006,70:325~ 329.

28 Korst RJ, Kansler AL, Christos PJ, et al. Adjuvant radiotherapy for thymic epithelial tumors: a systematic review and meta-analysis. Ann Thorac Surg,2009,87:1641~1647.

29 Shin DM, Walsh GL, Komaki R, et al. A multidisciplinary approach to therapy for unresectable malignant thymoma. Ann Inter Med,1998,129:100 ~104.

30 Okereke IC, Kesler KA, Morad MH, et al. Prognostic indicators after surgery for thymoma. Ann Thorac Surg,2010,89:1071~1077.

31 Wright CD, Choi NC, Wain JC, et al. Induction chemoradiotherapy followed by resection for locally advanced Masaoka stage III and IVa thymic tumors.Ann Thorac Surg,2008,85:385~389.

32 Magois E, Guigay J, Blancard PS, et al. Multimodal treatment of thymic carcinoma: report of nine cases. Lung cancer,2008,59:126 ~132.

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