紀(jì)托　陳海蓮　武凌寧　尚小珂

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·臨床研究·

先天性心臟病介入治療術(shù)相關(guān)心律失常的分析

紀(jì)托陳海蓮武凌寧尚小珂

目的分析先天性心臟病(CHD)介入治療相關(guān)心律失常的發(fā)生及轉(zhuǎn)歸情況，探討其預(yù)防和治療措施。方法回顧性分析2014年2月至2015年1月湖北省人民醫(yī)院223例CHD介入治療術(shù)后心律失常的發(fā)生及轉(zhuǎn)歸情況。結(jié)果223例患者介入治療術(shù)后新出現(xiàn)不同程度及性質(zhì)的心律失常8例。其中房間隔缺損(ASD)封堵術(shù)后發(fā)生心律失常3例(3.7%，3/82)，包括頻發(fā)房性期前收縮1例，陣發(fā)性房性心動(dòng)過(guò)速1例，竇性心動(dòng)過(guò)緩伴加速交界性心律1例；頻發(fā)房性期前收縮和陣發(fā)性房性心動(dòng)過(guò)速均為一過(guò)性心律失常，在術(shù)后2～3 h內(nèi)自行緩解，竇性心動(dòng)過(guò)緩伴加速交界性心律在對(duì)癥治療1周后恢復(fù)竇性。室間隔缺損(VSD)封堵術(shù)后發(fā)生心律失常4例(6.2%，4/64)，包括室性心動(dòng)過(guò)速1例，Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯1例，Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯1例，間歇性完全左束支傳導(dǎo)阻滯1例；室性心動(dòng)過(guò)速與Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯均在術(shù)后自行緩解，Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯及間歇性完全左束支傳導(dǎo)阻滯均在對(duì)癥治療1周后恢復(fù)竇性心律。肺動(dòng)脈瓣球囊擴(kuò)張術(shù)后發(fā)生心室顫動(dòng)1例(8.3%，1/12)，予電除顫、臨時(shí)心臟起搏等治療后恢復(fù)竇性。結(jié)論心律失常是CHD介入治療術(shù)后的常見(jiàn)并發(fā)癥，多數(shù)為暫時(shí)性、一過(guò)性改變，一旦發(fā)生嚴(yán)重心律失常將會(huì)直接影響手術(shù)的成功率及療效，甚至導(dǎo)致死亡，應(yīng)予以足夠重視。

先天性心臟??；介入治療；心律失常

我國(guó)先天性心臟病(congenital heart disease, CHD)發(fā)病率為0.6%～0.7%，每年約有15萬(wàn)～20萬(wàn)不同類(lèi)型的CHD患兒出生[1]。常見(jiàn)的CHD類(lèi)型包括房間隔缺損(atrial septal defect，ASD)、室間隔缺損(ventricular septal defect,VSD)、肺動(dòng)脈瓣狹窄(pulmonary stenosis,PS) 、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉(patent ductus arteriosus,PDA)等。隨著介入技術(shù)的發(fā)展和相關(guān)器材的更新，CHD的治療由過(guò)去單一的外科手術(shù)治療轉(zhuǎn)變?yōu)椴糠忠越槿胫委煘槭走x，從而減輕了患者痛苦，提高了治療效果，越來(lái)越受到推崇[2-4]。但因介入操作中牽拉等引起的心律失常問(wèn)題也日益受到關(guān)注與重視。本文對(duì)8例CHD介入術(shù)后并發(fā)心律失?；颊叩呐R床資料進(jìn)行回顧性分析，探討其防治的有效措施。

1　對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

本研究選取2014年2月至2015年1月湖北省人民醫(yī)院收治的223例CHD患者為研究對(duì)象，對(duì)其全部施行經(jīng)胸超聲介入治療，其中男121例，年齡3～56歲。223例患者中行ASD封堵術(shù)82例(36.8%，82/223)，VSD封堵術(shù)64例(28.7%，64/223)，PDA封堵術(shù)46例(20.6%，46/223)，主動(dòng)脈瓣球囊擴(kuò)張術(shù)8例(3.6%，8/223)，肺動(dòng)脈瓣球囊擴(kuò)張術(shù)12例(5.4%，12/223)，肺動(dòng)靜脈瘺栓塞術(shù)7例(3.1%，7/223)，冠狀動(dòng)脈瘺栓塞術(shù)4例(1.8%，4/223)。所有患者均經(jīng)心電圖、超聲心動(dòng)圖檢查確診。

