王　野，劉志升，張圣林，孫風(fēng)波，刁其先，張新明，郝　磊

鉤針輔助經(jīng)臍雙孔腹腔鏡下闌尾切除術(shù)52例

王野，劉志升，張圣林，孫風(fēng)波，刁其先，張新明，郝磊

目的：總結(jié)鉤針輔助法經(jīng)臍雙孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)。方法：對(duì)38急性闌尾炎、12例慢性闌尾炎急性發(fā)作和2例慢性闌尾炎患者行腹腔鏡下闌尾切除術(shù)。在腹腔鏡監(jiān)視下，鉤針自右下腹穿刺進(jìn)入腹腔，于闌尾系膜無(wú)血管區(qū)刺穿懸吊固定闌尾，調(diào)整鉤針將闌尾固定于適當(dāng)位置便于手術(shù)操作，超聲刀切斷闌尾系膜至闌尾根部，圈套線(xiàn)或Hemolok夾結(jié)扎處理闌尾根部，闌尾殘端黏膜用電鉤噴灑式燒灼。結(jié)果：48例經(jīng)臍雙孔腹腔鏡闌尾切除成功；4例改為三孔法，其中1例闌尾殘端壞疽嚴(yán)重，無(wú)法鏡下修補(bǔ)，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。全組無(wú)術(shù)后出血、腹腔膿腫、腸瘺、粘連性腸梗阻等并發(fā)癥。結(jié)論：鉤針輔助法經(jīng)臍雙孔腹腔鏡下闌尾切除手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少，是手術(shù)安全可行的。

腹腔鏡；闌尾切除術(shù)；雙孔；鉤針

隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡闌尾切除術(shù)也得到進(jìn)一步的發(fā)展和完善，從最初的四孔法、三孔法發(fā)展到目前的二孔法、單孔法，并逐漸出現(xiàn)經(jīng)陰道、胃等自然腔道的腹腔鏡闌尾切除術(shù)[1-2]。2014年10月—2015年10月，我院為52例患者施行用鉤針輔助法經(jīng)臍雙孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料本組共52例，男31例，女21例；年齡18～71歲，平均37.5歲。急性闌尾炎38例，急性單純性闌尾炎21例，急性化膿性闌尾炎9例，壞疽性闌尾炎2例，穿孔性闌尾炎2例，闌尾周?chē)撃[3例，合并右側(cè)輸卵管積膿1例。慢性闌尾炎急性發(fā)作12例。發(fā)病至手術(shù)時(shí)間少于24 h者24例，1～2 d 19例，2～3 d 5例，大于3 d 2例。2例為慢性闌尾炎。既往行剖腹產(chǎn)者2例。術(shù)前明確診斷48例，術(shù)中腹腔鏡探查確診4例，術(shù)后均經(jīng)病理證實(shí)。均自愿選擇施行腹腔鏡闌尾切除術(shù)并同意中轉(zhuǎn)手術(shù)。

自制鉤針改自骨科克氏針（針長(zhǎng)約20 cm，直徑約1 mm）。自距針尖位置約2 cm開(kāi)始彎曲兩周呈“彈簧”樣，其彎曲弧度可根據(jù)闌尾位置、系膜方向等進(jìn)行調(diào)整以確保手術(shù)操作。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)[3]：⑴急性單純性、化膿性或壞疽性闌尾炎，包括有腹膜炎體征者；⑵慢性闌尾炎，既往有典型闌尾炎病史，要求手術(shù)治療；⑶無(wú)腹腔鏡手術(shù)的其他禁忌證；⑷患者知情并要求或接受腔鏡手術(shù)；⑸術(shù)前無(wú)嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，可耐受氣腹手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴腹腔內(nèi)考慮有廣泛粘連者；⑵不能耐受手術(shù)者。已形成闌尾周?chē)撃[者不是該手術(shù)的絕對(duì)禁忌證。

1.2術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前6 h禁食水，術(shù)中留置尿管，排空膀胱，減少術(shù)中誤傷膀胱幾率。麻醉方法采用全身麻醉。

