徐新

CT及MRI對胰腺囊性病變鑒別診斷的作用

徐新

胰腺囊性病變發(fā)病率較低，臨床較為少見，可以分為腫瘤性和非腫瘤性。最常見的胰腺囊性病變包括胰腺假性囊腫、漿液性囊腺瘤、黏液性囊性腫瘤、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤和實(shí)性假乳頭狀瘤，其鑒別診斷具有挑戰(zhàn)性。隨著影像學(xué)檢查技術(shù)的發(fā)展，其對于術(shù)前診斷及準(zhǔn)確選擇治療方案頗有幫助。

胰腺囊性病變；計(jì)算機(jī)體層攝影；磁共振成像

胰腺囊性病變的發(fā)病率較低，隨著影像學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，該病的檢出率呈逐年增高趨勢。據(jù)統(tǒng)計(jì)，MRI檢查中偶然發(fā)現(xiàn)胰腺囊性病變者約15%[1]。目前臨床上胰腺囊性病變主要分為胰腺囊性腫瘤及胰腺囊腫，多數(shù)胰腺囊性病變在手術(shù)后被證實(shí)為囊性腫瘤，有些甚至為惡性腫瘤[2-3]。不同性質(zhì)的病變，治療方案截然不同。對于一些癥狀明顯、可疑惡性的囊性病變，外科手術(shù)是主要治療方式[4]。因此，準(zhǔn)確診斷對于治療方案的確定至關(guān)重要。本文針對胰腺囊腫及胰腺囊性腫瘤的各自病理分型及其CT及MRI的影像學(xué)特點(diǎn)做一綜述。

1　胰腺囊腫

胰腺囊腫目前已歸入非腫瘤性病變中，主要包括胰腺真性囊腫和假性囊腫。統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，胰腺囊腫約有75%～90%是假性囊腫。

1.1胰腺假性囊腫多為胰腺炎或胰腺損傷后的并發(fā)癥，其內(nèi)容物為胰液或血液外滲以及胰腺自身消化導(dǎo)致局部組織壞死崩解物等的聚積，不能吸收而形成，而囊壁由炎性纖維結(jié)締組織構(gòu)成。由于其囊內(nèi)壁缺乏上皮細(xì)胞內(nèi)襯，故稱為假性囊腫。假性囊腫常位于胰內(nèi)（多位于胰腺體、尾部）或胰周,患者有胰腺炎發(fā)作史。假性囊腫囊壁可以為厚壁或薄壁，前者囊壁為不成熟的炎性肉芽組織或囊壁并發(fā)感染，后者囊腫形成時(shí)間較長，囊壁為成熟的纖維組織。增強(qiáng)CT掃描后圖像顯示，囊腫纖維囊壁呈不強(qiáng)化或輕度強(qiáng)化，而肉芽組織則明顯強(qiáng)化。如果假性囊腫囊內(nèi)并發(fā)感染或出血，其CT密度則可以變得不均勻或升高。另外，如果平掃CT顯示胰腺實(shí)質(zhì)萎縮、鈣化，或胰管擴(kuò)張、胰管內(nèi)高密度結(jié)石形成，可以提示慢性胰腺炎假性囊腫形成。MRI掃描后可見胰腺體尾部或胰周單發(fā)或多發(fā)的形態(tài)不規(guī)則長T1、長T2信號，增強(qiáng)掃描可見囊壁厚薄不均，邊界清晰，胰腺體積可以萎縮，胰周筋膜部分增厚，強(qiáng)化時(shí)纖維囊壁均可強(qiáng)化而囊液不強(qiáng)化為其特點(diǎn)。當(dāng)假性囊腫囊內(nèi)并發(fā)感染或出血時(shí)，其MRI表現(xiàn)高信號或?yàn)椴痪鶆蛐盘枴?/p>

