王建華，張建華

膝骨性關節(jié)炎患者行腓骨上段截骨術后膝關節(jié)運動與疼痛變化臨床研究

王建華1，張建華2

目的：探討膝骨性關節(jié)炎患者行腓骨上段截骨術前后膝關節(jié)活動范圍與疼痛變化之間的關系。方法：選擇34例（40膝）膝骨性關節(jié)炎伴膝內翻患者行腓骨上段截骨術。比較手術前與術后1周、術后3個月膝關節(jié)活動范圍變化，采用視覺模擬評分（VAS）評估手術前后膝關節(jié)靜息痛和活動痛。結果：所有膝關節(jié)伸直功能均得到改善，膝關節(jié)活動范圍由術前（102.4°±12.4°）變?yōu)樾g后1周（112.8°±11.8°）、術后3個月（113.5°±12.1°），屈曲角度手術前后無明顯改變，伸直角度變化明顯。手術前后膝關節(jié)活動范圍比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。膝關節(jié)靜息痛VAS評分由（3.52±1.14）分變?yōu)樾g后1周(1.36± 1.14)分、術后3個月（1.33±1.19）分；活動痛VAS評分由(8.73±1.16)分變?yōu)樾g后1周（3.91±1.15）分、術后3個月（3.67±1.17）分。手術前后比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。結論：腓骨上段截骨術后膝關節(jié)后外側得到了部分松解，膝關節(jié)伸直功能得到一定改善，下肢力線趨于正常使關節(jié)疼痛緩解。

腓骨上段截骨術;膝;疼痛

膝關節(jié)骨性關節(jié)炎是老年常見的疾病。由于膝關節(jié)的力學與運動特點，內側骨性關節(jié)炎更為常見。對于大多數膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的患者特別是早期和進展期的患者多采用保守治療。膝關節(jié)鏡是治療早期和進展期膝骨性關節(jié)炎的主要手段，但對于晚期關節(jié)變形明顯，關節(jié)軟骨消失、增生明顯的骨性關節(jié)炎患者無明顯效果[1]。脛骨高位截骨術是治療膝關節(jié)內側間室骨性關節(jié)炎伴內翻畸形患者的一種成熟的手術方法，最常用的是內側開放脛骨高位截骨術和外側閉合脛骨高位截骨術[2-3]。脛骨高位截骨術短期療效較好。矯正下肢負重力線、反轉內側股脛關節(jié)的過度負荷，以適度的量轉移到相對正常的外側股脛關節(jié)，從而消除或減輕疼痛，增加穩(wěn)定[4]。但長期隨診研究，隨著時間的推移會出現(xiàn)退變加重。由于存在髕骨低位、脛骨后傾角度變小等問題會影響到全膝關節(jié)置換術的操作和術后效果[5]。目前此類手術開展逐漸減少。全膝人工關節(jié)置換術是目前治療終末期骨性關節(jié)炎最有效、最成功的手術之一。但是仍存在感染、假體松動、關節(jié)不穩(wěn)、假體周圍骨折、假體磨損翻修等問題[6]。并且手術費用較高，許多貧困地區(qū)和平困家庭患者無法接受此類手術。

近幾年來陸續(xù)有臨床報道應用單純腓骨上段截骨術治療膝骨性關節(jié)炎伴膝內翻畸形的患者，取得了良好效果。由于該手術操作簡單、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少，術后可有效緩解膝關節(jié)外側軟組織張力[7]，便于開展。天津市咸水沽醫(yī)院自2014年12月—2015年6月選擇了34例（40膝）膝骨性關節(jié)炎伴膝內翻畸形患者實施了腓骨上段截骨術治療。取得了良好的臨床效果。對手術前、術后1周及隨訪3個月膝關節(jié)活動范圍變化進行測量，并對膝關節(jié)靜息痛和活動痛VAS疼痛評分進行觀察，探討腓骨上段截骨術前后膝關節(jié)伸直功能與疼痛變化的關系。

1　資料與方法

1.1病例納入標準⑴年齡大于55歲。⑵重度膝骨性關節(jié)炎：A膝關節(jié)內側間隙變窄；B膝關節(jié)內側間隙疼痛為主要癥狀（可為活動性疼痛，靜息痛，或指壓痛）；C膝關節(jié)內側間隙軟骨存在破壞，可合并軟骨下骨髓水腫（MRI）。⑶下肢力線測量存在膝內翻畸形。

