顏　征，張　玥，李華文

綜述

孤立性小腿深靜脈血栓形成診治研究進(jìn)展

顏征1，張玥2，李華文3

孤立性小腿深靜脈血栓形成是一種發(fā)病率較高的靜脈血栓栓塞性疾病，起病隱匿，患者自覺癥狀較輕，臨床體征大多數(shù)不明顯，往往容易漏診、誤診。隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，越來越多的孤立性小腿深靜脈血栓形成被診斷出來。孤立性小腿深靜脈血栓形成是否應(yīng)進(jìn)行抗凝治療目前尚沒有達(dá)成共識(shí)。本文結(jié)合孤立性小腿深靜脈血栓形成的累及血管、危險(xiǎn)因素、診斷及治療對(duì)其研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

孤立性小腿深靜脈血栓形成；危險(xiǎn)因素；診斷；治療

孤立性小腿深靜脈血栓形成（isolated calf deep vein thrombosis，ICDVT）指局限于膝下的深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）[1]，臨床癥狀以小腿局限性壓痛為主，無明顯的腫脹和疼痛[2]。有文獻(xiàn)報(bào)道，ICDVT大約占DVT的31%～56%[3]。盡管ICDVT具有較高的發(fā)病率，但因其起病隱匿、癥狀輕微、體征不明顯等特點(diǎn)，臨床上容易誤診、漏診，后期可能出現(xiàn)血栓向近端蔓延、肺栓塞（pulmonary Embolism，PE）的風(fēng)險(xiǎn)，甚至危及患者生命[4]。Wei等[5]發(fā)現(xiàn)，在發(fā)生PE的63例DVT中，ICDVT患者占25.4%（16/63），其中發(fā)生低風(fēng)險(xiǎn)的PE患者有10例、次級(jí)嚴(yán)重的PE患者有3例、嚴(yán)重PE患者有3例。

1　累及血管

小腿深靜脈具有分支多、變異多、位置深、管徑細(xì)等解剖特點(diǎn)，為血栓的好發(fā)部位。ICDVT累及的血管包括脛前靜脈、脛后靜脈、腓靜脈以及小腿肌肉的深靜脈（比目魚肌靜脈、腓腸肌靜脈）。資料顯示，ICDVT可累及1個(gè)或多個(gè)血管，每個(gè)血管所累及的頻次也不盡相同。楊琳等[6]認(rèn)為，單側(cè)小腿深靜脈容易發(fā)生血栓的順序依次為腓靜脈、脛后靜脈、肌間靜脈合并腓靜脈，脛前靜脈發(fā)生的幾率較小。彭志平等[7]研究發(fā)現(xiàn)，肌間靜脈血栓占56.5%，脛后靜脈血栓占10.9%，腓靜脈血栓占6.5%，肌間靜脈合并脛后靜脈和（或）腓靜脈血栓占26.1%，未發(fā)現(xiàn)脛前靜脈受累。林霖等[8]認(rèn)為，小腿肌肉內(nèi)血流緩慢，周圍無深筋膜等堅(jiān)硬組織，管腔容易擴(kuò)張而誘發(fā)血栓的形成，所以肌間靜脈血栓最常見。脛后靜脈和腓靜脈血栓多伴有近端DVT。因此，肌間靜脈、腓靜脈及脛后靜脈是ICDVT常累及的血管。

2　危險(xiǎn)因素

同其他DVT一樣，ICDVT的發(fā)病原因也是血流滯緩、血液高凝狀態(tài)及靜脈壁內(nèi)皮損傷[9]。研究發(fā)現(xiàn)，很多因素均可誘發(fā)ICDVT的發(fā)生。Sartori等[10]的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，制動(dòng)、肥胖、手術(shù)、血栓病史等均是ICDVT的危險(xiǎn)因素。Galanaud等[11]的研究發(fā)現(xiàn)，有3.9%的ICDVT患者是由腫瘤誘發(fā)的。Martingano等[12]認(rèn)為，妊娠可以使女性患ICDVT的風(fēng)險(xiǎn)提高4～5倍。Chen等[13]認(rèn)為，在行下肢靜脈曲張手術(shù)后發(fā)生的ICDVT患者中，老年（≥65歲）、女性、腓腸肌擴(kuò)張為主要危險(xiǎn)因素，其中腓腸肌擴(kuò)張?jiān)谛g(shù)后ICDVT中是重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Palareti等[3]認(rèn)為，與近端DVT相比，ICDVT易患因素以短暫性因素為主，如住院、近期手術(shù)或創(chuàng)傷、近期旅行、下肢靜脈曲張的存在。師紅霞等[14]認(rèn)為，ICDVT發(fā)病年齡較其他DVT患者相對(duì)較小。