1.2真性囊腫真性囊腫必須發(fā)生于胰腺內(nèi)，主要包括先天性囊腫、淋巴上皮樣囊腫、胰腺內(nèi)異位脾臟表皮樣囊腫、導(dǎo)管潴留性囊腫、非腫瘤性黏液性囊腫、前腸囊腫及其他一些罕見囊腫等[5]。真性囊腫的病理特點(diǎn)是囊壁內(nèi)襯一層上皮細(xì)胞，最為多見的是先天性囊腫，其特征就是先天形成、囊腫不和胰管相通。與假性囊腫相比，真性囊腫非常少見，因此，對于無胰腺炎病史且影像學(xué)顯示胰腺內(nèi)囊性占位性病變者，應(yīng)首先考慮胰腺囊性腫瘤。

2　囊性腫瘤

1996年，WHO對胰腺囊性腫瘤進(jìn)行組織學(xué)分類，根據(jù)其組織特征將其大致分為漿液性囊性腫瘤(serous cystic neoplasm，SCNs)、黏液性囊性腫瘤(mucinous cystic neoplasms，MCNs)、實(shí)性假乳頭狀瘤(solid pseudopaillary neoplasm of the pancreas,SPTP)、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤(intraductal papillary mucinous neoplasms,IPMNs)等。

2.1漿液性囊性腫瘤SCNs是較常見的胰腺囊腺瘤，約占所有胰腺囊性病變的20%[6]，2007年AFIP(armed forces institute of pathology)病理指南中將漿液性囊腺瘤可分為微囊性漿液性囊腺瘤(microcystic serous cystadenoma,MSCA）和漿液性囊腺癌兩大類，以前者較為多見。微囊性漿液性囊腺瘤起源于導(dǎo)管細(xì)胞，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為其為良性腫瘤[6-7]。常見于60～80歲之間的老年女性（“祖母瘤”），并與VHL（von hippel-lindau）綜合征有關(guān)，可以發(fā)生在胰腺的任何部位，多好發(fā)于胰頭。囊腫一般體積較小，直徑不超過2 cm，囊壁一般小于2 mm，病變一般含有6個(gè)以上囊性病變，與胰管不交通。由于SCNs上皮毛細(xì)血管豐富[8]，增強(qiáng)CT掃描囊壁及分隔在動脈期可以有強(qiáng)化，程度可高于正常胰腺組織。約30%的患者可出現(xiàn)中心星狀纖維化瘢痕的點(diǎn)狀鈣化，此為本病的特征性表現(xiàn)，CT檢查對此特征的顯示更有優(yōu)勢。在MRI檢查中，微囊在T2加權(quán)上表現(xiàn)為多個(gè)成簇的小類圓形高信號，T1加權(quán)上為低信號，而鈣化無論T1或T2加權(quán)均為低信號[9]。在組織學(xué)上還可以出現(xiàn)4種變異類型：大（寡）囊性漿液性囊腺瘤、實(shí)性漿液性腺瘤、分化良好神經(jīng)內(nèi)分泌瘤以及漿液性囊腺瘤混合型和相關(guān)性囊性腫瘤。其中胰腺大囊漿液性腺瘤體積較大，且數(shù)量較少，容易被誤診為其他囊性病變，因此常需要進(jìn)行針刺活檢。漿液性囊腺癌是指具有侵襲行為或有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的囊腺瘤，臨床較為少見。

