孫　燕，王　慶

內(nèi)鏡下乳頭肌切開術(shù)后遲發(fā)性膽道出血的治療觀察

孫燕，王慶

目的:探討內(nèi)鏡下乳頭肌切開術(shù)(EST)后并發(fā)遲發(fā)性膽道出血的原因和治療方案。方法:回顧分析3000例確診為膽總管結(jié)石患者且結(jié)石直徑＜3.5 cm，既往未行EST的患者，行常規(guī)ERCP及EST術(shù)后出現(xiàn)遲發(fā)性膽道出血的發(fā)生率、出血發(fā)現(xiàn)時(shí)間和治療情況。結(jié)果:共有20例患者術(shù)后并發(fā)膽道出血，占0.6%，20例均及時(shí)發(fā)現(xiàn)出血并經(jīng)積極止血治療后最終全部康復(fù)出院，無(wú)1例死亡。結(jié)論：早期及時(shí)發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性膽道出血并積極采取治療方案對(duì)預(yù)后起著重要的作用。

內(nèi)鏡乳頭肌切開術(shù)；遲發(fā)性膽道出血；治療觀察

內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影（ERCP)及內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開（EST)是內(nèi)鏡診斷和治療膽胰疾病的一項(xiàng)重要技術(shù)，隨著膽道外科微創(chuàng)技術(shù)的普及，ERCP也在臨床中廣泛應(yīng)用，但其仍是一項(xiàng)介入性創(chuàng)傷治療手段，其對(duì)術(shù)者的操作技能高，加之患者由于疾病不適感和對(duì)治療預(yù)后的擔(dān)憂，其術(shù)后也易發(fā)生各種并發(fā)癥，如胰腺炎、膽道出血、穿孔等，其中，膽道出血是最常見的并發(fā)癥，文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率約1%～10%[1]，與乳頭括約肌切開術(shù)（EST)有關(guān)，不僅增加了患者的痛苦和二次手術(shù)率，往往也會(huì)影響患者預(yù)后。我科自2012年1月—2015年1月共成功行治療性ERCP 3000例，術(shù)后并發(fā)遲發(fā)性出血20例，占0.6%,經(jīng)過(guò)積極的治療護(hù)理后均痊愈。現(xiàn)將病例及治療體會(huì)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料20例出血患者男性8例，女性12例；年齡45～75歲，平均52歲。20例中膽總管結(jié)石10例，壺腹部嵌頓結(jié)石3例，急性膽源性胰腺炎3例，急性化膿性膽管炎4例。20例患者均行內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP),術(shù)中行乳頭括約肌切開術(shù)，術(shù)后常規(guī)放置鼻膽引流管外引流，手術(shù)過(guò)程順利，術(shù)后給予抗炎、抑酸、支持等常規(guī)治療。20例患者手術(shù)后均有不同程度的出血表現(xiàn)：黑便，面色蒼白，血壓、血紅蛋白下降，鼻膽管引流有淡血性液體混有膽汁，無(wú)嘔血。出血發(fā)生時(shí)間：ERCP術(shù)后24～36 h 13例，48～96 h 7例；14例輕度出血（出血量＜500 mL，血紅蛋白無(wú)變化),4例中度出血（出血量＜1000 mL，血紅蛋白70～100 g/L），2例重度出血（出血量＞1500 mL，血紅蛋白＜70 g/L）[2]。

1.2內(nèi)鏡下乳頭肌切開術(shù)（EST)后膽道出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)患者術(shù)后膽道出血多表現(xiàn)為切口滲血，部分患者于術(shù)后48～72 h內(nèi)出現(xiàn)遲發(fā)性出血，根據(jù)出血時(shí)間將其分為即刻出血和遲發(fā)性出血，根據(jù)出血量將其分為輕度、中度、重度，內(nèi)鏡下止血后至少觀察5 min，若再無(wú)出血?jiǎng)t視為止血成功。

1.3治療方法患者因?qū)κ中g(shù)產(chǎn)生的緊張、焦慮、恐懼等不良心理容易導(dǎo)致失眠，從而降低其對(duì)手術(shù)的耐受力。耳穴埋豆是用王不留行籽刺激耳廓上的穴位或反應(yīng)點(diǎn)，通過(guò)經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)達(dá)到治療焦慮、失眠的目的[3]。給予交感、神門、內(nèi)分泌、心、肝、膽等穴位埋豆，按壓3～5次/d，每次3～5 min，睡前加強(qiáng)1次。特別對(duì)于高血壓患者，提高其睡眠質(zhì)量，減少其術(shù)前因焦慮失眠造成交感神經(jīng)興奮引起血管收縮而導(dǎo)致的血壓偏高，降低其術(shù)后出血率。患者出現(xiàn)出血癥狀后，輕度出血患者立即給予禁食水、胃腸減壓、靜脈給予止血藥及質(zhì)子泵抑制劑。中度出血患者在上述治療的同時(shí)給予8%去甲腎上腺素冰鹽水或1∶1000腎上腺素沖洗止血，2次/d，同時(shí)做好內(nèi)鏡下止血的準(zhǔn)備，內(nèi)鏡下十二指腸乳頭處出血一般采取以下止血措施，藥物噴灑止血和局部注射止血、APC (內(nèi)鏡氬離子凝固術(shù)）止血，術(shù)后放置鼻膽管引流觀察1周未見再出血，復(fù)查血常規(guī)正常即為痊愈，重度出血患者選擇介入栓塞治療。