1.2方法

所有患者在全麻或局麻下經(jīng)股靜脈或股動(dòng)脈穿刺，成功后予肝素1 mg/kg靜脈推注以肝素化，首次劑量為2/3體質(zhì)量×1 mg，1 h后追加1/3體質(zhì)量×1 mg，3 h后予10 mg維持至術(shù)畢。在數(shù)字減影血管造影和(或)超聲心動(dòng)圖引導(dǎo)下完成介入治療術(shù)，術(shù)中常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖、血壓和血氧飽和度等。所有患者術(shù)后使用低分子肝素抗凝維持24 h；封堵器置入術(shù)后患者口服阿司匹林3～5 mg/kg，連續(xù)6個(gè)月；術(shù)后靜脈滴注抗生素3 d以預(yù)防感染。

1.3隨訪

封堵術(shù)后24 h及l(fā)、3、6個(gè)月行心臟彩超、心電圖、X線胸片復(fù)查，1年后則每年復(fù)查1次，隨訪6個(gè)月～3年?；仡櫺苑治龌颊咝g(shù)前心電圖結(jié)果，術(shù)中心電監(jiān)測(cè)記錄及術(shù)后心電圖隨訪情況。

2　結(jié)果

本研究患者介入治療術(shù)后新出現(xiàn)不同程度及性質(zhì)的心律失常8例(3.6%)。CHD介入治療術(shù)中及術(shù)后心律失常的發(fā)生情況如下。

(1)ASD封堵術(shù)后發(fā)生心律失常3例(3.7%，3/82)。分別為頻發(fā)房性期前收縮1例，陣發(fā)性房性心動(dòng)過(guò)速1例，均在術(shù)后2～3 h內(nèi)自行緩解；竇性心動(dòng)過(guò)緩伴加速交界性心律1例，于術(shù)后2 d出現(xiàn)，給予地塞米松(3～10 mg，每日1次)及阿托品(1.5 mg，每日1次)，治療1周后恢復(fù)竇性心律。

(2)VSD封堵術(shù)后發(fā)生心律失常4例(6.2%，4/64)：包括室性心動(dòng)過(guò)速1例，Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯1例，均在術(shù)后自行緩解；Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯1例，于術(shù)后2 d出現(xiàn)，予甲強(qiáng)龍沖擊治療(第1個(gè)小時(shí)30 mg/kg，注射泵控15 min，濃度50 mg/ml；間隔45 min，之后的23 h輸液泵控總量為5.4 mg/kg×23，濃度為50 mg/ml)，3 d后轉(zhuǎn)為Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯，7 d后恢復(fù)竇性心律；間歇性完全左束支傳導(dǎo)阻滯1例，于術(shù)后3 d出現(xiàn)，予地塞米松(3～10 mg，每日1次)治療1周后恢復(fù)竇性心律。

(3)肺動(dòng)脈瓣球囊擴(kuò)張術(shù)后1 d發(fā)生心室顫動(dòng)1例(8.3%，1/12)，予電除顫、臨時(shí)心臟起搏等治療后恢復(fù)竇性心律。

3　討論

治療CHD的傳統(tǒng)方法是心臟外科手術(shù)，但其手術(shù)創(chuàng)傷大，并發(fā)癥較多，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)。而CHD介入治療與之相比具有創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，恢復(fù)快，療效可靠等優(yōu)點(diǎn)[5-6]。介入治療已日趨成為CHD診療的常規(guī)手段之一,其安全性與臨床療效已得到公認(rèn)[7-8]。而心律失常是CHD介入治療常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，雖多數(shù)為暫時(shí)性、一過(guò)性改變，一旦發(fā)生嚴(yán)重心律失常將會(huì)直接影響手術(shù)的成功率及術(shù)后療效，有的甚至導(dǎo)致死亡。

與CHD介入治療相關(guān)的一過(guò)性心律失常包括竇性及室上性心動(dòng)過(guò)速、房性期前收縮、室性期前收縮、單純Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯、不完全分支阻滯等；嚴(yán)重心律失常包括Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、完全性束支傳導(dǎo)阻滯、心室顫動(dòng)、病態(tài)竇房結(jié)綜合征等[9]。多數(shù)患者一過(guò)性心律失常一般可自行緩解，而嚴(yán)重心律失常需經(jīng)內(nèi)科積極治療甚至外科手術(shù)方可恢復(fù)。有報(bào)道顯示，在CHD的介入治療中以ASD和VSD封堵術(shù)心律失常的發(fā)生率較高，且以VSD封堵術(shù)后心律失常發(fā)生率最高、最嚴(yán)重，而其中又以傳導(dǎo)阻滯、心室顫動(dòng)、心搏驟停的預(yù)后最差[10]。本研究中82例ASD封堵術(shù)患者發(fā)生心律失常3例，其中一過(guò)性心律失常2例，均在術(shù)后數(shù)小時(shí)內(nèi)自行緩解，術(shù)后2 d發(fā)生竇性心動(dòng)過(guò)緩伴交界性加速心律1例，予藥物治療1周后恢復(fù)竇性心律。64例VSD封堵術(shù)患者發(fā)生心律失常4例，其中2例為一過(guò)性，術(shù)后即自行緩解；發(fā)生嚴(yán)重心律失常2例，包括Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯1例及間歇性完全左束支傳導(dǎo)阻滯1例，經(jīng)地塞米松治療后恢復(fù)竇性心律。ASD與VSD患者嚴(yán)重心律失常的總發(fā)生率為2.1%(3/146)。而12例行肺動(dòng)脈瓣球囊擴(kuò)張術(shù)患者中發(fā)生心室顫動(dòng)1例，予電除顫、臨時(shí)心臟起搏等治療后恢復(fù)竇性心律，其心律失常發(fā)生率高達(dá)8.3%，這可能與樣本例數(shù)較少有關(guān)。

