張　瑩,李長鋒,閆振坤

(吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院 內(nèi)鏡中心，吉林 長春130033)

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內(nèi)鏡診斷820例下消化道出血病因回顧性分析

張瑩,李長鋒*,閆振坤

(吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院 內(nèi)鏡中心，吉林 長春130033)

本文總結分析我院2013年5月至2014年12月期間，820例下消化道出血患者的內(nèi)鏡診斷情況，探討歸納820例下消化道出血的病因，以增強下消化道出血診治水平，避免漏診、誤診，提高治愈率，挽救更多生命。

1臨床資料

本組820例患者(排除上消化道出血患者、嚴重心腦血管疾病患者、急腹癥患者、嚴重精神障礙患者)，均有不同程度的便血，和/或伴有不同程度的腹痛，其中男性465例，女性355例，年齡最小者3歲，最大者88歲，平均年齡53.6歲。按不同年齡段分為4組，少兒組(≤17歲)，青年組(17歲-39歲)，中年組(40-59歲)，老年組(≥60歲)。

820例患者均行電子大腸鏡檢查，對于大腸鏡檢查未發(fā)現(xiàn)明確出血的患者加行膠囊內(nèi)鏡及小腸鏡檢查，急性大出血需急診手術患者配合急診術中內(nèi)鏡檢查，懷疑粘膜下病變患者結合超聲內(nèi)鏡檢查。

本組820例患者不同年齡組下消化道出血的病因，見(表1)：其中少兒組以幼年大息肉出血為主(92.3%)；青年組以內(nèi)痔出血為主(47.7%)，其次依次為潰瘍性大腸炎出血(31.8%)、大腸惡性病變出血(11.4%)；中年組以內(nèi)痔出血為主(37.8%)，其次依次為大腸惡性病變出血(26.5%)、大腸息肉出血(12.2%)；老年組主要以大腸惡性病變出血為主(37.9%)，其次依次為內(nèi)痔出血(31.2%)、大腸息肉出血(15.5%)。

本組820例患者下消化道出血病變發(fā)生主要部位：肛管疾病以內(nèi)痔及肛裂出血為主；本組1例大腸子宮內(nèi)膜異位出血發(fā)生部位在直乙交界；潰瘍性大腸炎主要發(fā)生部位為直腸，嚴重者累及全結腸；放射性腸炎主要位于直腸、乙狀結腸；缺血性大腸炎主要發(fā)生在乙狀結腸、降結腸及結腸肝曲；大腸惡性病變多位于直腸、乙狀結腸、結腸肝曲及回盲部，出血多為潰瘍型病變；本組大腸外科術后吻合口出血均發(fā)生在直腸術后吻合口處；大腸息肉出血主要發(fā)生部位為直腸、乙狀結腸，結腸肝曲，其中少兒組息肉出血位于直腸及直乙交界，且多為大息肉(大小超過2 cm)；大腸息肉內(nèi)鏡治療后創(chuàng)面出血各段結腸及直腸均有發(fā)生；本組3例大腸憩室出血，1例位于盲腸，2例位于升結腸；3例大腸血管畸形患者出血部位分別為橫結腸、升結腸、盲腸；本組患者克羅恩病位于回盲部及回腸末端；2例闌尾出血內(nèi)鏡下可見闌尾開口不斷滲出新鮮血液；3例小腸血管畸形患者，其中2例出血發(fā)生部位為回腸下段，1例為空腸上段；梅克爾憩室出血發(fā)生在末段回腸；本組2例小腸間質瘤出血均位于空腸上段。

