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35例Mirizzi綜合征的診治分析

2016-01-24 23:29馬東波
關(guān)鍵詞:探查膽總管膽道

馬東波

35例Mirizzi綜合征的診治分析

馬東波

目的:探討Mirizzi綜合征的病例特點及治療經(jīng)驗。方法:回顧性分析35例Mirizzi綜合征患者的臨床資料,總結(jié)病例的臨床癥狀、影像學(xué)特點及診治經(jīng)驗。結(jié)果:35例患者術(shù)前腹部超聲、MRCP、CT、ERCP的臨床符合率分別為51.4%、74.1%、25.0%、100%。Ⅰ型患者19例(54.3%),其中14例行腹腔鏡膽囊切除術(shù),3例行開腹膽囊切除術(shù),2例行開腹膽囊部分切除術(shù)。Ⅱ型患者7例(20.0%),其中2例行腹腔鏡膽囊切除術(shù)、膽總管探查、T管引流術(shù),3例行鼻膽管引流、腹腔鏡膽囊切除、膽總管探查一期縫合,1例行開腹膽囊部分切除+膽囊壁修補瘺口,1例行開腹膽囊切除術(shù)、膽總管探查一期縫合;Ⅲ型患者5例(14.3%)和Ⅳ型患者4例(11.4%),全部行膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)。結(jié)論:Mirizzi綜合征的術(shù)前診斷困難,MRCP、ERCP的診斷靈敏度高。腹腔鏡手術(shù)僅適用于I型和部分Ⅱ型Mirizzi綜合征患者。

Mirizzi綜合征;診斷方法;處理技術(shù)

Mirizzi綜合征是膽囊結(jié)石的一種少見并發(fā)癥,在1948年被定義為膽囊頸或膽囊管結(jié)石嵌頓并壓迫肝總管所致。在西方發(fā)達國家的Mirizzi綜合征發(fā)病率不到1%[1]。在發(fā)展中國家,Mirizzi綜合征發(fā)病率為4.7%~5.7%[2]。我院2008年1月—2014年1月共診治Mirizzi綜合征35例,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本院2008年1月—2014年1月共收治1259例膽石癥患者,其中Mirizzi綜合征35例,占膽石癥患者的2.78%。其中男性15例,女性20例;平均年齡(50±22)歲。所有患者均出現(xiàn)臨床癥狀,包括:阻塞性黃疸(29例,82.9%)、腹痛(23例,65.7%)、惡心嘔吐(11例,31.4%)和厭食癥(9例,25.7%)。所有患者入院后常規(guī)行血、尿、便檢查及心肺評估。所有患者行肝膽超聲,可疑診斷者可進一步行其他檢查。其中27例行MRCP檢查,12例行CT檢查,3例患者行急診ERCP檢查及治療,并放置鼻膽管引流膽道。35例患者按照Csendes Mirizzi綜合征分型[2]分為:Ⅰ型19例(54.3%),Ⅱ型7例(20.0%),Ⅲ型5例(14.3%),Ⅳ型4例(11.4%)。

1.2手術(shù)治療方法根據(jù)分型采用不同手術(shù)方法,腹腔鏡手術(shù):⑴腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy,LC),多適用于Ⅰ型患者,膽囊頸或膽囊管與肝總管之間尚有間隙存在;⑵腹腔鏡膽囊切除術(shù)+膽總管探查+T管引流或一期縫合,適用于膽囊頸或膽囊管與肝總管之間黏連嚴重、膽囊管結(jié)石偏大(1.0~1.5 cm)或有明顯膽道梗阻史的患者,多適用于Ⅰ型和Ⅱ型且膽總管直徑>1.0 cm的患者;⑶鼻膽管引流+腹腔鏡膽囊切除術(shù)+膽總管探查一期縫合,多用于前期已行ERCP檢查及治療,且膽總管直徑>1.0 cm的Ⅰ型、Ⅱ型患者。

開腹手術(shù):⑴開腹膽囊切除術(shù),適用于膽囊炎癥及黏連較重,腹腔鏡手術(shù)不能完成的Ⅰ型患者。⑵開腹膽囊切除+膽總管探查一期縫合或T管引流,多用于術(shù)前有膽道梗阻病史需行膽道探查的Ⅰ型及Ⅱ型患者。⑶膽囊部分切除。適用于膽囊炎癥較重,膽囊三角分離困難,逆行切除膽囊的Ⅰ型及部分Ⅱ型。⑷膽囊部分切除+膽囊壁修補瘺口,適用于膽囊炎癥水腫輕、慢性纖維化程度輕的Ⅱ型患者。⑸膽囊切除、膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù),適用于大部分Ⅲ型及全部Ⅳ型患者。

