吳可人，李　寧，葉志鵬，徐　濤，金　法

黏膜反轉(zhuǎn)法腹腔鏡保膽手術(shù)近期療效的分析

吳可人，李寧，葉志鵬，徐濤，金法

目的：探討?zhàn)つし崔D(zhuǎn)法保膽取石術(shù)的近期療效。方法：對43例應(yīng)用黏膜反轉(zhuǎn)法腹腔鏡保膽手術(shù)治療的膽囊結(jié)石和膽囊息肉患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：43例均成功行黏膜反轉(zhuǎn)法腹腔鏡保膽手術(shù)，平均手術(shù)時間（95±25）min，共取出息肉28枚，結(jié)石42枚。平均住院天數(shù)6.1 d，均治愈。術(shù)后隨訪最長2年，沒有發(fā)現(xiàn)結(jié)石或息肉殘留。術(shù)后6個月膽囊收縮功能均恢復(fù)至術(shù)前水平。結(jié)論:對于有保膽適應(yīng)證的膽囊結(jié)石或息肉患者，行黏膜反轉(zhuǎn)法腹腔保膽手術(shù)治療是安全有效的。

黏膜反轉(zhuǎn)法；腹腔鏡；保膽手術(shù)；膽囊結(jié)石；膽囊息肉

膽囊結(jié)石和膽囊息肉樣病變是常見多發(fā)病。在我國，膽囊結(jié)石的平均發(fā)病率為5.56%，部分大城市達(dá)10%[1]。腹腔鏡膽囊切除術(shù)仍是目前應(yīng)用最廣泛的治療方法，然而存在一定的手術(shù)并發(fā)癥（3.1%）和死亡率（0.3%～0.5%）[2]。近年來由于對于膽囊功能的進(jìn)一步認(rèn)識，臨床上保留膽囊的呼聲日益增高。我院于2012年12月—2014年2月采用黏膜反轉(zhuǎn)法腹腔鏡保膽治療膽囊結(jié)石和膽囊息肉43例，取得良好效果，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料本組共43例，男25例，女18例；年齡24～59歲，平均37.45歲。均為膽囊結(jié)石或膽囊息肉樣病變，結(jié)石長徑0.3～2.5 cm，息肉直徑0.3～1.5 cm。單純結(jié)石23例，息肉樣病變16例，結(jié)石合并息肉4例。均行肝膽超聲、膽囊收縮功能試驗、有膽絞痛發(fā)作史者行MRCP檢查排除膽道結(jié)石；膽囊形狀、體積正常，收縮試驗證實膽囊收縮率＞30%[3]（脂餐后膽囊體積較空腹時膽囊縮小1/3）。均無上腹部手術(shù)史，無嚴(yán)重心、肺、肝、腎疾病及凝血功能障礙病史?；颊弑Ｄ懸庀驈娏?。

1.2手術(shù)方法使用史賽克1088i腹腔鏡攝像系統(tǒng)，奧林巴斯電子膽道鏡。全麻后于臍孔穿刺建立氣腹。經(jīng)臍下切口穿刺Trocar，置入腹腔鏡，探查腹腔和膽囊病變以確定能否進(jìn)行保膽手術(shù)。常規(guī)三孔法置入相應(yīng)器械。將膽囊在體部切開2 cm，根據(jù)結(jié)石大小可適當(dāng)延長。下方置標(biāo)本袋盛接膽汁、息肉和結(jié)石。用無損傷鉗將黏膜面自膽囊底部、體部、壺腹部逐段反轉(zhuǎn)，暴露膽囊黏膜面，并去除結(jié)石及息肉（息肉標(biāo)本送術(shù)中冰凍病理，提示均為膽固醇性息肉），便于在直視下電凝黏膜止血。膽道鏡探查無遺留結(jié)石（息肉），觀察膽囊管內(nèi)口通暢，4-0可吸收縫線單層間斷縫合膽囊切口。

術(shù)后次日下床活動并恢復(fù)飲食，3 d出院。出院前復(fù)查肝膽超聲。出院后口服利膽片等藥物，減少復(fù)發(fā)。術(shù)后1、6、12、24個月復(fù)查肝膽超聲，術(shù)后6個月復(fù)查膽囊收縮功能試驗[3]，了解結(jié)石或息肉復(fù)發(fā)情況和膽囊收縮功能。

2　結(jié)果

43例均成功行黏膜反轉(zhuǎn)法腹腔鏡保膽手術(shù)，平均手術(shù)時間（95±25）min。共取出息肉28枚，結(jié)石42枚。平均住院天數(shù)6.1 d，均治愈。術(shù)后1例出現(xiàn)膽囊周圍積液，量少，未行特殊處理。1例術(shù)后第1 d引出血性液150 mL，次日引流量增加到450 mL，再次手術(shù)，切除膽囊。術(shù)中見膽囊切口縫合處黏膜面血管活動性出血向腹腔滲漏，考慮膽囊切口縫合間距過大。無膽道損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。

