魏　君，王藝璇,紀(jì)　磊,姜　琦,劉盈盈*

(1.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院,吉林 長春130033;2.長春市中心醫(yī)院)

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多囊腎反復(fù)發(fā)熱囊內(nèi)感染1例

魏君1，王藝璇1,紀(jì)磊2,姜琦1,劉盈盈1*

(1.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院,吉林 長春130033;2.長春市中心醫(yī)院)

1　臨床資料

患者女性，38歲，因“尿痛10天、反復(fù)高熱、腰痛6天”為主訴入院。該患10天前勞累后自覺尿痛，無肉眼血尿，無尿量減少，因在哺乳期，未系統(tǒng)診治。此后上述癥狀反復(fù)發(fā)作。6天前患者自覺寒戰(zhàn)、高熱，體溫最高達(dá)39.7℃，伴有雙側(cè)腰痛，以右側(cè)為著，呈放散性疼痛，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，給予頭孢類藥物抗炎、抗病毒等對癥治療癥狀略有好轉(zhuǎn)，但發(fā)熱、腰痛仍反復(fù)出現(xiàn)。1天前上述癥狀加重，伴乏力、惡心、嘔吐，為系統(tǒng)診治入我科住院治療。既往發(fā)現(xiàn)多囊腎、多囊肝病史15年，其父患有多囊腎并死于尿毒癥?；颊咭粋€姐姐患有多囊腎。否認(rèn)糖尿病、高血壓病，否認(rèn)手術(shù)及外傷史，否認(rèn)藥物及食物過敏史。入院后查體：體溫40.1℃，神情語明，精神弱，面色蒼白，咽部無充血，扁桃體無腫大，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音；心率96次/分，律整，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音及額外心音。腹軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張。右側(cè)腎區(qū)叩擊痛陽性。雙下肢無水腫。入院完善相關(guān)檢查：尿常規(guī)：白細(xì)胞1 058.10/μl，紅細(xì)胞224.2/μl，細(xì)菌1 143/μl，蛋白3+，潛血2+，鏡下紅細(xì)胞41/HP，鏡下白細(xì)胞190.5/HP；血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)15.6×109/L,紅細(xì)胞計數(shù)3.55×1012/L，血紅蛋白108g/L，中性粒細(xì)胞百分比86.8%；C反應(yīng)蛋白343ml/L(參考值0-8ml/L)；抗核抗體未見異常；降鈣素原2.95μg/L(參考值0-0.05μg/L)；肝功能：總蛋白61g/L，白蛋白28.6/L，r-谷氨?；D(zhuǎn)移酶60.6IU/L(參考值8-57IU/L)；腎功能：尿素氮5.5mmol/L，肌酐108.4μmol/L；D-二聚體994ng/ml(0-400ng/ml)；24小時尿蛋白定量0.68g；尿紅細(xì)胞形態(tài)分析：多行紅細(xì)胞占10%，正常形態(tài)紅細(xì)胞90%。血結(jié)核抗體、結(jié)核感染T細(xì)胞檢測及PPD皮試均未見異常。抗核抗體未見異常。泌尿系超聲：雙腎體積增大，雙腎實質(zhì)散在分布大小不等的無回聲區(qū)，右側(cè)最大直徑為3.6cm，左側(cè)最大直徑為3.2cm，右腎無回聲區(qū)部分透光度差，雙腎皮髓質(zhì)界限不清。胸部CT檢查未見明顯異常。

入院診斷:泌尿系感染(急性腎盂腎炎可能性大)、多囊腎。

入院當(dāng)天進(jìn)一步行血培養(yǎng)、尿培養(yǎng)檢查，并給予莫西沙星0.4g每日一次靜點經(jīng)驗性抗感染治療，同時給予保肝、保護(hù)腎臟、退熱等對癥治療?；颊哂谌朐汉蟮谌祗w溫較前有所下降，但病情好轉(zhuǎn)不明顯，仍反復(fù)發(fā)熱，體溫最高39.0℃，伴寒戰(zhàn)，腰痛較前加重。因患者行泌尿系超聲檢查提示右側(cè)腎臟囊性回聲透聲差，不除外囊內(nèi)感染，于入院后第三天行超聲引導(dǎo)下穿刺抽液術(shù)，于右側(cè)腎臟穿刺抽出膿性液體約80毫升，并用生理鹽水將囊腔反復(fù)沖洗，最后將甲硝唑注射液20毫升注入感染囊腔局部抗感染治療，并送檢穿刺液病原學(xué)培養(yǎng)及藥敏鑒定。2天后患者發(fā)熱、腰痛較入院時明顯緩解，血、尿培養(yǎng)未見異常，但穿刺液培養(yǎng)為大腸埃希菌，對超廣譜β內(nèi)酰胺酶陽性，對碳青霉烯類敏感。將抗菌藥調(diào)整為美羅培南1.5g每8小時一次靜點，后根據(jù)病情逐漸調(diào)整為12小時一次靜點，2天后患者發(fā)熱、腰痛等癥狀基本消失，復(fù)查尿常規(guī)：白細(xì)胞324/μl，紅細(xì)胞32/μl，細(xì)菌143/μl，蛋白1+，潛血1+，鏡下紅細(xì)胞5.8/HP，鏡下白細(xì)胞56/HP；血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)9.6×109/L,血紅蛋白109g/L，中性粒細(xì)胞百分比74%；降鈣素原0.14μg/L(參考值0-0.05)。調(diào)整藥物治療第7天時復(fù)查血常規(guī)、降鈣素原均正常。復(fù)查腎功能及肝功能均正常。行泌尿系CT檢查未見再發(fā)囊內(nèi)感染及腎周膿腫，患者病情好轉(zhuǎn)、治療有效出院。