本研究共發(fā)生一過(guò)性心律失常4例，其發(fā)生可能與導(dǎo)管、導(dǎo)絲在心室內(nèi)的操作刺激有關(guān)，一般停止操作或術(shù)后數(shù)小時(shí)即可緩解。術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重心律失常4例，可能與以下因素有關(guān)：(1) 術(shù)者的不當(dāng)操作刺激缺損邊緣而發(fā)生傳導(dǎo)系統(tǒng)損傷；(2)封堵器的傘盤(pán)對(duì)周?chē)M織壓迫、刺激，形成局部水腫，從而影響傳導(dǎo)系統(tǒng)。4例嚴(yán)重心律失?；颊呔谠缙诮o予皮質(zhì)激素類(lèi)藥物及對(duì)癥治療后轉(zhuǎn)為竇性心律。因此，選擇合適的封堵器，術(shù)中規(guī)范操作，提高手術(shù)操作技巧是減少和避免發(fā)生心律失常的有效方法。

總之，心律失常是CHD介入治療術(shù)后的常見(jiàn)并發(fā)癥，雖多數(shù)為暫時(shí)性、一過(guò)性改變，一旦發(fā)生嚴(yán)重心律失常將會(huì)直接影響手術(shù)的成功率及術(shù)后療效，甚至導(dǎo)致死亡。因此，對(duì)CHD介入治療術(shù)后心律失常的發(fā)生應(yīng)該予以足夠的重視。

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Analysis of congenital heart disease interventional therapy related arrhythmias

JITuo,CHENHai-lian,WULing-ning,SHANGXiao-ke.

DepartmentofGeneralInternalMedicine,HumanwellHospitalofHuangshi,Huangshi435004，China

CHENHai-lian，Email：jtchl@sina.com

ObjectiveTo analyze the occurrence and prognosis of congenital heart disease interventional therapy related arrhythmias, and to discuss the prevention and treatment. MethodsWe retrospectively analyzed the occurrence and prognosis of congenital heart disease interventional therapy related arrhythmias among a total of 223 cases admitted for in terventional therapy between February 2014 to January 2015. Results8 cases developed different degree and nature of arrhythmias after the interventional therapy. Among these cases, 3 of them had arrhythmias after ASD occlusion, including one was frequent atrial contraction, one was paroxysmal atrial tachycardia, and one was sinus bradycardia with accelerated junctional rhythm. All of them converted back to sinus rhythmm spontaneously from 2-3 hours to maximum 1 week after operation. 4 cases had arrhythmias after VSD occlusion, including one case of ventricular tachycardia, one case of Ⅰ° degree atrioventricular block who recovered spontaneously after surgery, one case of Ⅲ° degree atrioventricular block and one case of intermittent complete left bundle branch block who retruned to sinus rhythmn after 1 week of symptomatic treatment. One case had ventricular fibrillation after pulmonary valve balloon dilatation and was treated by defibrillation and temperany pacing to convent to sinus. ConclusionsArrhythmias is a common complication of congenital heart disease after interventional therapy, and most of them are temporary and transient changes. However, once serious arrhythmias happened, the success rate of surgery and postoperative curative effect can be directly effected, or may even lead to mortality.

Congenital heart disease;Interventional therapy;Arrhythmias

10.3969/j.issn.1004-8812.2016.03.004

武漢市中青年醫(yī)學(xué)骨干人才專(zhuān)項(xiàng)基金(武衛(wèi)生計(jì)生[2014]77號(hào))

435004 湖北黃石，湖北省黃石市人福醫(yī)院普內(nèi)科(紀(jì)托、武凌寧)；湖北省黃石市疾病預(yù)防控制中心(陳海蓮)；武漢亞洲心臟病醫(yī)院先心中心(尚小珂)

陳海蓮，Email：jtchl@sina.com

R541.1

2016-01-26)

注：本研究資料為第一作者在湖北省人民醫(yī)院進(jìn)修期間的研究工作