1.2病例排除標準⑴膝關節(jié)外翻畸形伴外側間隙變窄、疼痛。⑵類風濕性關節(jié)炎、化膿性關節(jié)炎等關節(jié)疾病。⑶有外傷史，膝關節(jié)主要韌帶存在損傷或斷裂。⑷存在半月板撕裂或關節(jié)游離體導致的膝關節(jié)疼痛及絞索。

1.3入選病例一般資料自2014年12月—2015年6月就診于天津市咸水沽醫(yī)院骨科34例患者（40膝）入選。男7例（8膝），女27例（32膝）。

1.4手術方式在腰麻或局麻下選擇腓骨后外側入路，經腓骨長短肌與比目魚肌間隙進入，自腓骨頭下6～10 cm處截骨，切除腓骨長度2 cm。斷端用骨蠟封堵，防止出血和腓骨斷端愈合。截骨操作時防止腓淺神經損傷。

1.5術后康復局麻患者手術后即刻下地活動，腰麻患者麻醉恢復后下地活動。鼓勵患者早期下地活動。

1.6觀察指標和隨訪方法術前進行膝關節(jié)功能評分（HSS評分、KSS評分），測量膝關節(jié)屈伸角度和活動范圍（ROM）；膝關節(jié)疼痛VAS評分評定靜息和運動疼痛。拍攝患膝關節(jié)負重位X線片和雙下肢負重位全長X線片。術后1周及隨訪3個月時復查患膝關節(jié)負重位X線片和雙下肢負重位全長X線片。再次進行膝關節(jié)功能評分（HSS評分、KSS評分），測量膝關節(jié)屈伸角度和活動范圍（ROM）；膝關節(jié)疼痛采用視覺模擬評分（VAS）評定靜息和運動疼痛。

1.7統(tǒng)計學分析采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件（IBM，美國）進行統(tǒng)計學處理。計量資料以均值±標準差表示，手術前后膝關節(jié)活動度及VAS膝關節(jié)評分的比較采用配對設計資料t檢驗。

2　結果

所有患者均得到3個月隨訪。膝關節(jié)伸直功能均得到改善，膝關節(jié)活動范圍由術前（102.4°± 12.4°）變?yōu)樾g后1周（112.8°±11.8°）、術后3個月（113.5°±12.1°），屈曲角度手術前后無明顯改變，伸直角度變化明顯。手術前后膝關節(jié)活動范圍比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；術后1周與術后3個月膝關節(jié)活動范圍比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.01）。膝關節(jié)靜息痛VAS評分由（3.52±1.14）分變?yōu)樾g后1周（1.36±1.14）分、術后3個月（1.33±1.19）分；活動痛VAS評分由（8.73±1.16）分變?yōu)樾g后1周（3.91±1.15）分、術后3個月（3.67±1.17）分。手術前后比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。術后1周與術后3個月膝關節(jié)靜息痛及活動痛比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.01）。

3　討論

膝骨性關節(jié)炎發(fā)病是一個復雜的過程，是在多種因素共同參與和作用下的漸進性疾病[8]。生物力學研究表明膝關節(jié)內外側室應力分布并不均勻，靜力負重下膝關節(jié)60%左右的負荷通過膝關節(jié)內側，40%左右的負荷通過膝關節(jié)外側[9]。隨著年齡老化，膝關節(jié)由于不穩(wěn)定與異常應力長期作用常常發(fā)展為內側間室骨性關節(jié)炎，并逐漸加重表現(xiàn)為膝關節(jié)疼痛、膝內翻、關節(jié)活動受限。下肢力線是保證肢體關節(jié)載荷應力合理分布的前提，力線發(fā)生變化將導致骨關節(jié)載荷紊亂，關節(jié)的受力不平均[10]。膝內翻畸形患者內側間室負荷明顯增加。Haddad等[11]的研究表明下肢軸線內翻6°時，單肢站立位膝關節(jié)內側間室的負荷約占體重的95%。在膝內翻時，負重力線向內偏移，一方面外側穩(wěn)定系統(tǒng)張力增加，另一方面使關節(jié)有效負荷面積減少，膝關節(jié)內側髁會承受著較大的壓力。當超過關節(jié)承受能力時，發(fā)生微小骨折造成骨質塌陷等一系列改變。本組入選的病例均為原發(fā)性骨性關節(jié)炎伴膝內翻畸形的患者。

