李亞麗，侯秀偉，于　爽，王智慧

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院 心血管內(nèi)科，吉林 長(zhǎng)春130041)

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血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)在冠心病介入診療中的應(yīng)用價(jià)值

李亞麗，侯秀偉，于爽，王智慧*

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院 心血管內(nèi)科，吉林 長(zhǎng)春130041)

幾十年以來冠狀動(dòng)脈造影(CAG)不僅一直作為診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)，還是指導(dǎo)介入醫(yī)生行冠狀動(dòng)脈介入治療的主要依據(jù)。然而CAG僅能顯示有造影劑填充的冠狀動(dòng)脈管腔輪廓，有時(shí)由于參照的血管本身處于病變狀態(tài)，而且不同的操作醫(yī)生對(duì)血管病變有著不同的經(jīng)驗(yàn)與判斷，通常CAG目測(cè)法易高估或低估病變狹窄的程度，因此冠狀動(dòng)脈狹窄的嚴(yán)重程度不能通過CAG確切評(píng)估，并且CAG無(wú)法提供狹窄冠狀動(dòng)脈的血流動(dòng)力學(xué)信息，單純憑借CAG評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈中度狹窄(50%-70%) 證據(jù)尤顯不足，所以說判斷血管狹窄病變與心肌缺血之間的關(guān)系及缺血的嚴(yán)重程度不能只依靠CAG。近年來，將血管內(nèi)超聲(IVUS) 以及光學(xué)相干斷層成像(OCT)等影像學(xué)診斷方法應(yīng)用于臨床中，可以直觀地、準(zhǔn)確地顯示冠狀動(dòng)脈的狹窄程度、病變長(zhǎng)度，還可以評(píng)價(jià)血管粥樣斑塊的性質(zhì)與斑塊的負(fù)荷，用來識(shí)別活動(dòng)斑塊、斑塊破裂夾層及血栓等，但這些技術(shù)仍局限于解剖學(xué)層面評(píng)價(jià)，所以不能快速有效的識(shí)別缺血性相關(guān)的靶病變[1-2]。

1993年P(guān)ijls[1]等提出的血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)(FFR) 概念彌補(bǔ)了上述缺陷，它可以從冠狀動(dòng)脈的血流動(dòng)力學(xué)生理功能方面上判斷冠狀動(dòng)脈病變，并且是心外膜冠狀動(dòng)脈狹窄的特異性指標(biāo)，冠狀動(dòng)脈病變本身致使心肌缺血的程度可以用其數(shù)值的降低程度來反映。反映動(dòng)脈循環(huán)的功能性指標(biāo)有流量壓力和阻力，其中流量壓力通常被臨床用于評(píng)估心肌灌注量。正常生理情況下，冠狀動(dòng)脈末梢和主動(dòng)脈的灌注壓總是保持一致。當(dāng)冠脈發(fā)生狹窄或阻塞時(shí)，血流途經(jīng)此狹窄部位時(shí)會(huì)耗費(fèi)能量導(dǎo)致狹窄遠(yuǎn)端的壓力降低，尤其在心室收縮期管腔內(nèi)壓力達(dá)峰值時(shí)。因此，反映狹窄病變對(duì)心肌灌注的影響可通過觀察冠狀動(dòng)脈狹窄兩端的壓力改變。FFR由冠狀動(dòng)脈狹窄遠(yuǎn)端壓力與主動(dòng)脈根部壓力之比計(jì)算得出，計(jì)算公式為FFR=Pd/Pa，用以反映冠狀動(dòng)脈狹窄的嚴(yán)重程度，進(jìn)而評(píng)估冠狀動(dòng)脈狹窄造成的心臟生理功能的改變[2]。FFR在不同冠脈病變中均可起到積極作用，對(duì)提高介入診斷、治療水平起到不可替代的作用。

1　臨界病變

冠狀動(dòng)脈臨界病變是指冠脈造影直徑法測(cè)定為中等程度狹窄的病變，目前主流學(xué)者多認(rèn)為是狹窄程度介于50%-70%的病變。冠脈臨界病變?cè)诠诿}造影及冠脈介入治療中非常常見。按目前國(guó)際通用的診斷標(biāo)準(zhǔn)，冠脈狹窄≧70%為介入治療的適應(yīng)癥。然而在臨床研究中，6%的臨界病變?cè)?

年內(nèi)會(huì)發(fā)展為急性冠脈事件并需要介入干預(yù)，而87%需要介入治療的臨界病變是先前狹窄小于60%的病變[3]。Prospect的研究顯示11%的冠脈事件卻來自非罪犯血管的臨界病變。Latacz等[4]的研究發(fā)現(xiàn)，若單純根據(jù)造影結(jié)果對(duì)臨界病變行介入治療，其支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生率會(huì)高于藥物治療患者，且心絞痛復(fù)發(fā)率更高。冠脈造影雖然作為冠脈解剖評(píng)價(jià)的金標(biāo)準(zhǔn)，但由于其僅能顯示造影劑充盈的某些角度的二維影像，且通過與鄰近“正常血管”的對(duì)比來判斷病變血管的狹窄程度，尤其對(duì)處于中度狹窄的病變血管診斷存在諸多缺陷[5]。冠心病患者的預(yù)后主要取決于心肌缺血的程度，而不是冠脈狹窄的程度，所以對(duì)已壞死無(wú)用的狹窄病變干預(yù)并不能使患者癥狀減輕。因此，我們需要通過一種檢查方法來協(xié)助評(píng)價(jià)狹窄血管的功能情況，繼而篩選出較為高危的臨界病變患者，以此選擇是否為臨界病變患者行介入治療。對(duì)患者的FFR進(jìn)行測(cè)定可以從功能上直接評(píng)估臨界病變。多項(xiàng)研究顯示在FFR>0.80的病例中，延遲PCI治療而采取規(guī)范的冠心病藥物治療是安全可靠的；而對(duì)FFR<0.80的冠心病患者進(jìn)行PCI術(shù)，可以減少部分急性缺血事件的發(fā)生[8-10]。目前FFR在臨界病變中的研究主要用于左前降支、左回旋支或右冠狀動(dòng)脈臨界病變的判斷[11]。因此，F(xiàn)FR的測(cè)定對(duì)于臨界病變病人的危險(xiǎn)分層和評(píng)價(jià)臨界病變介入治療具有重要意義。

