周立芳，張重陽，張?jiān)S霞，肖　彬，李曉華，邢志勇

內(nèi)鏡下乳頭小切開后球囊擴(kuò)張配合中藥治療老年人膽總管結(jié)石治療體會

周立芳，張重陽，張?jiān)S霞，肖彬，李曉華，邢志勇

目的：探討內(nèi)鏡下乳頭小切開后球囊擴(kuò)張配合中藥治療老年人膽總管結(jié)石的臨床療效。方法：回顧分析80例老年膽總管結(jié)石患者的臨床資料，采用內(nèi)鏡下乳頭小切開后球囊擴(kuò)張，然后進(jìn)行取石，口服自擬疏肝利膽中藥。術(shù)后3 d內(nèi)觀察腹部癥狀、體溫及黃疸變化，每日檢測血常規(guī)、肝功、血淀粉酶等指標(biāo)。結(jié)果：80例患者取石成功率97.5%，手術(shù)時(shí)間（32.2± 10.3）min，發(fā)生高淀粉酶血癥4例，急性胰腺炎1例，術(shù)中出血1例。3 d內(nèi)體溫均降至正常，腹痛消失，3～10 d白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞比例、膽紅素水平降至正常范圍；結(jié)論：內(nèi)鏡下乳頭小切開后球囊擴(kuò)張配合中藥治療老年人膽總管結(jié)石療效確切可靠。

內(nèi)鏡；老年人；膽總管結(jié)石；乳頭球囊擴(kuò)張中藥

經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（encoscopic retrograde cholangio-pancreat ography，ERCP）技術(shù)經(jīng)過30余年發(fā)展，已成為膽總管結(jié)石的首選方法，因其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、可重復(fù)性強(qiáng)，對于不能耐受傳統(tǒng)手術(shù)體弱多病的老年人更顯示出了明顯優(yōu)勢。十二指腸乳頭切開術(shù)（endoscopic-sphincterotomy，EST）和乳頭球囊擴(kuò)張術(shù)（endoscopic papillary balloon dilation，EPBD）做為擴(kuò)大膽道開口的技術(shù)已得到廣泛的認(rèn)可,但EST術(shù)后出血、穿孔、胰腺炎等并發(fā)癥時(shí)有發(fā)生，且對于較大膽道結(jié)石存在取石困難的問題[1]限制了臨床應(yīng)用。Ersoz等[2]介紹了EST聯(lián)合乳頭大球囊擴(kuò)張術(shù)治療膽道結(jié)石的技術(shù)，解決了較大膽道結(jié)石經(jīng)

EPBD后取出困難的問題。隨后，該技術(shù)經(jīng)過改進(jìn)，發(fā)展為乳頭小切開術(shù)（small endoscopic sphincterotomy，SEST）聯(lián)合球囊擴(kuò)張取石，并取得良好的療效。我科自2014年開展SEST+EPBD技術(shù)，術(shù)后配合自擬疏肝利膽中藥治療，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料病例來源為我科2014年7月—2015年7月收治入院的80例老年膽總管結(jié)石患者。男性46例，女性34例；年齡75～92歲，中位年齡78歲。術(shù)前經(jīng)彩超、CT或MRCP證實(shí)為膽總管結(jié)石，單發(fā)結(jié)石45例，2枚結(jié)石22例，3枚及以上結(jié)石13例，結(jié)石直徑大于1 cm者35例。80例患者中，合并高血壓20例，糖尿病17例，冠心病15例，慢阻肺12例，腦梗塞后3例。