術(shù)后隨訪最短1個月(3例)，最長2年。沒有發(fā)現(xiàn)結(jié)石或息肉殘留。術(shù)后6個月膽囊收縮功能均恢復(fù)至術(shù)前水平，1例發(fā)現(xiàn)膽囊內(nèi)有膽泥沉積，給予口服熊去氧膽酸片及中藥消炎利膽治療，膽泥沉積無進(jìn)展。

3　討論

關(guān)于膽囊結(jié)石治療是切膽還是保膽由來已久。德國的Langenbuch提出了著名“溫床學(xué)說”，他認(rèn)為膽囊切除不僅因為膽囊內(nèi)含有結(jié)石，而且還因為它能生長結(jié)石。100多年來，該學(xué)說影響著膽道外科學(xué)的發(fā)展。近年來，國內(nèi)的研究者在大量手術(shù)實踐的基礎(chǔ)上提出，在腹腔鏡、膽道鏡廣泛應(yīng)用的背景下，內(nèi)鏡下的操作能夠做到取盡膽囊結(jié)石，降低結(jié)石復(fù)發(fā)率，認(rèn)為內(nèi)鏡保膽取石術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率并不高，舊式保膽術(shù)后大部分復(fù)發(fā)是由于術(shù)中殘留結(jié)石所致[4]。保膽手術(shù)治療膽石病，其無需解剖膽囊三角，避免了膽道損傷并發(fā)癥，保留膽囊功能，是膽石病治療的又一種方式。目前爭議仍在繼續(xù)，然而腹腔鏡保膽手術(shù)已經(jīng)漸漸成了患者和臨床醫(yī)生的一種現(xiàn)實選擇。

當(dāng)前對于保膽手術(shù)關(guān)注的重點集中在術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率高，分析其主要原因，在于保膽手術(shù)的適應(yīng)證選擇和手術(shù)后的復(fù)發(fā)預(yù)防。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為[5-7]，在具備以下條件時，可以考慮保膽手術(shù)：膽囊大小基本正常，膽囊壁厚＜3 mm；膽囊功能良好；膽囊管無結(jié)石梗阻；膽囊結(jié)石少；近期無急性發(fā)作；膽囊息肉不大于2 cm；病人有明確的保膽要求，并且完全理解結(jié)石復(fù)發(fā)的可能性。然而，關(guān)于保膽手術(shù)方式的探討較少涉及。綜合文獻(xiàn)，保膽取石（息肉）常用的手術(shù)方式包括完全腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡和腹腔鏡輔助手術(shù)。前者完全在腹腔鏡下完成操作，后者在腹腔鏡輔助下，將膽囊底部提出腹壁切口，完成切開膽囊、取石和縫合膽囊的操作。上述手術(shù)方式有共同特點：膽囊切開部位選擇在膽囊底部，以形成便于膽道鏡檢查的腔道；通過膽道鏡用網(wǎng)籃取石，膽囊息肉用活檢鉗抓取。

目前應(yīng)用膽道鏡取石的方法需要逐顆取石，耗費時間久。應(yīng)用CHiAO硬質(zhì)膽道鏡雖可以用泥沙樣結(jié)石吸取箱處理細(xì)小的多發(fā)結(jié)石，但需要將膽囊底提至切口外置入膽囊鞘管進(jìn)行操作，對于膽囊較小或膽囊系膜較短的病例則不適用[8-9]。膽道鏡或硬鏡操作時需要在膽囊內(nèi)持續(xù)灌注生理鹽水，在液態(tài)環(huán)境中摘除息肉后缺乏有效的止血方法，容易造成術(shù)后膽囊黏膜出血，導(dǎo)致再次手術(shù)或結(jié)石復(fù)發(fā)。應(yīng)用黏膜反轉(zhuǎn)法腹腔鏡保膽操作方法是，將目前普遍采用的膽囊底部切口改在體部延膽囊長軸切開。切開部位的改變是便于將黏膜面自膽囊底部、體部、壺腹部逐段反轉(zhuǎn)，逐段暴露膽囊黏膜面，可以很容易地暴露息肉。用電切或電凝的方式切除息肉并止血，操作簡單而可靠。利用結(jié)石的重力作用，以“傾倒”的方式去除結(jié)石。通過應(yīng)用黏膜反轉(zhuǎn)技術(shù)，可以解決上述兩種手術(shù)方式膽道鏡操作時間久、膽囊腔內(nèi)止血困難的弊端，并且操作不受膽囊大小與系膜長度的影響。

通過本組43例的臨床觀察，術(shù)后沒有發(fā)現(xiàn)結(jié)石或息肉殘留，沒有嚴(yán)重的膽道并發(fā)癥發(fā)生，說明該技術(shù)是安全有效的。術(shù)后6個月復(fù)查膽囊收縮功能，均恢復(fù)到術(shù)前水平。初步表明，膽囊切開部位的改變不會影響術(shù)后膽囊收縮功能的恢復(fù)。至于切口部位的改變是否影響術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)等問題，需要進(jìn)一步的隨機對照研究來分析證實。

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（收稿：2015-12-06修回：2016-02-26）

（責(zé)任編輯張靜喆）

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10.3969/j.issn.1007-6948.2016.02.016

浙江省中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院肝膽外科（杭州 310006）