劉建，王健，徐衛(wèi)星，劉宏（浙江省立同德醫(yī)院，浙江杭州310012）

經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療腰椎融合術(shù)后鄰近椎體骨折8例

劉建，王健，徐衛(wèi)星，劉宏
（浙江省立同德醫(yī)院，浙江杭州310012）

目的探討經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）治療腰椎融合術(shù)后鄰近椎體骨折的療效。方法8例腰椎融合術(shù)后鄰近椎體骨折患者，記錄融合術(shù)到鄰近椎體骨折的間隔時間、手術(shù)時間、出血量，術(shù)后門診隨訪，通過視覺模擬評分法（VAS）及Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）評定臨床療效。結(jié)果本組腰椎融合術(shù)至發(fā)生鄰近椎體骨折的間隔時間為（38.4±21.8）個月，手術(shù)時間為（30±10）分鐘，術(shù)中出血量為（15±5）mL，腰背部疼痛VAS術(shù)后較術(shù)前有明顯改善（P＜0.05），ODI評分術(shù)后較術(shù)前有明顯改善（P＜0.05）。結(jié)論PVP能有效治療腰椎融合術(shù)后鄰近椎體骨折。

經(jīng)皮椎體成形術(shù)；鄰近椎體；腰椎融合術(shù)

腰椎融合術(shù)會增加融合節(jié)段的強度和剛度，可能導(dǎo)致鄰近節(jié)段椎體的骨折，是腰椎融合術(shù)的一個重要的并發(fā)癥［1］，目前治療該類骨折往往是延長固定的節(jié)段，費用高，創(chuàng)傷大，技術(shù)要求也高［2］。經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）目前廣泛應(yīng)用于骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折，治療效果理想［3-5］。但有關(guān)PVP應(yīng)用在腰椎融合術(shù)后鄰近椎體骨折的報道很少，作者回顧性分析本院2010年1月～2013年12月8例腰椎融合術(shù)后鄰近椎體骨折患者，采用PVP治療，取得了滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料本組8例，均為女性，年齡54～73歲，平均（64.0±6.3）歲。6例既往因腰椎間盤突出癥行融合內(nèi)固定術(shù)，1例為L5滑移行融合內(nèi)固定術(shù)，另外1例為腰椎管狹窄行融合內(nèi)固定術(shù)，其中4例為L4-5節(jié)段融合，2例為L5～S1節(jié)段融合，1例為L3-4節(jié)段融合，1例為L4-5、L5～S1雙節(jié)段融合。入院后常規(guī)行影像學(xué)檢查，包括腰椎X線正側(cè)位片和MRI，根據(jù)Magerl分型，均為A1型骨折，其中4例累及上終板，2例累及下終板，2例上下終板均累及。鄰近椎體骨折均因不慎跌倒后引起，傷椎發(fā)生在L3的5例，L4的2例，L2的1例。臨床均表現(xiàn)為坐位或直立位腰骶部疼痛明顯，咳嗽或打噴嚏后加重，平躺能緩解。本組腰椎融合術(shù)到發(fā)生鄰近椎體骨折的間隔時間（38.4±21.8）個月。骨折均發(fā)生在融合節(jié)段的近側(cè)椎體。

1.2治療方法患者取俯臥位，胸骨柄及髂前上棘水平墊置俯臥架保持胸腰椎過伸，腹部懸空，采用雙側(cè)椎弓根入路，C形臂X線機透視確認傷椎椎弓根體表投影并標(biāo)記，手術(shù)區(qū)域常規(guī)消毒鋪巾，標(biāo)記點利多卡因局部浸潤麻醉，經(jīng)正位椎弓根影的外上方（左側(cè)為10點鐘位置，右側(cè)為2點鐘位置）與矢狀面成15°經(jīng)皮置入椎體穿刺針，側(cè)位片針尖達椎體前中1/3，正位片針尖達椎弓根影內(nèi)側(cè)緣，拔出針芯，將調(diào)制好的處于黏稠狀態(tài)的適量骨水泥緩慢推注，透視下密切關(guān)注骨水泥滲漏情況，防止骨水泥向椎體前方、椎管內(nèi)及上下椎間盤滲漏，透視確認骨水泥彌散滿意，位置良好后，待體外骨水泥凝固后拔出穿刺針，關(guān)閉切口，術(shù)畢送回病房，平臥6小時，術(shù)后第2天佩戴腰圍陪護下直立行走。

1.3觀察指標(biāo)視覺模擬評分法（VAS），0～10分，0分表示無痛，數(shù)值越大表示疼痛程度越劇烈，記錄術(shù)前及術(shù)后1、3個月腰背部疼痛VAS評分。Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）:主要包括疼痛（疼痛程度、疼痛對睡眠的影響）、單項功能（提/攜物、坐、站立、行走）和個人綜合功能（日常活動能力、社會活動和郊游）三個方面評定，每項有6個備選答案 （分值0～5分，0分表示無任何功能障礙，5分表示功能障礙最明顯）。記錄術(shù)前及術(shù)后1個月、3個月ODI功能障礙評分。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS17.0統(tǒng)計處理軟件對所得數(shù)據(jù)進行分析，評分?jǐn)?shù)據(jù)行配對設(shè)計t檢驗。