2　多支血管和彌漫性病變

多支血管病變及彌漫性病變的患病人群通常為老年人，而且病情多為冠心病病史較長(zhǎng)或多合并其他心血管疾病，所以對(duì)多支血管及彌漫性病變的介入治療仍是冠心病治療領(lǐng)域重難點(diǎn)和挑戰(zhàn)?；颊哂捎谛募∪毖谋憩F(xiàn)(心絞痛、缺血性心力衰竭、心肌梗死等)較為嚴(yán)重，病變預(yù)后及生活質(zhì)量降低較大。通過大量研究得知，冠狀動(dòng)脈造影的狹窄程度和心肌缺血的程度不是密切正相關(guān)，所以在冠心病基礎(chǔ)上病人若合并多支血管和彌漫性病變，在介入治療中，由于多支病變的缺血區(qū)域會(huì)相互重疊掩蓋，致使病變血管的位置及嚴(yán)重程度無(wú)法確診。所以若單獨(dú)依據(jù)造影提供的結(jié)果進(jìn)行介入治療，難免會(huì)增加支架術(shù)后并發(fā)癥及潛在再狹窄和支架內(nèi)血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也給病患家屬無(wú)形中增添了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。根據(jù)實(shí)驗(yàn)研究可知，F(xiàn)FR指示的冠脈多支病變PCI可準(zhǔn)確地判斷缺血性病變，適當(dāng)?shù)貙?duì)心肌缺血相關(guān)病變進(jìn)行干預(yù)治療，顯著降低患者并發(fā)癥及在狹窄等潛在風(fēng)險(xiǎn)[12]。通過對(duì)患者的FFR進(jìn)行檢查，發(fā)掘患者病變靶血管進(jìn)而進(jìn)行干預(yù)，依據(jù)不同病情制定個(gè)性化的治療方案，繼而減少心血管事件再發(fā)生、改善患者預(yù)后、降低經(jīng)濟(jì)成本，提高患者的生活質(zhì)量。

3　左主干及開口分叉病變

因?yàn)槿找娉墒斓墓跔顒?dòng)脈介入技術(shù)及不斷改進(jìn)的介入器械及使用新器械，致使選擇性的無(wú)保護(hù)左冠狀動(dòng)脈主干開口病變支架置入術(shù)成為可能。但由于粗短的左主干血管走行復(fù)雜，CAG往往易漏診、低估或高估病變。研究表明：左主干病變(QCA直徑狹窄率約為40%-60%)中，56%的FFR值<0.75。

冠狀動(dòng)脈分叉病變是指分別或同時(shí)在冠脈主支及分支部位存在嚴(yán)重狹窄的病變,主要包括前降支-對(duì)角支、回旋支-鈍緣支、右冠脈遠(yuǎn)端分叉和左主干分叉等病變。目前分叉病變介入治療的策略仍偏向于治療方法越簡(jiǎn)單遠(yuǎn)期成效越顯著，已經(jīng)廣泛使用跨過分支單純?cè)谥髦е萌胫Ъ艿腃ross-over。Wald等[13]研究發(fā)現(xiàn)血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)FFR的測(cè)定可以避免不必要的復(fù)雜支架技術(shù)，并且FFR是通過測(cè)量冠脈內(nèi)壓力而評(píng)價(jià)冠脈病變生理功能的參數(shù)，是心外膜冠脈狹窄的特異性指標(biāo)，其數(shù)值的降低程度不受心率血壓和心肌收縮力等血液動(dòng)力學(xué)的影響，直接反應(yīng)了病變本身致使心肌缺血的程度。成功的規(guī)避了術(shù)中急性閉塞風(fēng)險(xiǎn)和術(shù)后再狹窄及支架內(nèi)血栓等問題。近年臨床研究顯示,分叉病變的處理應(yīng)傾向于在主支內(nèi)植入支架,分支處若血流良好則采取藥物治療手段的簡(jiǎn)單策略[14-17]。和常規(guī)PCI相比，由FFR指導(dǎo)PCI能顯著改善多支病變患者的預(yù)后[18]。FFR同樣具有局限性,FFR不能給合并左心室肥厚和微血管病變的患者確切地反映其冠脈內(nèi)的壓力改變，而且有時(shí)會(huì)由于檢測(cè)位置的不同而發(fā)生不同的改變。同時(shí)當(dāng)患者患有冠狀動(dòng)脈彌漫性病變及非開口處病變時(shí)，F(xiàn)FR的檢測(cè)值也會(huì)不十分準(zhǔn)確。當(dāng)狹窄處于冠狀動(dòng)脈近端而且比較嚴(yán)重時(shí)，F(xiàn)FR也可能會(huì)錯(cuò)估其邊支開口病變的嚴(yán)重程度，與此同時(shí)當(dāng)狹窄處于冠脈邊支遠(yuǎn)端且較為嚴(yán)重時(shí)，F(xiàn)FR在測(cè)量在狹窄病變近端時(shí)，也同樣有可能會(huì)低估病變的危險(xiǎn)程度[19-21]。

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