3　診斷

臨床上ICDVT僅通過癥狀、體征往往難以明確診斷，因此，實(shí)驗(yàn)室檢查、血管造影、超聲和CT等在ICDVT的診斷過程中具有重要診斷價(jià)值[15]。在評(píng)價(jià)Wells評(píng)分與D-二聚體檢測(cè)對(duì)ICDVT診斷的準(zhǔn)確率研究中，Sartori等[16]發(fā)現(xiàn)，在超聲排除近端DVT的情況下，Wells評(píng)分對(duì)ICDVT具有較低的診斷準(zhǔn)確性，而D-二聚體則具有更好的陰性預(yù)測(cè)價(jià)值（95%）。血管造影被認(rèn)為是診斷靜脈疾病的金標(biāo)準(zhǔn)，但造影中患者可能會(huì)面臨對(duì)比劑過敏、腎損害、X線輻射以及花費(fèi)較高等問題。所以，在診斷ICDVT時(shí)，目前更傾向于具有簡(jiǎn)便、無創(chuàng)、價(jià)廉等優(yōu)點(diǎn)的超聲。夏冰等[17]認(rèn)為，ICDVT的超聲顯示為受累靜脈內(nèi)徑不規(guī)則增寬，管壁增厚，內(nèi)膜粗糙，其內(nèi)可見不均質(zhì)異常實(shí)性回聲，呈長(zhǎng)條形，橫切呈類圓形，阻塞部位管腔不能或部分能壓閉。超聲尤其高頻超聲，能清晰地顯示小腿深靜脈血栓的位置、范圍以及血栓蔓延程度和大小的變化，在降低ICDVT的誤診、漏診率上具有重要作用。門殿霞等[18]認(rèn)為，高頻超聲的診斷準(zhǔn)確率高達(dá)91.1%（173/190）。夏國(guó)兵等[19]發(fā)現(xiàn)，超聲對(duì)ICDVT和近端DVT診斷的敏感性和特異性分別為89.4%與96.0%、95.7%與100%。小腿深靜脈的解剖特點(diǎn)，使得超聲對(duì)ICDVT的診斷并不如近端DVT敏感，但同樣具有較高的診斷價(jià)值。在運(yùn)用超聲診斷ICDVT時(shí)，操作者對(duì)小腿深靜脈的解剖和超聲技術(shù)的掌握顯得非常重要[20]。小腿肌間靜脈血栓形成和腓腸肌血腫在發(fā)生部位、病史、癥狀上都有相似之處，在診斷時(shí)兩者很容易混淆。Su等[21]發(fā)現(xiàn)，兩者在創(chuàng)傷、運(yùn)動(dòng)或口服抗凝藥后超聲的回聲信號(hào)形態(tài)、邊界、血流、縱徑、橫徑等方面均有所差異，這對(duì)于兩者的鑒別有著重要意義。

4　治療

目前ICDVT的治療尚存爭(zhēng)議。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，ICDVT沒有潛在的生命危險(xiǎn)。但Tainter等報(bào)道[22]指出，ICDVT可有導(dǎo)致致命性的肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。第10版《靜脈血栓類疾病抗血栓治療指南》建議，對(duì)ICDVT患者進(jìn)行為期2周的影像學(xué)檢測(cè)，當(dāng)血栓向近端蔓延時(shí)，則需抗凝治療。但有關(guān)ICDVT治療的具體細(xì)節(jié)，學(xué)者們?nèi)杂^點(diǎn)不一。

部分學(xué)者認(rèn)為，是否抗凝治療對(duì)降低ICDVT的并發(fā)癥無明顯影響。Spencer等[23]發(fā)現(xiàn)，即使在治療上，ICDVT的抗凝力度、抗凝時(shí)間低于近端DVT，但是6個(gè)月的隨訪結(jié)果顯示，近端DVT與ICDVT在靜脈血栓栓塞性疾?。╲enous thrombosis embolism，VTE）的復(fù)發(fā)率及PE的發(fā)病率上沒有顯著性差異（分別為11.0%與8.7%、2.6%與1.8%）。Yun等[24]將37例ICDVT患者分為兩組，其中1組（17例）在低分子肝素治療后口服維生素K拮抗劑3～6個(gè)月，2組（20例）中有11例接受3～7 d的低分子肝素治療、10例接受3～6個(gè)月的抗血小板治療、4例不予藥物治療。結(jié)果所有肢體血栓溶解，兩組均無血栓近端蔓延和PE的發(fā)生。Horner等[25]認(rèn)為，是否對(duì)ICDVT患者進(jìn)行抗凝治療均可帶來一些風(fēng)險(xiǎn)，當(dāng)ICDVT是由腫瘤、妊娠或無明顯誘因時(shí)，抗凝治療更有利。