2.2黏液性囊性腫瘤黏液性囊性腫瘤是胰腺原發(fā)的囊性腫瘤，約占全部胰腺囊性病變的10%。主要包括囊腺瘤、交界性囊性腫瘤及囊腺癌。所有的黏液性囊腺瘤都被認(rèn)為有惡性傾向，此病變常見于40～60歲之間的女性（母親瘤），MCNs起源于末梢導(dǎo)管，約有97%的病變可以出現(xiàn)在胰腺尾部，偶見胰腺頭部[10]，一般不與胰管相通。病變囊壁較厚，由分泌黏液的高柱狀上皮排列而成，組織學(xué)上MCNs含有黏稠、致密的卵巢型基質(zhì)環(huán)繞上皮細(xì)胞為其區(qū)別于其他囊腺瘤的病理特征。當(dāng)囊內(nèi)黏體較多積聚時(shí)，可導(dǎo)致上皮細(xì)胞壞死，使局部囊壁無上皮覆蓋，病理上極易誤診為假性囊腫[11]。此病變的生物學(xué)行為具有較高的惡性潛能，容易復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，即成為黏液性囊腺癌，預(yù)后不佳[3]，其浸潤癌發(fā)生率為12%～33%[9、11]，由腺瘤發(fā)展至腺癌約15年[11]。CT圖像上此病變主要表現(xiàn)為分葉狀囊性改變，病變在發(fā)現(xiàn)時(shí)直徑多大于5 cm，通常為巨囊或多房性，多房性的囊腔直徑＜2 cm，典型病變含有6個(gè)以下的獨(dú)立囊狀部分，可以有分隔、壁結(jié)節(jié)，MCNs的鈣化比較少見，出現(xiàn)鈣化是常表現(xiàn)為“蛋殼樣”鈣化，提示惡性可能性大。增強(qiáng)CT掃描后，囊壁、分隔及壁結(jié)節(jié)和乳頭狀突起可顯示較明顯強(qiáng)化。在MRI上病變信號依囊內(nèi)容物成分而變化，典型病例在T1WI上呈低信號，T2WI上呈高信號，當(dāng)囊液中含有黏蛋白或囊內(nèi)出血等，在T1WI呈現(xiàn)高信號。MRI增強(qiáng)掃描給釓后T1脂肪抑制序列和梯度回波序列顯示囊壁、分隔及乳頭狀突起強(qiáng)化顯著。黏液性囊腺瘤與黏液性囊腺癌從影像學(xué)表現(xiàn)上做出明確鑒別較為困難，但是如果出現(xiàn)以下征象[12-13]時(shí)可以高度提示腫瘤惡變的可能：腫瘤直徑＞8 cm；囊壁厚＞3 mm且不規(guī)則 ；囊內(nèi)明顯實(shí)性軟組織腫塊；囊內(nèi)分隔和囊壁結(jié)節(jié)或乳頭狀突起強(qiáng)化；囊壁邊緣蛋殼樣鈣化；囊內(nèi)間隔不規(guī)則，囊腔＞1 cm ；主胰管囊性擴(kuò)張。

2.3實(shí)性假乳頭狀瘤實(shí)性假乳頭狀瘤是一種特殊類型的胰腺囊性腫瘤，多呈囊實(shí)性。其囊腔并不是真正的囊腔，而是腫瘤組織壞死、退變積聚所致。實(shí)性假乳頭狀瘤在胰腺腫瘤中不常見，好發(fā)于年輕女性，平均發(fā)病年齡為20多歲（女兒瘤），通常為生長緩慢的良性或低度惡性傾向腫瘤，手術(shù)切除常能治愈，但仍有15%的病人可發(fā)生肝臟或腹膜轉(zhuǎn)移，術(shù)后必須嚴(yán)密隨訪[14]。此型腫瘤可發(fā)生在胰腺任何部位，但以胰尾常見[9,15]。典型病變體積大且邊界清（因其外有被膜），平均直徑約6.08 cm[16]。中央組織常有壞死，表現(xiàn)為有出血壞死的巨大層壁、帶被膜的囊腫。常見軟組織小結(jié)節(jié)突入囊變中心。影像學(xué)上，SPTP可以為完全實(shí)性、囊實(shí)性或完全囊性，鏡下腫瘤實(shí)性結(jié)構(gòu)由實(shí)性區(qū)、假乳頭區(qū)及兩者之間的過渡區(qū)以不同比例混合而成。CT圖像上多表現(xiàn)為較大的邊界清楚的類圓形混雜密度的囊性團(tuán)塊，由于病灶內(nèi)有出血及壞死組織退變可使病灶密度不均勻，此腫瘤屬于輕度富血供，因此增強(qiáng)CT顯示其外周實(shí)性部分被強(qiáng)化，而內(nèi)部可見分支乳頭[15]，或葉子樣突起[17]，部分病例可見到特征性表現(xiàn)—“浮云征”[18]。MRI掃描時(shí)可以顯示為邊界清晰的囊實(shí)性腫塊，T1WI和T2WI圖像通常顯示信號不均勻。腫瘤內(nèi)部有出血時(shí)在T1WI圖像顯示為高信號，而T2WI顯示為低信號。當(dāng)腫瘤出現(xiàn)低信號纖維性包囊時(shí)，此包囊可能是對腫瘤擴(kuò)張的反應(yīng)所致，這是一個(gè)重要的特征表現(xiàn)。好發(fā)于年青人的胰腺囊性疾病還有：假性囊腫、非功能亢進(jìn)內(nèi)分泌瘤囊性變、胰腺黏液囊性瘤，需根據(jù)臨床表現(xiàn)加以區(qū)別。當(dāng)年輕女性癥狀輕微，影像上表現(xiàn)為境界清楚的胰腺腫塊，且胰管一般不擴(kuò)張[19]時(shí)，應(yīng)考慮實(shí)性假乳頭狀瘤的可能。

