張林，李濤，李英杰

（成都中醫(yī)藥大學(xué) 臨床醫(yī)學(xué)院，四川 成都 610075）

1 臨床資料

男性患者，49歲，以反復(fù)上腹脹痛不適3周為主訴，于2015年9月14日以胃癌入住普外科?；颊呷朐?周前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)上腹脹痛，進(jìn)食辛辣后明顯，5 d前因嘔咖啡色胃內(nèi)容物1次，量約30 ml，于當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院就診行胃鏡提示：胃體下段后端可見(jiàn)一直徑約1 cm左右潰瘍，底覆白苔，周?chē)つつ[脹明顯，活檢質(zhì)軟，提示腺上皮異型增生，可見(jiàn)分裂，見(jiàn)印戎細(xì)胞，查見(jiàn)腺癌（胃體），入院診斷為胃癌。

完善術(shù)前相關(guān)檢查如凝血、血常規(guī)等正常，無(wú)絕對(duì)手術(shù)禁忌證，于2015年9月17日上午9 : 40開(kāi)始全身麻醉下行胃癌根治術(shù)，至13 : 00結(jié)束，麻醉及手術(shù)過(guò)程順利，用時(shí)200 min，術(shù)中出血約300 ml。術(shù)后當(dāng)日下午14 : 15-17 : 00予靜脈輸注紅細(xì)胞懸液2 u、新鮮冰凍血漿150 ml?；颊哂? 月18 日凌晨4點(diǎn)開(kāi)始出現(xiàn)呃逆，約20次/min，即予鹽酸甲氧氯普胺10 mg肌肉注射（肌注）后緩解不明顯，考慮甲氧氯普胺有風(fēng)險(xiǎn)[1]，于18 日上午9 : 11改予鹽酸異丙嗪注射液25 mg肌注，5 min后患者開(kāi)始安靜休息并停止呃逆（此為患者家屬回顧），約40 min后患者逐漸清醒并復(fù)繼出現(xiàn)，持續(xù)無(wú)間斷，頻率約30次/min，于上午10 : 17左右予異丙嗪注射液25 mg、阿托品0.5 mg肌注緩解膈肌痙攣，患者休息停止呃逆40 min后再次出現(xiàn)，于18日16 : 47，予丁溴東莨菪堿20 ml+0.9%生理鹽水100 ml靜脈滴注（靜滴）以緩解膈肌痙攣，效果不明顯，仍持續(xù)性呃逆。于18日19 : 08患者感惡心后噴射性嘔血約60 ml，色鮮紅，并間斷嘔鮮血，值班醫(yī)生立即囑其保持安靜，予注射用血凝酶1 u靜脈推注（靜推）、氨甲環(huán)酸注射液1 g靜滴、生長(zhǎng)抑素3 mg持續(xù)泵入等止血，并給予急查血常規(guī)、合血、密切觀察生命體征及補(bǔ)液等，于19 : 50再次予注射用血凝酶1 u靜推、泮托拉唑40 mg靜滴、云蘭白藥2 g混合磷酸鋁凝膠口服液20 g口服等止血，于20 : 00左右取回血紅細(xì)胞懸液2 u靜脈輸注，在此期間患者仍持續(xù)不間斷呃逆伴少量嘔出黑色血塊?？紤]出血乃吻合口血管出血，與呃逆關(guān)系密切，且呃逆癥狀持續(xù)，治療效差，遂予鹽酸格拉斯瓊注射液3 mg+0.9%生理鹽水20 ml緩慢靜推，但效果亦不明顯，呃逆仍持續(xù)，回顧患者停止呃逆乃予鹽酸異丙嗪肌注表現(xiàn)出嗜睡后可緩解約40 min，并向家屬求證證實(shí)，遂于20 : 40再次予鹽酸異丙嗪注射液25 mg肌注，患者出現(xiàn)嗜睡并停止打嗝，至21 : 30左右患者逐漸清醒并再繼出現(xiàn)呃逆。持續(xù)胃管引流緩慢引出暗紅色血液80 ml左右，此后患者嘔黑色血塊逐漸減少致停止嘔血，考慮出血漸平穩(wěn)，呃逆仍持續(xù)，鎮(zhèn)靜嗜睡情況下呃逆可停止，遂于22 : 00予安定5 mg肌注患者即出現(xiàn)嗜睡，但仍有不自主打嗝，止呃逆效果不佳，另再予氨甲環(huán)酸1 g靜滴止血。至22 : 30左右患者嘔血完全停止，整個(gè)出血過(guò)程可見(jiàn)血量約450 ml，血常規(guī)、網(wǎng)織紅細(xì)胞回示：HGB 101 g/L（入院時(shí)112 g/L），網(wǎng)織紅輕度升高。密切關(guān)注患者病情變化，于第2天患者呃逆逐漸緩解并消失，繼續(xù)口服磷酸鋁凝膠混合云蘭白藥粉止血，予安排輸注新鮮冰凍血漿補(bǔ)充凝血因子?；颊卟z回示：胃潰瘍型中分化腺癌，侵及肌層。術(shù)后12 d康復(fù)出院。

2 討論

此病例報(bào)告敘述患者手術(shù)后出現(xiàn)頑固性呃逆直致嘔血[2]，給予止血、止呃逆的全過(guò)程，突出防止并發(fā)癥呃逆的重要性?？偨Y(jié)以下幾點(diǎn)：①手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥（此病例尤指呃逆）必須足夠重視，否則可能引起更為嚴(yán)重的并發(fā)癥；②出現(xiàn)吻合口大出血情況，醫(yī)師需沉著冷靜、迅速做出應(yīng)對(duì)措施（止血、輸血、治療并發(fā)癥等），積極與患者家屬溝通，該手術(shù)止血即行手術(shù)止血；③此病例報(bào)告之嘔血與呃逆關(guān)系密切，呃逆開(kāi)始初起未得到足夠重視，甚至直接引起此次吻合口出血，其中單一解痙藥或止呃逆藥效果差，予鹽酸異丙嗪注射液肌注后表現(xiàn)出嗜睡并呃逆停止，故情緒緊張引起迷走神經(jīng)興奮性增高亦是導(dǎo)致呃逆的部分原因[3]；④云南白藥粉聯(lián)合磷酸鋁凝膠口服治療上消化道緊急出血有效[4]?？傊缙诜乐涡g(shù)后并發(fā)癥是促進(jìn)患者穩(wěn)定康復(fù)及減短住院時(shí)間的重要舉措。

[1]黃敬耀. 藥理學(xué)[M]. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2004: 297-298.

[2]衛(wèi)洪波.胃腸外科手術(shù)并發(fā)癥[M]. 北京: 人民衛(wèi)生出版社,2013: 61-61.

[3]張翠芳. 消化性潰瘍胃大部切除術(shù)后大出血21例分析及護(hù)理措施[J]. 中國(guó)鄉(xiāng)村醫(yī)藥, 2012(10): 76-76.

[4]史軍然, 靜維, 張秀華, 等. 云南白藥聯(lián)合磷酸鋁凝膠治療新生兒重度窒息合并胃出血的效果[J]. 中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào), 2015(7): 86-88.