解剖學上，腓骨頭位于脛骨后外側，止點到腓骨頭的外側穩(wěn)定系統(tǒng)包括髂脛束部分腱膜、股二頭肌腱、外側副韌帶、腘腓韌帶[12]，這是膝關節(jié)外側穩(wěn)定系統(tǒng)中最主要的穩(wěn)定結構。在腓骨上段截骨術前，外側穩(wěn)定系統(tǒng)直接作用于腓骨頭穩(wěn)定膝關節(jié)，手術后變?yōu)榭缭缴厦勲杪?lián)合間接穩(wěn)定膝關節(jié)。楊延江等[13]研究腓骨近端截骨后，腓骨在200 N拉力下有平均2.2 mm移位。說明腓骨近端有彈性可動空間。本組研究中膝關節(jié)活動范圍手術前后明顯改變，其中屈曲角度手術前后無明顯改變，活動范圍增加主要為膝關節(jié)伸直功能改善。表明腓骨近端截骨術后外側緊張的穩(wěn)定系統(tǒng)得到松解。屈曲畸形得到一定程度矯正，負重力線回歸。術后1周與術后3個月膝關節(jié)活動范圍無明顯變化。

在韌帶的彈性模量范圍內，隨著膝關節(jié)骨性關節(jié)炎內翻畸形加重，表現(xiàn)為外側穩(wěn)定系統(tǒng)越來越緊張、內側穩(wěn)定系統(tǒng)越來越松弛。膝關節(jié)外側韌帶的拉力會越來越大。膝關節(jié)縱軸向壓力來自兩方面：重力產生的壓力和拉力產生的壓力。拉力產生的壓力是靜息痛產生的重要原因。陳偉等[14]應用SSM Knee軟件進行多維X線光3D建模測量近段端腓骨部分截除術后患者內外側間隙、脛骨內外側平臺負重面積以及脛骨相對股骨是否存在旋轉，該研究認為術后早期膝關節(jié)疼痛減輕的機制與膝關節(jié)周圍肌肉、肌腱、韌帶等軟組織的再平衡有關。本組研究中膝關節(jié)靜息痛VAS評分由（3.52±1.14）分變?yōu)椋?.36±1.14）分；活動痛VAS評分由（8.73±1.16）分變?yōu)椋?.91±1.15）分。手術前后比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。下肢負重力線回歸能夠減少脛股關節(jié)內側間室的壓力負荷分布，使內側應力集中變?yōu)閼Ψ稚15]，膝關節(jié)腔內壓力降低，關節(jié)運動疼痛與靜息疼痛均得到緩解?？梢赃M一步證明腓骨近端截骨后，外側穩(wěn)定系統(tǒng)得到松解，內外側穩(wěn)定系統(tǒng)趨于新的平衡。

本組研究發(fā)現(xiàn)膝骨性關節(jié)炎伴膝內翻患者行腓骨上段截骨術后膝關節(jié)后外側穩(wěn)定系統(tǒng)得到了部分松解，膝關節(jié)伸直功能得到一定改善，下肢負重力線回歸，膝關節(jié)靜息痛和活動疼痛均有明顯改善。但是腓骨上段截骨術前后膝關節(jié)外側穩(wěn)定系統(tǒng)中韌帶拉力變化及膝關節(jié)腔內壓力變化等精確的力學測定需要進一步的研究。腓骨上段截骨術為新開展的手術方法，存在許多需要進一步完善的工作。

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（收稿：2015-10-08修回：2016-03-06）

（責任編輯孟慶才）

R684.3

A

1007-6948(2016)02-0174-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2016.02.019

1.天津市泰達醫(yī)院骨科（天津 300457）

2.天津市咸水沽醫(yī)院骨科（天津 300353）

王建華，E-mail:wangjianhua2010201@ 163.com