2.4導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤日本學(xué)者于1982年首次報(bào)道，是一種少見的胰腺囊性腫瘤，約占胰腺囊性腫瘤的12%[17]。1996年,WHO將具有胃腸上皮分化傾向、由產(chǎn)生黏液的上皮乳頭狀增殖形成的腫瘤定義為IPMN[20-21]。IPMN常發(fā)生于60～80歲,男性多于女性。腫瘤起源于胰腺導(dǎo)管系統(tǒng)的上皮組織，呈乳頭狀生長，伴有胰管內(nèi)大量黏液產(chǎn)生、胰管擴(kuò)張、胰腺囊腫形成，多位于胰頭和鉤突，與胰管交通，常呈多灶性或彌漫性。臨床癥狀和體征取決于導(dǎo)管擴(kuò)張的程度和產(chǎn)生黏液的量。此腫瘤按照Sugiyama分型，可以分三型:主胰管型、支胰管型、混合型。國內(nèi)有學(xué)者報(bào)道[22]約88%主胰管型IPMNs為惡性,，主胰管型主要表現(xiàn)為主胰管全程或節(jié)段性擴(kuò)張（直徑多大于5 mm），伴周圍胰腺實(shí)質(zhì)萎縮，無其他梗阻原因[23]。擴(kuò)張的主胰管內(nèi)可見黏液栓或乳頭狀突起，CT表現(xiàn)為在擴(kuò)張胰管內(nèi)可以看到結(jié)節(jié)狀高密度影。MRI圖像上可以顯示十二指腸乳頭腫大、主胰管節(jié)段性或全程擴(kuò)張。MRI只能顯示大于3 mm結(jié)節(jié),增強(qiáng)后可見結(jié)節(jié)強(qiáng)化,有利于結(jié)節(jié)檢出。當(dāng)主胰管擴(kuò)張管徑大于10 mm，壁結(jié)節(jié)較大時(shí),提示惡性可能[21]。IPMN的支胰管型最常見，好發(fā)于胰頭或鉤突，典型影像學(xué)表現(xiàn)為“葡萄串”狀囊性腫塊與主胰管相通，可以伴有支胰管擴(kuò)張。在MRI圖像上可以表現(xiàn)為單個(gè)或多個(gè)囊泡集聚成葡萄串狀的腫瘤,實(shí)際上是由擴(kuò)張的副胰管或分支胰管不同斷面組成。支胰管型IPMN與主胰管相通,交通管道直徑大于3 mm,對診斷IPMN有很高特異性?；旌闲虸PMN表現(xiàn)為主胰管和分支胰管均擴(kuò)張，影像學(xué)表現(xiàn)具有上述二型特征。腫瘤最常累及鉤突部的主胰管及其分支。國外有學(xué)者[24]認(rèn)為混合型可能是支胰管型進(jìn)展形式,部分國內(nèi)學(xué)者[25]則認(rèn)為該型是主胰管型IPMN播散至支胰管。IPMN的影像學(xué)診斷依賴于囊性病變與胰管的關(guān)系[9,14]，而MRCP在顯示腫瘤是否與胰管相通有獨(dú)到的優(yōu)勢。當(dāng)出現(xiàn)以下表現(xiàn)時(shí)，高度提示惡性可能:主胰管明顯擴(kuò)張(超過10 mm)，管內(nèi)壁不規(guī)則；較大的壁結(jié)節(jié)(直徑＞10 mm)；支胰管腫瘤直徑＞30 mm,或間隔增厚、合并實(shí)性腫塊；胰腺彌漫性或多灶性的侵犯；十二指腸乳頭膨大。