1.3觀察指標臨床癥狀和體征、影像學(xué)檢查特點、手術(shù)診療效果、并發(fā)癥及隨訪情況。

2 結(jié)果

2.1影像學(xué)檢查35例患者行腹部超聲,27例行MRCP檢查,12例行CT檢查,3例患者行急診ERCP檢查及治療,診斷符合率分別為51.4%、74.1%、25.0%、100%。35例患者術(shù)前確診24例,術(shù)中確診11例,分別占68.5%和31.5%。

2.2手術(shù)治療情況Ⅰ型患者19例(54.3%),其中14例行腹腔鏡膽囊切除術(shù),3例行開腹膽囊切除術(shù),2例行開腹膽囊部分切除術(shù)。Ⅱ型患者7例(20.0%),其中2例行腹腔鏡膽囊切除術(shù)、膽總管探查、T管引流術(shù),3例行鼻膽管引流、腹腔鏡膽囊切除、膽總管探查一期縫合,1例行開腹膽囊部分切除+膽囊壁修補瘺口,1例行開腹膽囊切除術(shù)、膽總管探查一期縫合;Ⅲ型患者5例(14.3%)和Ⅳ型患者4例(11.4%),全部行膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)。

2.3近期并發(fā)癥所有患者平均住院(4.3±2.8)d。治療期間無死亡病例,近期并發(fā)癥6例(17.1%)。膽漏1例、肺炎1例,經(jīng)非手術(shù)治療后好轉(zhuǎn)。術(shù)后膽囊床積液2例,行經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺引流后好轉(zhuǎn)。術(shù)后切口感染2例,經(jīng)換藥治療后好轉(zhuǎn)。

2.4遠期隨訪情況全部35例患者均獲得電話或門診隨訪,術(shù)后第1、3、6、12月,各隨訪1次。1年后,每6個月隨訪1次。最短隨訪18個月,最長隨訪36個月,平均隨訪(26.3±5.9)個月。隨訪期間無急性膽管炎、膽管狹窄患者出現(xiàn)。1例行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的患者于術(shù)后第12個月因皮膚鞏膜黃染入院,診斷膽總管結(jié)石,行十二指腸鏡取石后出院。

3 討論

Mirizzi綜合征是因膽囊管開口過低或平行于膽總管,當(dāng)膽囊頸或膽囊管結(jié)石嵌頓時壓迫肝總管或炎癥累及肝總管所致。由于膽總管壁神經(jīng)元數(shù)目少,造成膽總管調(diào)節(jié)障礙且無明顯臨床癥狀,當(dāng)病程過長時會出現(xiàn)相鄰兩管壁的融合、缺失,甚至形成瘺[3]。

Mirizzi綜合征因為缺少典型的臨床癥狀和體征,所以臨床診斷困難。在文獻中,大多數(shù)患者的癥狀包括上腹或右上腹疼(60%~100%)、黃疸(50%~100%)和肝臟酶學(xué)的升高[4]。在本研究中發(fā)現(xiàn)梗阻性黃疸比腹部疼痛常見(82.8%比65.7%)。據(jù)報道,高達6%~35%的患者以急性膽管炎癥狀發(fā)病[5],在我們的研究中為8.6%。

正確的術(shù)前診斷和完善的手術(shù)方案對Mirizzi綜合征的治療十分主要。據(jù)國外文獻報道,Mirizzi綜合征的術(shù)前診斷率為18%~62%[6]。在本研究中,因為術(shù)前部分病人行MRCP或ERCP,術(shù)前確診率達68.6%,這為我們更好地選擇手術(shù)方式、減少中轉(zhuǎn)開腹及避免膽道損傷提供了有力的支持。