1.2治療方法應(yīng)用Olympus公司十二指腸鏡，Cook擴(kuò)張球囊，取石網(wǎng)籃，碎石器，取石球囊，鼻膽引流管。患者術(shù)前禁食8 h，術(shù)前30 min鐘肌肉注射安定10 mg，山莨菪堿20 mg，哌替啶10 mg/kg體質(zhì)量。患者取左側(cè)臥位，選用切開刀或造影導(dǎo)管進(jìn)行插管造影，造影劑為60%復(fù)方泛影葡胺生理鹽水稀釋至30%，ERCP明確診斷膽總管結(jié)石后，導(dǎo)絲置于膽管內(nèi)，切開刀沿11點(diǎn)方向切開膽總管下端乳頭括約肌，切開長度以充分暴露胰管開口為目的，一般不超過第一個(gè)纏頭皺襞，使乳頭呈裂開狀，根據(jù)膽總管直徑及結(jié)石大小選擇合適的擴(kuò)張球囊，腰部位于柱狀擴(kuò)張球囊的中間，壓力泵打入造影劑至腰線消失保持2 min后松球囊，然后進(jìn)行取石；術(shù)后留置鼻膽管，禁食水24 h,于術(shù)后6 h查血淀粉酶，術(shù)后24 h查尿淀粉酶，術(shù)后給予抗炎補(bǔ)液抑酸等治療，同時(shí)給予我院自擬疏肝利膽中藥口服，基本方藥用：丹參15 g，赤芍15 g，澤瀉15 g，茯苓15 g，滑石12 g，茵陳15 g，梔子10 g，白術(shù)12 g，桂枝9 g，黃芩10 g，黃連6 g，甘草9 g，金錢草10 g，水煎取汁200 mL，早晚各口服100 mL。術(shù)后3 d內(nèi)觀察腹部癥狀、體溫及黃疸變化，每日檢測血常規(guī)、肝功、血淀粉酶等指標(biāo)。

2　結(jié)果

本組膽總管結(jié)石取石成功率97.5%，2例因結(jié)石較大放置塑料支架引流。手術(shù)時(shí)間（32.2±10.3）min，發(fā)生高淀粉酶血癥4例，急性胰腺炎1例，經(jīng)對癥治療后好轉(zhuǎn)；1例術(shù)中出血，局部噴灑腎上腺素鹽水后停止，無大出血及穿孔病例，無死亡病例。3 d內(nèi)體溫均降至正常，腹痛消失，3～10 d白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞比例、膽紅素水平降至正常范圍。

3　討論

ERCP技術(shù)已成為膽總管結(jié)石的首選方法，其中EST和EPBD是常用手段。標(biāo)準(zhǔn)EST大切開對于乳頭膽管開口的通暢性，順利取出較大結(jié)石方面有其自身的優(yōu)勢，但穿孔、出血等近期并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)較高，而且永久破壞了乳頭括約肌功能，逆行膽道感染、膽管癌等遠(yuǎn)期并發(fā)癥亦可能發(fā)生[3]。早在1982年，Staritz首次報(bào)道了EPBD，EPBD是通過氣囊擴(kuò)張放大乳頭開口，從而有利于膽系結(jié)石的取出[4]。而且能最大限度的保護(hù)括約肌功能，Yasuda等研究指出[5]，EPBD患者術(shù)后1年乳頭肌功能較術(shù)后1周時(shí)已經(jīng)得到較好的恢復(fù)，而EST術(shù)后患者恢復(fù)較差。然而早期較多的胰腺炎報(bào)道未能廣泛開展。2003年，Erson等首次報(bào)道乳頭小切開聯(lián)合球囊擴(kuò)張應(yīng)用于常規(guī)取石困難的患者,此方法得到國內(nèi)外學(xué)者認(rèn)可并廣泛采用，既避免了大切開帶來的出血、穿孔等并發(fā)癥，又不增加胰腺炎發(fā)生率。同時(shí)乳頭括約肌切開中保留部分乳頭括約肌功能，減少了反流性膽管炎的發(fā)生和結(jié)石復(fù)發(fā)可能[6]。