本組3例出血原因不明患者，各項檢查均未發(fā)現(xiàn)活動出血點，且藥物保守治療后無活動出血，各項生命體征穩(wěn)定恢復正常后，患者出院。

2討論

下消化道出血病因復雜而繁多、病情更是瞬息萬變，因此對于下消化道出血患者明確病因，是治療的關鍵。內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)病灶后，應盡早治療，以免延誤。本組患者數(shù)據(jù)顯示，肛管疾病中的內(nèi)痔出血及大腸惡性病變出血是下消化道出血的主要病因，與Rhee[1]等的研究報道痔為下消化道出血首要病因，腫瘤性病變次之相符合。但本組820例患者總數(shù)據(jù)是以內(nèi)痔及大腸惡性腫瘤出血為主要病因，其中內(nèi)痔為首要出血病因，但在分組中，少兒組是以幼年息肉為主要出血病因，青年組及中年組是內(nèi)痔出血為首要病因，青年組潰瘍性大腸炎次之，但大腸惡性病變出血在青年組所占比例較高，要密切關注大腸惡性腫瘤年輕化趨勢，中年組大腸惡性腫瘤出血所占比例次之，在老年組中，以大腸惡性腫瘤出血為首要病因，內(nèi)痔出血次之，且老年組患者中缺血性腸炎出血比例也較高，亦不容忽視。本組病例中，中年組及老年組患者的下消化道出血病因種類多于少兒組及青年組，對于中老年下消化道出血的患者要多方面考慮，以免遺漏。不同年齡段，導致出血的病因不盡相同，其檢查著重點亦不相同，但也不應只關注常見出血病因，而忽略其真正導致出血的病因，造成漏診誤診，且一些患者可能存在共存病變，如有的患者同時患有內(nèi)痔和大腸腫物，如果只做肛門指診，而忽略大腸鏡檢，會造成大腸腫物漏診。還有特殊情況患者，本組大腸子宮粘膜異位癥患者，其隨月經(jīng)周期出現(xiàn)腸道出血，出血混淆不清，易誤認為生理期流血，本組1例大腸子宮粘膜異位癥患者是以便血伴腹痛就診，內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)隆起并見表面破潰出血，結合超聲內(nèi)鏡及病史考慮大腸子宮內(nèi)膜異位癥，后患者行外科手術術后病理證實為大腸子宮內(nèi)膜異位癥。

下消化道出血病因所占比例目前尚未有統(tǒng)一結果，國外有報道，Makela等[2]認為憩室和血管畸形是下消化道出血的主要病因，國內(nèi)則有報道[3]，惡性腫瘤、大腸息肉、炎癥性腸病是最常見的出血病因。索寶軍等[4]報道，缺血性腸炎、結腸息肉及小腸出血是下消化道常見出血病因。這種構成下消化道出血病因報道不盡相同的原因，可能與地理位置、氣候環(huán)境、生活習慣、地區(qū)經(jīng)濟狀況、人們的健康意識、醫(yī)療水平及人種的不同等因素有關。

下消化道出血患者多以鮮血便、暗紅色血便及膿血便等顯性出血就診。但一部分患者因出血量少、間歇出血或緩慢出血，或出血位置較高僅表現(xiàn)為黑便、糞隱血陽性，這樣的患者往往容易忽略癥狀，容易使檢查者放松警惕。通常病變位置較低，在肛門、直腸及下段乙狀結腸的病變多以鮮血便為主，但一些出血量大、出血速度快的病變，無論病變位置高低、都會呈現(xiàn)鮮血便，如血管畸形出血的患者，本組大腸血管畸形出血患者均大腸鏡下檢出并行鏡下治療，小腸血管畸形出血患者及梅克爾憩室出血患者均是內(nèi)鏡配合外科急診手術，術中內(nèi)鏡檢出出血點，外科手術治療。右半結腸病變出血及小腸病變緩慢、間歇出血通常表面為暗紅色血便、發(fā)黑血便。

對于本組未發(fā)現(xiàn)出血點的消化道出血的患者，經(jīng)過反復分析，考慮可能與以下因素有關：①腸道不清潔，觀察視野受限，微小病變或出血點可能造成漏診，所以應在檢查過程中反復沖洗，盡可能呈現(xiàn)清晰視野；②應及時行內(nèi)鏡檢查，因一些急性炎癥造成的出血，會有短期自愈的可能，易造成診斷不明確；③小腸出血，超出大腸鏡檢范圍，而小腸鏡及膠囊鏡對于冗長的小腸檢查易出現(xiàn)檢查盲區(qū)，造成漏診；④亦有可能為隱匿的上消化道出血未檢出。

總之下消化道出血，尤其是下消化道大出血是急危重病，有報道[5]，下消化道出血的總死亡率達到2%-4%，嚴重威脅人們生命，對于診治下消化道出血病人應不斷積累經(jīng)驗，吸取教訓，及時合理的選擇各項輔助檢查，內(nèi)鏡是不可忽略的檢查手段，對于不同年齡段病人做到詳盡分析處理，極最大可能檢出病因，挽救生命。

參考文獻：

[1]Rhee JC,Lee KT.The causes and management of lower GI bleeding:a study based on clinical observations at Hanyang University Hospital[J].Gastroenterol J pn,1991,26:101.

[2]Makela JT,Kiviniemi H,Laitinen S,et al.Diagnosis and treatment of acute lower gastrointestinal bleeding[J].Scaand J Gastroenterol,1993,28:1062.

[3]麥燦榮.下消化道出血[A].潘國宗，現(xiàn)代胃腸病學[C].第2版.北京：科學出版社，1996:238.

[4]索寶軍,周麗雅,丁士剛,等.急性消化道出血的病因及其相關因素分析[J].中華醫(yī)學雜志,2011,91(25):1757.

[5]Barnert J,Messmann H.Diagnosis and management of lower gastrointestinal bleeding [J].Nat Rev Gastroenterol Hepatol,2009,6(11):637.

*通訊作者

文章編號：1007-4287(2016)07-1173-02

(收稿日期：2015-03-23)