2　結(jié)果

本組20例患者中14例輕度出血患者經(jīng)上述治療均好轉(zhuǎn)。對(duì)于中度出血患者，應(yīng)遵囑給予鼻膽管內(nèi)8%去甲腎上腺素冰鹽水或1∶1000腎上腺素沖洗止血，2次/d，同時(shí)靜脈輸入止血藥及質(zhì)子泵抑制劑，同時(shí)密切觀察引流液的量、性質(zhì)及顏色，本組4例中度出血的患者其中2例鼻膽管持續(xù)兩天引流出血性膽汁，量約400 mL，血紅蛋白低于8.0 g/L，我們?cè)诮o予鼻膽管沖洗后2 d后好轉(zhuǎn)，出血得到有效控制，另2例患者經(jīng)上述治療未見好轉(zhuǎn)急癥行內(nèi)鏡下止血，經(jīng)過(guò)及時(shí)的搶救護(hù)理措施，出血得到有效的控制，病情好轉(zhuǎn)。本組2例重度延遲性出血的患者，經(jīng)介入栓塞治療出血癥狀均得到控制。

3　討論

治療性ERCP(即ERCP+EST)目前已經(jīng)成為膽系和胰腺疾病診斷和治療的基本手段之一[4]，與外科手術(shù)相比，具有切口小、創(chuàng)傷少、痛苦輕、效果好、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。出血是ERCP常見的術(shù)后并發(fā)癥，與EST有關(guān)[5]，其術(shù)后膽道出血發(fā)生率為1%～10%[6]，最多見于術(shù)后24 h之內(nèi)，往往由于創(chuàng)面滲血所致，但術(shù)后48～72 h仍有少數(shù)患者可發(fā)生[7]?？赡苡捎诨颊咝g(shù)前凝血功能障礙切斷乳頭部小動(dòng)脈[8]、乳頭切開過(guò)大、方向偏離、電凝不夠或切緣焦痂過(guò)早脫落有關(guān)[9]。

ERCP術(shù)后患者常留置鼻膽管引流，在輔助疾病治療的同時(shí)能有效地觀察術(shù)后出血情況，及早發(fā)現(xiàn)術(shù)后是否有出血征象，為搶救贏得充足時(shí)間，因此，術(shù)后嚴(yán)密觀察患者的生命體征尤其是血壓、脈搏的變化，注意觀察病人的面色、有無(wú)口渴、心慌等不適，及時(shí)觀察嘔吐物及排泄物的顏色、性狀及量，防止術(shù)后遲發(fā)性出血的發(fā)生[10]。早期及時(shí)發(fā)現(xiàn)膽道出血，告知醫(yī)師以便及時(shí)做出相應(yīng)治療方法，保證治療成功率及患者預(yù)后。對(duì)于遲發(fā)性出血患者，出血量小且緩慢可考慮內(nèi)科保守治療，包括：擴(kuò)容、止血、抗感染、局部用藥[11]。本組20例遲發(fā)性出血患者，14例經(jīng)內(nèi)科保守治療后好轉(zhuǎn)，4例因保守治療效果不佳，經(jīng)積極的內(nèi)鏡止血治療均好轉(zhuǎn)，因術(shù)后及時(shí)被發(fā)現(xiàn)，20例患者均康復(fù)出院，由此可見，對(duì)于治療性ERCP不可避免的出血并發(fā)癥，及時(shí)有效的發(fā)現(xiàn)對(duì)預(yù)后起著重要作用[12]。

此外，術(shù)前進(jìn)行健康教育，了解患者的心理狀態(tài)，了解其恐懼因素，針對(duì)患者的具體因素有針對(duì)行的采取護(hù)理對(duì)策，而對(duì)患者進(jìn)行積極的護(hù)理干預(yù)，可以有效地減輕患者的生理應(yīng)激反應(yīng)[13]。

綜上所述，內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)前有效的評(píng)估對(duì)于實(shí)施內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)的患者在一定方面提高其ERCP成功率，術(shù)后密切觀察，可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)并觀測(cè)患者生命體征，對(duì)于遲發(fā)性出血患者，可以配合醫(yī)生止血，保證患者的治療達(dá)到滿意效果，提高內(nèi)鏡治療的成功率。

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（收稿：2016-02-26修回：2016-05-20）

（責(zé)任編輯張靜喆）

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10.3969/j.issn.1007-6948.2016.03.022

天津南開醫(yī)院微創(chuàng)外科（天津 300100）