楊文藝，黃志耿

（廣東省普寧華僑醫(yī)院 外科，廣東 普寧 515300）

小兒闌尾炎大多數(shù)為急性發(fā)作，它的發(fā)病可能與細(xì)菌感染、闌尾腔梗阻及神經(jīng)反射有關(guān)，主要臨床癥狀是發(fā)熱、腹痛、消化道癥狀（嘔吐、腹瀉等）及麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛等[1-2]。傳統(tǒng)手術(shù)以開腹治療為主，但隨著微創(chuàng)醫(yī)學(xué)快速發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)也在臨床上廣泛應(yīng)用，為探討小兒闌尾炎腹腔鏡單孔法切除的臨床療效，現(xiàn)將本院2013年5月‐2015年5月收治的150例闌尾炎患兒作為研究對象，作如下報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2013年3月‐2015年3月收治的150例闌尾炎患兒，其中，男80例，女70例；年齡3～13歲，平均（6.3±1.6）歲。疾病類型：71例為急性單純性闌尾炎，55例為急性化膿性闌尾炎，19例為急性壞疽性闌尾炎，5例為慢性闌尾炎。

1.2 方法

對所有闌尾炎患兒均做腹腔鏡單孔法切除術(shù)，具體如下：協(xié)助患兒擺好平臥位，采用氣管內(nèi)麻醉方法，使用碘伏消毒術(shù)野；在臍部切一小口，置入10 mm trocar，建立二氧化碳（CO2）氣腹，并保持一定的壓力，范圍8～12 mmHg；在臍部切口處Trocar緩慢插入腹腔，使用腹腔鏡探查腹腔，找到回盲部并將其顯露，將右下腹、盆腔的滲出液吸干凈，將無損傷抓鉗在操作孔置入，將粘連的游離闌尾分離開，將闌尾的尖端抓住，將氣腹緩慢的解除，在臍部Trocar內(nèi)將闌尾完整的移至腹腔外，在腹腔外使用一般療法（開腹切闌尾的方法）將闌尾切除，將殘端及黏膜使用電凝燒灼，對根部漿肌層進(jìn)行一次縫扎，不對其進(jìn)行荷包包埋；將闌尾殘端送至腹腔，將氣腹再次建立，使用腹腔鏡對闌尾殘端及系膜進(jìn)行探查，觀察有無不良情況（出血、意外損傷等）發(fā)生，待檢查過后如一切正?？砂迅骨荤R取出，將氣腹解除，而后將臍孔使用可吸收線進(jìn)行縫合。

2 結(jié)果

所有小兒急性闌尾炎患者順利完成腹腔鏡單孔法切除有133例（88.67%），其中，有14例改為兩孔法，轉(zhuǎn)開腹手術(shù)的有3例患兒；手術(shù)時(shí)間為101～42 min，平均（20.41±6.36）min，術(shù)后的排氣時(shí)間為3～25 h， 平均（16.21±5.39）h，住院時(shí)間為3.5～6.5 d，平均住院時(shí)間為（4.31±1.65）d，8例患兒出現(xiàn)臍孔滲出，并出現(xiàn)感染。

3 討論

3.1 在切除闌尾時(shí)要仔細(xì)操作，盡量減少并發(fā)癥的發(fā)生

闌尾炎分為單純性闌尾炎、化膿性闌尾炎及壞疽性闌尾炎，后兩種類型由于腫脹、組織較脆，在操作過程中不易將闌尾拖出，為避免破損斷裂造成腹腔感染擴(kuò)散，不可強(qiáng)行將其拖出，防止增加切口感染的幾率；為順利將闌尾拖出體外進(jìn)行切除，可將臍孔采用中彎鉗或拉鉤適當(dāng)?shù)膶⑵溻g性擴(kuò)大；將殘端及黏膜使用電凝燒灼，對根部漿肌層進(jìn)行縫扎或荷包包埋；僅行漿肌層縫扎的情況是回盲部組織感染，組織較脆，不易行荷包包埋。在本次研究中術(shù)后沒有1例患兒出現(xiàn)殘斷漏的現(xiàn)象，是由于所有患兒均行漿肌層縫扎。

腹腔鏡單孔法闌尾切除術(shù)，臍孔較小（切口只有1 cm），在操作過程中可能會(huì)出現(xiàn)闌尾腫脹或系膜較寬情況，在牽拉闌尾近根部時(shí)易出現(xiàn)誤區(qū)，會(huì)誤以為已結(jié)扎切斷根部，因此盡量將闌尾殘端留短一些[3]；闌尾殘端返還腹腔時(shí)，要再次將氣腹建立，并對其探查，減少或避免因殘端過長導(dǎo)致的闌尾殘株炎，也不要忽視對系膜、殘端結(jié)扎線及回盲部的探查，觀察的內(nèi)容依次為有無出血、是否松動(dòng)脫位及是否撕裂。