1.3手術(shù)方法術(shù)中患者取頭低足高位（一般取頭低腳高15°～25°），手術(shù)臺(tái)向左傾斜（右側(cè)抬高20°～30°）。監(jiān)視器置于患者右側(cè)偏足位置。臍右上方切口0.4 cm置入4 mm trocar，建立人工CO2氣腹，壓力設(shè)定在1.33～2 kPa。置入4 mm 30°腹腔鏡。另在臍左下方作0.5 cm或1 cm切口，置入0.5 cm或1 cm trocar。探查肝膽、胃腸、盆腔，女性注意檢查腹腔內(nèi)生殖器官。腹腔鏡轉(zhuǎn)向右下腹，探查闌尾。通過(guò)調(diào)整體位充分暴露手術(shù)視野，詳細(xì)查看闌尾的位置、病變程度及腹腔有無(wú)積膿。自右下腹腹壁外用手指按壓，確定穿刺位置，鉤針穿刺進(jìn)入腹腔，適度調(diào)整闌尾及其系膜方位。鉤針于闌尾系膜無(wú)血管區(qū)刺穿懸吊固定闌尾，調(diào)整鉤針，將闌尾固定至適當(dāng)位置，便于手術(shù)操作(相當(dāng)于一抓鉗)。進(jìn)入無(wú)損傷抓鉗，順著腹腔鏡方向，鈍性、銳性或電凝分離闌尾、闌尾系膜及周?chē)绊戧@尾游離的粘連和結(jié)構(gòu)。超聲刀切斷闌尾系膜至闌尾根部，圈套線(xiàn)或Hemolok夾結(jié)扎處理闌尾根部，剪斷闌尾，闌尾殘端黏膜電鉤噴灑式燒灼。當(dāng)闌尾化膿、穿孔導(dǎo)致腹腔積膿，或闌尾位于腹膜后位、粘連比較重，暴露困難時(shí)，改為常規(guī)三孔法，甚至開(kāi)腹手術(shù)。

1.4觀(guān)察項(xiàng)目手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血情況；術(shù)后下床活動(dòng)及排氣時(shí)間，術(shù)后住院時(shí)間；術(shù)后并發(fā)癥情況：有無(wú)切口感染、術(shù)后出血、腹腔膿腫、腸瘺、粘連性腸梗阻等；切口瘢痕情況。

2　結(jié)果

本組48例經(jīng)臍雙孔腹腔鏡闌尾切除成功；4例改為三孔法，其中1例闌尾殘端壞疽嚴(yán)重，無(wú)法鏡下修補(bǔ)，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。手術(shù)時(shí)間22～52 min，平均30.2 min。術(shù)中出血5～30 mL，平均10 mL。術(shù)后6～20 h離床活動(dòng)。術(shù)后排氣時(shí)間10～36 h，平均16.5 h。術(shù)后住院時(shí)間2～10 d，平均3.6 d。臍孔滲出并感染1例，換藥治愈。無(wú)術(shù)后出血、腹腔膿腫、腸瘺、粘連性腸梗阻等并發(fā)癥。術(shù)后創(chuàng)口疼痛輕，出院后1個(gè)月查看腹部切口不明顯，部分患者疤痕難以覺(jué)察。

3　討論

1992年，Peosi等首次報(bào)道了經(jīng)臍單孔腹腔鏡輔助的闌尾切除術(shù)，國(guó)內(nèi)逐漸報(bào)道了單孔、經(jīng)右下腹麥?zhǔn)锨锌诨蚰毧淄铣龇ㄔ隗w外行闌尾切除術(shù)，以及完全腹腔闌尾切除術(shù)[4-5]。近年來(lái)，大量研究對(duì)經(jīng)臍單孔腹腔鏡闌尾切除手術(shù)方法及技巧進(jìn)行了詳盡的報(bào)道[6-7]。其手術(shù)操作存在以下不足之處[8-9]：⑴器械置入部位集中，難以形成操作三角，相互干擾影響操作。⑵操作器械與腹腔鏡幾乎平行，器械之間容易發(fā)生相互遮擋，影響手術(shù)視野。⑶操作受病人體形影響較大，如肥胖、身材較高的病人，常規(guī)腹腔鏡手術(shù)器械的長(zhǎng)度難以達(dá)到要求。闌尾手術(shù)多為急癥手術(shù)，術(shù)前無(wú)法對(duì)其復(fù)雜程度有準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)，因此，手術(shù)入路的選擇必須充分估計(jì)到實(shí)施復(fù)雜手術(shù)的可操作性。經(jīng)臍單孔切口的設(shè)計(jì)選擇或?yàn)閭鹘y(tǒng)的弧形切口[7]或?yàn)榉础唉浮毙蚊廊萸锌诘萚10]，其目的均為簡(jiǎn)化手術(shù)操作。筆者對(duì)傳統(tǒng)三孔法進(jìn)行改良，采用經(jīng)臍雙切口穿刺置入2個(gè)trocar，兩個(gè)切口之間有一定的距離，同時(shí)在右下腹置入鉤針輔助操作，可避免單孔腹腔鏡操作孔位置過(guò)近導(dǎo)致的器械之間“打架”現(xiàn)象以及筷子效應(yīng)[11]，避免使用昂貴的單孔多操作孔道系統(tǒng)。兩個(gè)切口總長(zhǎng)不超過(guò)1～1.5 cm，達(dá)到了微創(chuàng)、美觀(guān)的效果。本術(shù)式要求手術(shù)者有豐富的腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)以及助手的默契配合。