肝膽超聲是首選的影像學(xué)檢查,其他術(shù)前檢查還包括CT、MRCP、ERCP。肝膽超聲可以顯示膽囊大小及肝內(nèi)外膽管擴張情況,甚至可以觀察膽囊管直徑及是否有結(jié)石。MRCP對膽道系統(tǒng)疾病的診斷有很高的特異度和靈敏度,可以明確結(jié)石大小、部位以及膽管和膽囊周圍組織的情況,對于膽管壓迫的情況和瘺的存在有很好的提示作用,可以明確Mirizzi綜合征的分型,所以MRCP被認為是Mirizzi綜合征術(shù)前最好的影像學(xué)檢查[7]。CT對Mirizzi綜合征的診斷價值有限,Yun等人[8]提出可以將CT聯(lián)合MRCP用于術(shù)前診斷,可提高診斷率。ERCP檢查也可以明確膽道系統(tǒng)的異常和瘺的存在。然而,其靈敏度只有55%,卻存在多種嚴重并發(fā)癥,所以ERCP不是常規(guī)檢查[9]。在本研究中并不是所有的患者都符合ERCP的標準,行ERCP可以減輕黃疸,并創(chuàng)造擇期手術(shù)的機會。ERCP也可以在乳頭括約肌切開及取石球囊或網(wǎng)籃的配合下去除膽總管結(jié)石。本研究中3例患者行急診內(nèi)鏡治療放置鼻膽管引流,為之后行腹腔鏡膽囊切除術(shù)+膽總管探查一期縫合創(chuàng)造條件。

Mirizzi綜合征的外科治療原則是切除病變膽囊、解除梗阻、修補瘺管及膽管引流,應(yīng)根據(jù)分型選擇不同術(shù)式[10]。對于Ⅰ型Mirizzi綜合征患者我們多采用逆行的腹腔鏡膽囊切除術(shù)。在Mirizzi綜合征中膽囊常伴纖維化且與膽管及周圍組織粘連致密,盡管術(shù)中充分牽拉膽囊底部,也沒有辦法充分顯露Calot三角,因此逆行的腹腔鏡膽囊切除術(shù)是一種簡便、安全、可靠的術(shù)式,特別是對有門靜脈高壓癥的患者。本研究中19例(54.3%)Ⅰ型患者,14例成功腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù),5例粘連較重中轉(zhuǎn)開腹。其中,3例行膽囊切除術(shù),2例行膽囊部分切除術(shù)。對于Ⅱ型Mirizzi綜合征,術(shù)式選擇依賴于瘺的嚴重程度和周圍組織炎癥情況。在大多數(shù)情況下,行膽囊部分切除術(shù),用剩余的膽囊管壁或膽囊壁修補瘺口,并放置T管。此手術(shù)方法需根據(jù)術(shù)前對膽管缺損及周圍情況評估和術(shù)者技術(shù)水平來選擇腹腔鏡或開腹兩種形式。亦有報道認為肝圓韌帶具有良好的血供,取材容易,是修復(fù)膽管缺損較好的自體生物材料,且術(shù)后隨訪療效滿意[11]。Erben等[6]認為II型Mirizzi綜合征可以采用鼻膽管引流+腹腔鏡膽囊切除術(shù)+膽總管探查一期縫合,保留鼻膽管引流的一期縫合會大大降低膽漏的發(fā)生率,而且即使出現(xiàn)膽漏,延長保留鼻膽管引流的時間,延遲術(shù)后造影,膽漏能很快好轉(zhuǎn)。本研究中7例(20.0%)Ⅱ型患者,2例行腹腔鏡膽囊切除術(shù)+膽總管探查+T管引流術(shù),3例行鼻膽管引流+腹腔鏡膽囊切除術(shù)+膽總管探查一期縫合,1例行開腹膽囊部分切除+膽囊壁修補瘺口,1例行開腹膽囊切除、膽總管探查一期縫合。對于Ⅲ型和Ⅳ型Mirizzi綜合征患者,其瘺口較大、膽囊及膽管周圍炎癥較重,我們首選開腹膽囊切除、膽管空腸Roux-en-Y吻術(shù),保證安全,避免意外膽道損傷。

總之,在膽系結(jié)石的治療中要對Mirizzi綜合征引起高度重視,盡管術(shù)前診斷較困難,但是明確的術(shù)前診斷有利于選擇手術(shù)方式、減少中轉(zhuǎn)開腹及避免意外膽道損傷。腹腔鏡手術(shù)適用于I型患者和精心選擇的Ⅱ型患者。如果術(shù)前診斷清楚、膽道系統(tǒng)情況還原充分,那么未來腹腔鏡手術(shù)亦有可能用于更復(fù)雜的Mirizzi綜合征類型。

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(收稿:2015-09-26修回:2016-04-20)

(責(zé)任編輯張靜喆)

R657.4+2

A

1007-6948(2016)03-0277-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2016.03.021

天津市薊縣中醫(yī)醫(yī)院外科(天津 301900)

馬東波,E-mail:3265088094@qq.com

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