還有部分學(xué)者認(rèn)為，抗凝治療對(duì)ICDVT患者有利。De Martin等[26]通過對(duì)454例ICDVT患者進(jìn)行meta分析，其中對(duì)干預(yù)組（126例）行口服華法林、皮下注射肝素或磺達(dá)肝葵鈉等至少30天的抗凝治療，對(duì)照組（328例）包括預(yù)防性運(yùn)用抗凝藥、抗血小板藥或者一些加壓方法。結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，干預(yù)組可以減少PE（P=0.03）、近端蔓延（P=0.04）的發(fā)病率。Horner等[27]對(duì)70例ICDVT患者分別進(jìn)行抗凝治療和保守治療，并于第7 d、21 d復(fù)查彩超，隨訪3個(gè)月。結(jié)果保守治療組發(fā)生近端蔓延、PE、致死性VTE疾病者4例，抗凝組0例，兩組均無大出血事件發(fā)生。Park等[28]通過對(duì)67例患者行口服抗凝藥物治療、19例患者行低分子肝素治療、21例患者行穿彈力襪或步行等保守治療，結(jié)果口服抗凝藥物組血栓再通率明顯高于未服用口服抗凝藥物組（84%與65%）。

有關(guān)抗凝時(shí)間的問題，部分學(xué)者做了相應(yīng)的研究。Li等[29]將507例ICDVT患者分為3組，治療時(shí)間分別為小于6周、6周、大于6周。結(jié)果顯示，3個(gè)近端蔓延者均在＜6周組；6個(gè)VTE復(fù)發(fā)，平均在小于6周和大于6周2個(gè)組中。所以認(rèn)為，6周的抗凝治療對(duì)ICDVT來說是有效且安全的，同時(shí)近端蔓延和VTE復(fù)發(fā)率均較低。郭媛媛等[30]對(duì)經(jīng)彩超確診的ICDVT患者分別行為期1個(gè)月（52例）、3個(gè)月（48例）、6個(gè)月（54例）的抗凝聯(lián)合壓力襪治療，3組效果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。其中全組無PE發(fā)生，出血事件5例，發(fā)展為近端DVT2例。停止抗凝6～18個(gè)月后，ICDVT復(fù)發(fā)和發(fā)生近端DVT共14例。認(rèn)為不同時(shí)限抗凝治療，對(duì)ICDVT患者的中、短期療效相似，但長(zhǎng)期療效須進(jìn)一步確認(rèn)。

ICDVT是一種發(fā)病率較高的靜脈血栓性疾病，起病隱匿，患者自覺癥狀較輕，臨床體征大多數(shù)不明顯，往往容易漏診、誤診。超聲在ICDVT的診斷過程中起著重要作用，而操作者的技術(shù)水平也是決定ICDVT診斷準(zhǔn)確率高低主要原因之一。盡管ICDVT臨床癥狀輕微，若忽視對(duì)其的監(jiān)測(cè)及治療，可能發(fā)生血栓向近端蔓延、PE及VTE復(fù)發(fā)等風(fēng)險(xiǎn)。抗凝時(shí)間把握不當(dāng)則容易引發(fā)大出血，這些都會(huì)給患者的生命帶來危險(xiǎn)。因此，加強(qiáng)對(duì)ICDVT的重視、早期監(jiān)測(cè)、早期診斷、早期治療是很有必要的。同時(shí)仍需要設(shè)立多個(gè)隨機(jī)的、前瞻性、大樣本和多中心的臨床試驗(yàn)，對(duì)ICDVT的評(píng)估及治療進(jìn)行研究將是一個(gè)長(zhǎng)期的奮斗目標(biāo)。

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（收稿：2016-01-06修回：2016-04-16）

（責(zé)任編輯曹建春）

R654.4

A

1007-6948(2016)02-0191-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2016.02.026

山東省自然基金（ZR2010HL033）;山東省中 醫(yī) 藥 科 技 發(fā) 展 計(jì) 劃 項(xiàng) 目（2013ZDZK-030，2013ZDZK-022）

1.山東中醫(yī)藥大學(xué)2010級(jí)研究生（濟(jì)南 250014）

2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院周圍血管病科

3.山東中醫(yī)藥大學(xué)2015級(jí)碩士研究生

張玥，E-mail:zhangyue771@163.com