2　結(jié)果

本組手術(shù)時間為（30±10）分鐘，術(shù)中出血量為（15±5）mL，術(shù)中未發(fā)生脊髓神經(jīng)損傷、血管損傷、骨水泥過敏反應(yīng)等并發(fā)癥。8例均獲隨訪，腰背部疼痛VAS評分術(shù)前（8.2±1.0）分，術(shù)后1個月隨訪（2.7± 0.8）分，術(shù)后3個月隨訪（2.9±1.0）分，術(shù)后1個月及3個月腰背部疼痛較術(shù)前均有明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；ODI評分術(shù)前（40.3±4.5）分，術(shù)后1個月隨訪（16.4±5.2）分，術(shù)后3個月隨訪（14.7± 4.8）分，術(shù)后1個月及3個月ODI評分較術(shù)前均有明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3　討論

融合術(shù)后鄰近椎體骨折患者疼痛的特點、骨折類型與一般的骨質(zhì)疏松性椎體骨折類似，一般均由于跌倒等輕微暴力引起，傷椎主要表現(xiàn)為壓縮性骨折，影響行走及坐位等日常生活。本組均為老年女性，骨折均發(fā)生在融合節(jié)段的近端椎，與以往的研究類似［6］。鄰近椎體骨折發(fā)生可能存在以下兩種機制:（1）融合內(nèi)固定術(shù)導(dǎo)致融合節(jié)段強度、剛度增加，與鄰近的節(jié)段形成了壓力差，因此壓縮性骨折容易發(fā)生在骨質(zhì)疏松、骨量減少甚至正常的鄰近椎體上；（2）骨量的丟失在融合術(shù)后進一步加快，目前，這個現(xiàn)象到底是因為融合術(shù)還是年齡的增大引起尚未有定論［7-8］。以往的文獻曾報道過多節(jié)段融合術(shù)后鄰近椎體的骨折［1］，但是本文發(fā)現(xiàn)鄰近椎體骨折可以發(fā)生在單節(jié)段融合術(shù)后。融合的節(jié)段或內(nèi)固定的長度對鄰近椎體骨折的關(guān)系需要進一步研究。

隨著1987年法國學(xué)者Galibert報道采用PVP治療椎體血管瘤之后，更多的學(xué)者將PVP成功引入對骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的治療，避免了既往針對該類骨折行各種內(nèi)固定或減壓的治療方案，能夠明顯的縮短手術(shù)時間、降低手術(shù)風(fēng)險，疼痛緩解明顯，在臨床上獲得推廣，臨床療效滿意［5，9］。但目前國內(nèi)尚罕見將PVP應(yīng)用于腰椎融合術(shù)后鄰近椎體骨折的相關(guān)報道。作者認為PVP治療腰椎融合術(shù)后鄰近椎體骨折需要嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥，一般應(yīng)用于輕微暴力引起的脆性骨折。如較大暴力引起的椎體爆裂性骨折、不穩(wěn)定骨折、伴感染、伴神經(jīng)損傷的往往都需要翻修或擴大固定節(jié)段手術(shù)。作者建議對老年人融合術(shù)后需要告知鄰近椎體骨折的風(fēng)險，建議其行抗骨質(zhì)疏松藥物治療及適當(dāng)?shù)腻憻?，同時告誡防止跌倒。Hart等［2］報道了多節(jié)段融合術(shù)后鄰近椎體行預(yù)防性的PVP術(shù)，認為對大于60歲女性行融合術(shù)預(yù)防性的對鄰近椎體行PVP術(shù)是有益的。本組8例腰椎融合術(shù)后鄰近椎體骨折的患者行PVP術(shù)，手術(shù)過程順利，無嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后隨訪期間腰背部疼痛VAS評分較術(shù)前均明顯改善，且ODI評分同樣明顯改善，臨床療效滿意。此術(shù)式治療腰椎融合術(shù)后鄰近椎體骨折，具有手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小和療效確切的優(yōu)點，值得臨床進一步推廣。

［1］Chou D，Lu DC，Weinstein P，et al.Adjacent-level vertebral body fractures after expandable cage reconstruction.J Neurosurg Spine，2008，8（6）:584

［2］Hart R A，Prendergast M A，Roberts W G，et al.Proximal junctional acute collapse cranial to multi-level lumbar fusion: a cost analysis of prophylactic vertebral augmentation.The Spine Journal，2008（6）:875

［3］D C.Percutaneous vertebroplasty compared with conservative treatment in patients with chronic painful osteoporotic spinal fractures.J Clin Neurosci，2014，21（3）:473

［4］ Tsai Y，Hsiao F，Wen Y，et al.Clinical Outcomes of Vertebroplasty or Kyphoplasty for Patients with Vertebral Compression Fractures:A Nationwide Cohort Study.Journal of the American Medical Directors Association，2013，14（1）:41

［5］朱仰義，章年年，任偉峰.單側(cè)與雙側(cè)穿刺PKP術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的療效比較.中華全科醫(yī)學(xué)，2014，12（12）:1941

［6］S E，DW C.Risk factors for adjacent-segment failure following lumbar fixation with rigid instrumentation for degenerative instability.J Neurosurg，1999，90（4）:163

［7］ PC M，ID F，CE S，et al.Device-related osteoporosis with spinal instrumentation.Spine，1989，14（9）:919

［8］PC M，ID F，CE S，et al.The effect of spinal implant rigidity on vertebral bone density.A canine model.Spine（Phila Pa 1976），1991，16（6）:S190

［9］劉長營，孫伯香，潘新，等.單側(cè)經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折.臨床骨科雜志，2014，17（6）:646

浙江省中醫(yī)藥科技計劃項目（2011ZA005）