3.2 術(shù)區(qū)處理

腹腔鏡單孔法闌尾切除術(shù)有兩種方法，分別是經(jīng)臍孔和麥?zhǔn)宵c(diǎn)[4]。選擇臍孔進(jìn)行操作的原因有：相對薄弱的臍部腹壁及相對致密的組織結(jié)構(gòu)，將Trocar在此處旋入有較強(qiáng)的突破感，不宜損傷內(nèi)臟；小兒的解剖特點(diǎn)：回盲部和成人相比位置較高，距離臍部較近，有利于闌尾從臍部提出。不采用麥?zhǔn)宵c(diǎn)進(jìn)行操作的原因有：麥?zhǔn)宵c(diǎn)有處相對較厚的腹壁組織，在氣腹形成后，與其他內(nèi)臟有較近的距離，在此處進(jìn)Trocar損傷內(nèi)臟的可能性較大[5]。臍環(huán)由結(jié)蹄組織組成，不具備較好的彈性，因此在操作過程中，要充分地將臍環(huán)擴(kuò)充。當(dāng)不是單純的闌尾炎，闌尾出現(xiàn)壞疽或穿孔（質(zhì)脆，腫脹較重或內(nèi)有大糞石），使得闌尾直徑較大（大于Trocar直徑），不易一次性將其提出，為盡可能減少手術(shù)時(shí)間，減輕臍孔污染，必要時(shí)可適當(dāng)?shù)貙⒛毉h(huán)切開一些，將臍孔稍擴(kuò)大，以加快術(shù)后臍孔愈合的時(shí)間。為減少術(shù)后粘連，在臍孔關(guān)閉前應(yīng)再次進(jìn)行消毒，縫合時(shí)將腹膜外翻；為減少因術(shù)后滲出積液所致的感染、化膿，在縫合時(shí)要逐層進(jìn)行，遏制出血，不可留死腔[6]。在本次研究中發(fā)生術(shù)后感染的有8例，經(jīng)處理后痊愈出院，處理措施包括敷料更換、將縫線拆除及紅外線照射等。

3.3 選擇適應(yīng)證

選擇腹腔鏡單孔法闌尾切除術(shù)的適應(yīng)證有：急性闌尾炎；慢性、化膿性及壞疽性闌尾炎疾病的早期。本組患者改為兩孔法的有14例，是由于闌尾與周圍組織嚴(yán)重粘連，不易分離，或因闌尾在后部，且短粗，系膜不長，使得不易在臍孔將其提出，造成單孔手術(shù)無法進(jìn)行，繼而改為兩孔；由于有兩患兒形成闌尾膿腫、1例闌尾位于盲腸漿肌層下，轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)，由此也驗(yàn)證了上述所說。腹腔鏡單孔法闌尾切除術(shù)不適用于闌尾炎合并彌漫性腹膜炎、形成闌尾周圍膿腫、腹腔粘連嚴(yán)重、發(fā)生嚴(yán)重壞疽的闌尾及后位闌尾等，前4種類型是由于質(zhì)脆，腫脹較重，在鉗夾闌尾或?qū)㈥@尾提出是易發(fā)生斷裂；最后一種類型是由于游離較困難，如將回盲部或闌尾強(qiáng)行游離有發(fā)生腸瘺的可能，這幾種類型應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)為三孔法處理。

總之，小兒闌尾炎采用腹腔鏡單孔法切除術(shù)治療，具有的特點(diǎn)是創(chuàng)傷小、恢復(fù)時(shí)間快、不遺留手術(shù)瘢痕，且并發(fā)癥發(fā)生率較低等。在臨床工作中如患兒的情況允許，可首先考慮該治療。

[1]張浩然,劉洋,遲志廣,等.小兒腹腔鏡闌尾切除術(shù)改良手術(shù)(單孔法)[J].吉林醫(yī)學(xué),2007,28(15):1716.

[2]夏東亮,李慶浩,張麗華.小兒腹腔鏡治療小兒闌尾炎256例臨床分析[J].社區(qū)醫(yī)學(xué)雜志,2006(15):30-31.

[3]宗科,毛根軍.單孔法闌尾切除術(shù)的安全性分析[J].腹腔鏡外科雜志,2015(2):140-143.

[4]卞紅強(qiáng),周欣.小兒腹腔鏡闌尾切除術(shù)153例臨床分析[J].中國內(nèi)鏡雜志,2004(4):105-106.

[5]岳峰,蘇澤禮,柳琪,等.小兒腹腔鏡闌尾切除術(shù)22例臨床分析[J].寧夏醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2011,30(10):983-985.

[6] 何繼龍,朱小朝,楊小冬,等.小兒腹腔鏡闌尾切除術(shù)與開腹闌尾切除術(shù)的比較分析[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2014(20):2993-2994.