該術(shù)式與常規(guī)三孔法相比，操作有一定難度。手術(shù)所有操作均通過(guò)臍部?jī)蓚€(gè)小孔進(jìn)行，腹腔鏡和各種器械近乎平行進(jìn)入腹腔，使用常規(guī)腹腔鏡器械時(shí)，各種器械表現(xiàn)為直線(xiàn)視野，術(shù)者對(duì)距離和深度的判斷相對(duì)困難。器械經(jīng)較近的兩孔進(jìn)入腹腔，勢(shì)必在腹腔外造成器械手柄的擁擠，從而影響操作。4 mm腹腔鏡視野較小，手術(shù)操作難度相對(duì)較大。因此，鉤針位置的選擇以及助手的嫻熟配合至關(guān)重要。置入鉤針之前一定要在腔鏡引導(dǎo)下選擇最佳穿刺點(diǎn)，以使鉤針勾起闌尾后使其“繃直”，有足夠的張力，旋轉(zhuǎn)鉤針之后，使闌尾根部能與施夾鉗盡量垂直，易于手術(shù)操作。

成人腹腔鏡下臍部雙孔闌尾切除術(shù)手術(shù)適應(yīng)證相對(duì)嚴(yán)格，病例選擇有一定要求，其標(biāo)準(zhǔn)參照腹腔鏡下臍部單孔闌尾切除術(shù)標(biāo)準(zhǔn)[12-13]進(jìn)行了相應(yīng)的修改。腹腔內(nèi)有廣泛粘連者，不宜采用該術(shù)式，而已形成闌尾周?chē)撃[者不是該手術(shù)的絕對(duì)禁忌。腹腔鏡闌尾切除手術(shù)方式的選擇，應(yīng)遵循個(gè)體化原則[14]。筆者按以下步驟進(jìn)行：發(fā)病時(shí)間短，考慮單純性闌尾炎，腹膜炎癥狀較輕；或慢性闌尾炎；選臍左下方0.5 cm切口置入Trocar進(jìn)行器械操作。若闌尾較粗大，無(wú)法經(jīng)0.5 cm Trocar取出，可延長(zhǎng)臍左下方切口置入1 cm Trocar取出。鉤針輔助圈套線(xiàn)套扎闌尾用時(shí)較長(zhǎng)，若為老年患者，或腹膜炎癥狀較重，預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，臍左下方可直接選用1 cm切口置入Trocar進(jìn)行器械操作，可用Hemolok夾結(jié)扎處理闌尾根部以縮短手術(shù)時(shí)間。經(jīng)臍切口腹腔鏡探查，盡可能?chē)L試鉤針輔助法完成經(jīng)臍雙孔腹腔鏡闌尾切除，在無(wú)法充分顯露闌尾及其他復(fù)雜情況下，改行三孔法。

鉤針無(wú)法完全起到抓鉗的作用，較難形成良好的顯露，操作有困難時(shí)，可加用下腹部戳孔完成。本組有4例改為三孔法完成，原因?yàn)榫植空尺B較嚴(yán)重而無(wú)法單鉗分離，闌尾已經(jīng)呈急性化膿性闌尾炎改變，且闌尾位于盲腸后位，無(wú)法單鉗局部分離。許多醫(yī)院無(wú)4 mm腹腔鏡，可用5 mm腹腔鏡替代。

總之，只要正確認(rèn)識(shí)把握經(jīng)臍雙孔腹腔鏡下闌尾切除的適應(yīng)證，并依據(jù)術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)、水平，在操作困難、可能延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間或加大損傷時(shí)，果斷、及時(shí)地改用三孔法或中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，手術(shù)都是安全的。

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（收稿：2015-12-01修回：2016-04-10）

（責(zé)任編輯石承先）

R616.2；R656.8

A

1007-6948(2016)03-0274-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2016.03.020

青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬海慈醫(yī)院普外科（青島 266033）

王野,E-mail：ytlzs@qq.com