我科自2014年開展SEST+EPBD技術(shù)，取得了較好的效果。本組取石成功率為97.5%，較我科以往單純行EST取石成功率高，與以往報(bào)道略有不同[7-8]，分析可能原因：我們行ERCP治療的為外科醫(yī)生，為最大限度的減少嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，在乳頭切開的程度上相對保守，因?yàn)槿∈怀晒ξ覀兛梢詾槠湫型饪剖中g(shù)，因此，限制了取石成功率；再者，老年人有較高的十二指腸憩室率，同樣限制了乳頭的切開程度，研究表明合并乳頭旁憩室或憩室內(nèi)乳頭的患者因膽管走行方向改變較大,EST術(shù)中即使插管成功,準(zhǔn)確地切開Oddi括約肌難度也很大[9]。而且切口出血、穿孔多與乳頭切口過大或切口方向不佳有關(guān)[10]。相對于乳頭的大切開，球囊擴(kuò)張技術(shù)要簡單易掌控，學(xué)習(xí)曲線短，只要選擇適當(dāng)直徑的擴(kuò)張球囊，精細(xì)操作，手術(shù)安全有效，更適合基層醫(yī)院開展。球囊擴(kuò)張后手術(shù)時(shí)間縮短，時(shí)間主要節(jié)約在取石環(huán)節(jié)上，這對于高齡患者更為有利。老年人往往合并較多的基礎(chǔ)病，體質(zhì)差，不能耐受長時(shí)間手術(shù)，減少取石過程中對膽道的刺激及造影次數(shù)對術(shù)后患者的恢復(fù)更為有利。

重視中醫(yī)藥在圍手術(shù)期的應(yīng)用，膽結(jié)石屬于祖國醫(yī)學(xué)膽脹病的范疇。多因嗜食膏梁厚味，傷及脾胃，氣機(jī)壅塞，升降失常，肝膽疏泄失職，日久膽汁淤積而成結(jié)石。治則應(yīng)以疏肝利膽、清熱利濕為主。本藥方中黃芩、黃連、梔子清熱燥濕；澤瀉滲濕止瀉；茯苓、白術(shù)健脾利濕；丹參、赤芍活血化瘀；茵陳利濕退黃；桂枝溫陽；金錢草清熱通淋化石。應(yīng)用于ERCP術(shù)后患者，能很快改善老年患者的體質(zhì)，能盡快糾正黃疸和肝功能損害[11]?，F(xiàn)代研究證實(shí)中藥在調(diào)理人體內(nèi)環(huán)境、調(diào)節(jié)機(jī)體免疫、清除體內(nèi)毒素及氧自由基，以及改善內(nèi)毒素血癥期全身炎癥反應(yīng)方面有重要作用。

在臨床實(shí)踐中我們體會到，切開方向要以膽管走向?yàn)橹?，以確保擴(kuò)張方向；要根據(jù)膽管下段的粗細(xì)及結(jié)石大小選擇合適的擴(kuò)張球囊；擴(kuò)張時(shí)要緩慢漸進(jìn)，腰線消失后再持續(xù)擴(kuò)張約2 min，以確保膽道開口充分暴露；切開長度不超過第一個(gè)纏頭皺襞，但乳頭需呈裂開狀，防止術(shù)后瘢痕愈合后狹窄；松球囊后要觀察乳頭無活動(dòng)出血在拔出，如有出血可再次擴(kuò)張球囊壓迫止血；擴(kuò)張時(shí)腰線要位于球囊中間。

總之內(nèi)鏡下乳頭小切開后球囊擴(kuò)張配合中藥治療老年人膽總管結(jié)石，安全高效，結(jié)合中醫(yī)藥優(yōu)勢，調(diào)節(jié)內(nèi)環(huán)境紊亂，加速患者康復(fù)，有利于高齡膽總管結(jié)石患者的恢復(fù)，值得推廣。

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（收稿：2015-12-22修回：2016-04-26）

（責(zé)任編輯張靜喆）

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10.3969/j.issn.1007-6948.2016.03.018

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