2　討論

多囊腎是最為常見的遺傳性腎臟疾病，以逐年體積增加和囊的增長為特點，其囊腔的體積與腎功能呈負(fù)相關(guān)，而在腎功能正常的病人中，囊腔體積與高血壓和尿蛋白排泄率呈正相關(guān)。多囊腎患者腎功能往往不斷進(jìn)展，最終發(fā)展為腎功能喪失[1]。陳燕等對多囊腎小鼠的模型研究證實，多囊腎小鼠出生后隨著存活時間延長腎功能發(fā)生明顯改變，并在生后兩周內(nèi)出現(xiàn)腎功能衰竭的相關(guān)癥狀[2]。全世界有7%-15%的多囊腎患者接受腎臟替代治療[3]，而囊內(nèi)感染為多囊腎嚴(yán)重且常見的并發(fā)癥。囊內(nèi)感染的主要特點為發(fā)熱程度重且持續(xù)時間長，同時可伴有C反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞水平增高。囊內(nèi)感染復(fù)發(fā)幾率很大，若未及時治療甚至可危及生命[4]。

本病例中，該患者入院前一直處于哺乳期，未在意病情，于院外應(yīng)用頭孢類抗生素治療效果不理想。入院后患者仍反復(fù)高熱，初步考慮為泌尿系感染，急性腎盂腎炎可能性大，因脂溶性抗菌素如喹諾酮類可滲入多囊腎囊腔內(nèi)，且為廣譜抗生素，覆蓋面廣，因此在多囊腎感染患者中為主要推薦的抗生素類型[5]。鑒于此，我們給予患者行莫西沙星抗感染治療。3天后 患者病情有所好轉(zhuǎn)，但高熱、腰痛癥狀仍較明顯，腰痛甚至較前加重，考慮感染未完全控制，我們需尋找下一步診斷及抗生素治療方案?；颊咝行夭緾T及結(jié)核相關(guān)檢查均為陰性，暫時排除了結(jié)核所致病原體感染。經(jīng)驗性抗生素治療效果不理想，考慮多囊腎囊腔感染的致病菌對此類藥物抵抗。因此，病原學(xué)檢查及藥敏試驗是至關(guān)重要的。該患泌尿系超聲檢查提示囊腫透過度減低，這高度提示多囊腎的囊腔感染，在應(yīng)用經(jīng)驗性抗生素治療效果不好的情況下，應(yīng)積極對病人進(jìn)行超聲引導(dǎo)下的穿刺抽液術(shù)。從此病例可以看出，超聲引導(dǎo)下穿刺抽液是診斷及治療中至關(guān)重要的一步，既對感染的囊腔積液起到了穿刺引流的作用，又能針對感染部位進(jìn)行病原學(xué)檢測。此外，用生理鹽水沖洗感染囊腔，并用甲硝唑注入囊腔，對多囊腎的囊內(nèi)感染又起到了積極的治療作用。因此，雖然血培養(yǎng)及尿培養(yǎng)均未見病原菌，但穿刺液培養(yǎng)出了大腸桿菌。針對培養(yǎng)及藥敏進(jìn)行抗感染治療，患者獲得了較好的治療效果。調(diào)整治療方案后復(fù)查腎CT，患者無腎周膿腫及其它新發(fā)感染，治療有效。

多囊腎泌尿系感染的類型常分為單純性膀胱炎(腎孟腎炎)、囊腫感染和積膿、囊腫感染并發(fā)腎周積膿、無癥狀性泌尿系感染4種類型。50%以上的住院病人泌尿系感染的病原菌為大腸桿菌，而對于復(fù)雜因素所致泌尿系感染，大腸桿菌仍為主要致病菌[6，7]。正常腎臟具有抵御常見致病菌侵襲的能力，

但當(dāng)腎臟結(jié)構(gòu)和功能受損時，如病人患有梗阻性腎病、高血壓病、糖尿病、多囊腎等疾病時，腎臟抵御侵襲的能力下降而導(dǎo)致感染的發(fā)生。雖然喹諾酮類藥物為脂溶性可進(jìn)入囊腔，但在2004年到2014年的多囊腎囊內(nèi)感染患者的回顧性研究表明，喹諾酮抵抗的病原菌在囊內(nèi)感染中有很高的發(fā)生率。當(dāng)多種病原菌存在時或者同時合并多個囊腔感染時死亡率增加[5]。另一項對85個多囊腎囊內(nèi)感染的病人(平均年齡52±12歲，45%男性，27%已行透析治療，13%行腎移植，6%患有糖尿病)的回顧性分析表明，初期治療中79%為抗感染治療，喹諾酮有效率僅為34%。61%的病人初始治療失敗，失敗的原因包括病人合并腎后性梗阻、尿路結(jié)石、致病菌不典型或者耐藥、抗菌藥使用未足療程或者病人腎功能異常等。多囊腎感染的首選治療為抗菌藥物，但抗感染治療失敗幾率較大，病原學(xué)檢查使近些年治療失敗的幾率在逐年下降。但有關(guān)多囊腎感染的治療尚需大規(guī)模的臨床觀察[8]。由此可見，病原學(xué)檢測對于多囊腎囊內(nèi)感染是至關(guān)重要的。因為到目前為止，有關(guān)多囊腎的囊內(nèi)感染的發(fā)病機(jī)制尚未闡明，尚缺乏以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的有效治療策略。因此積極尋找致病菌避免喹諾酮濫用及改善預(yù)后很重要。

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吉林省教育廳“十二五”科學(xué)技術(shù)研究項目(吉教科合字[2015]第512號)；吉林省衛(wèi)生計生青年科研課題(2015Q043)

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2015-11-14)