3　胰腺囊性病變的鑒別診斷

假性囊腫在胰腺囊性病變中最常見。當(dāng)胰腺炎、外傷等病史不明確并且假性囊腫影像學(xué)表現(xiàn)不典型時(shí)，需要與其他一些囊性病變相鑒別，比如寡囊型MCNs、SCNs及囊性STPT。假性囊腫直徑一般較大，胰體尾部多見，形態(tài)為圓形或類圓形，早期囊壁薄，成熟期囊壁較厚，可見鈣化；但一般無壁結(jié)節(jié)，且囊內(nèi)無分隔。寡囊型MCNs以胰頭多發(fā)，邊緣呈分葉狀，囊壁較薄，鈣化比假性囊腫多見，多位于病變中央；SCNs好發(fā)部位及形態(tài)特點(diǎn)類似假性囊腫，但囊液中的蛋白含量高，T1WI可呈較高信號，其他特點(diǎn)有囊內(nèi)可見分隔、壁結(jié)節(jié)及周邊“蛋殼狀鈣化”等。對于寡囊性SCNs需要與MCNs鑒別，其中囊壁厚度及SCNs可見星芒狀鈣化為主要鑒別點(diǎn)。有學(xué)者通過統(tǒng)計(jì)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，囊壁＞2 mm厚度可以作為二者鑒別點(diǎn)[25]。完全囊性的SPTP好發(fā)年齡及性別較為特征性，多見于年輕女性，腫瘤出血、壞死等可導(dǎo)致囊液CT顯示密度或MRI顯示信號不均勻，其囊壁及分隔較厚，可見持續(xù)強(qiáng)化。

IPMN與MCN極其相似，在病理上均為產(chǎn)生黏液的囊性腫瘤。但I(xiàn)PMN的黏液細(xì)胞是在胰腺導(dǎo)管內(nèi)生長成乳頭狀和腫瘤性，隨后導(dǎo)致胰管堵塞、囊性擴(kuò)張后形成囊性腫塊。標(biāo)本中上皮下致密增生的纖維組織形成卵巢樣間質(zhì)MCN的特殊病理結(jié)構(gòu)[26-27]，這是與IPMN鑒別的關(guān)鍵。胰頭微囊型SCNs亦需要與分支胰管型IPMNs相鑒別，兩者好發(fā)部位及影像學(xué)表現(xiàn)相似。SCNs多見于中年女性，IPMNs則以中老年男性相對多見，結(jié)合CT薄層重建及MRCP胰膽管重建觀察胰管有無擴(kuò)張、囊性病變與胰管是否交通、囊腔內(nèi)及胰管有無乳頭狀突起等有助于鑒別診斷。此外，部分分支型IPMNs患者可出現(xiàn)十二指腸乳頭增大，增強(qiáng)后有強(qiáng)化，而微囊型SCNs則不具此特點(diǎn)。

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（收稿：2015-10-22修回：2016-02-06）

（責(zé)任編輯石承先李國華）

R445.4

A

1007-6948(2016)02-0201-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2016.02.029

天津市南開醫(yī)院放射科（天津 300100）

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