陳素珍李柏穎楊珺超夏永良黃立搜指導(dǎo)：宋康

宋康運(yùn)用通腑法治療肺系病驗(yàn)案舉隅

陳素珍1李柏穎2楊珺超3夏永良3黃立搜1指導(dǎo)：宋康3

哮??；肺癰；肺脹；通腑法；宋康

宋康是浙江中醫(yī)藥大學(xué)教授、博士生導(dǎo)師，國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)，全國(guó)名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)老師。宋教授從事臨床教學(xué)與科研30余載，熟讀經(jīng)典，貫通中西，繼承先賢又不斷創(chuàng)新，臨證經(jīng)驗(yàn)豐富，尤其對(duì)治療呼吸系統(tǒng)疾病頗有建樹。宋教授善用通腑瀉肺法治療哮證、肺癰、肺脹等肺系疾病?，F(xiàn)擷取驗(yàn)案三則，供同道參考。

1 哮病

李某某，男，26歲，2006年8月3日初診。既往有哮喘病史10余年，常因冷空氣、刺激性氣味接觸后發(fā)作。近來受寒后咳喘頻作，喉中有痰鳴聲，咳痰色黃，咳吐不爽，伴小便赤，大便干燥，舌紅苔黃膩，脈弦滑。肺部聽診：兩肺可聞及哮鳴音，未聞及明顯濕啰音。X線胸片提示兩肺紋理增粗。西醫(yī)診斷：支氣管哮喘急性發(fā)作。中醫(yī)診斷：哮病，證屬熱哮證。治法：清熱化痰，通腑瀉肺。擬方：炙麻黃6g，苦杏仁、黃芩各9g，桑白皮12g，白果6g，竹瀝半夏、蘇子各9g，地龍6g，炙甘草5g，枳實(shí)、厚樸、生大黃各9g。共7劑，1天1劑。并予舒利迭50μg/250μg吸入，1天2次，囑其避免煙塵異味、海貨發(fā)物，飲食宜清淡為主。服7劑藥后，大便質(zhì)稀，日行1次，喘退咳減。守原方將生大黃改為制大黃，續(xù)服7劑。諸癥較前明顯好轉(zhuǎn)，兩肺未聞及明顯哮鳴音。

按：《內(nèi)經(jīng)》雖無哮病之名，但在許多篇章中，都有關(guān)于哮病之記載，如《素問·陰陽別論》：“陰爭(zhēng)于內(nèi)……起則熏肺，使人喘鳴”。宋老師認(rèn)為，哮病的發(fā)生常為痰伏于肺，因外邪侵襲、飲食不當(dāng)、情志刺激、體虛勞倦等誘因引動(dòng)而觸發(fā)，以致痰壅氣道，肺氣宣降功能失常。臨床治療哮病時(shí)應(yīng)首先明確病情，對(duì)于急性發(fā)作者，在運(yùn)用中醫(yī)理法方藥時(shí)，可考慮結(jié)合西醫(yī)治療。本案為哮病，證屬熱哮證。方中炙麻黃宣肺平喘，黃芩、桑白皮瀉肺肅肺而平喘；杏仁、半夏、蘇子化痰降逆；白果斂肺，并防麻黃過于耗散；地龍清熱止痙，使喘得平；生大黃蕩滌腸間燥結(jié)積滯，使腑氣得通；枳實(shí)、厚樸除滯行氣、通腑瀉熱，有“釜底抽薪”之意；甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，上下并治，標(biāo)本兼顧。在上以治肺為主，治肺又以治痰為標(biāo)；在下以通腑為主，通腑又以除滯行氣為先，符合中醫(yī)整體觀念的基本觀點(diǎn)。正如《素問·咳論》所云：“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也”。又有《黃帝內(nèi)經(jīng)素問集注·卷五》曰：“大腸為肺之腑而主大便，邪痹于大腸，故上則為中氣喘爭(zhēng)”，故大腸之病，亦能上逆而反遺于肺[1]。宋老師指出，哮喘發(fā)作期常因肺失宣降，影響大腸傳導(dǎo)功能，導(dǎo)致腑氣不通，腸腑壅實(shí)又可導(dǎo)致陽明濁氣上沖，進(jìn)而反過來影響肺的宣降功能，使哮喘加重。因此采用通腑法或者肺腸同治法治療發(fā)作期哮喘，能夠使腑氣得通的同時(shí)，氣機(jī)逆亂得以糾正，有利于肺之宣肅功能恢復(fù)。

2 肺癰

陳某某，男，56歲，在職。近日患者因受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，痰色黃濃稠，自覺喉間有腥臭味，咳劇時(shí)伴右側(cè)胸部疼痛，發(fā)熱時(shí)作，活動(dòng)后感胸悶氣急，胃納尚可，小便赤，大便干結(jié)，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。查體：左肺呼吸音粗，右肺呼吸音低，兩肺未聞及明顯干濕啰音。輔助檢查：胸部CT提示右下肺膿腫。予以哌拉西林/他唑巴坦針抗感染，氨溴索針化痰，咳嗽、咳痰等癥狀好轉(zhuǎn)不明顯，發(fā)熱仍反復(fù)，大便未解3天。西醫(yī)診斷：肺膿腫。中醫(yī)診斷：肺癰，成癰期。治療：繼前抗感染、化痰治療，加清肺解毒，清肺消癰，瀉熱導(dǎo)滯法中藥治療，方用：鮮蘆根、生米仁各30g，冬瓜子10g，桔梗6g，魚腥草、肺形草、敗醬草、野蕎麥根各30g，黃芩10g，生大黃9g，枳實(shí)6g，厚樸10g，瓜蔞仁12g，甘草5g。7劑后，熱退明顯，咳嗽稍好轉(zhuǎn)，咳痰黃，量較前增多，右胸隱痛仍有，胃納可，大便日一解，稍干，乏力。繼續(xù)抗感染治療，中藥予原方加減治療約4周，患者諸癥明顯好轉(zhuǎn)，復(fù)查胸部CT提示病灶有所吸收。

按：該患者確診為肺膿腫，根據(jù)其咳嗽、咳黃痰，喉間有腥臭味，伴胸痛、發(fā)熱等癥狀，宋老師認(rèn)為該患者屬中醫(yī)“肺癰”范疇，證屬“成癰期”[2]。宋老師指出，肺癰的治療當(dāng)以祛邪為原則，采用清熱解毒、化瘀排膿的治法，膿未成時(shí)應(yīng)著重清肺消癰，膿已成時(shí)需排膿解毒。前期急則治其標(biāo)，祛痰排膿止血，后期緩則治其本，疏通氣機(jī)、活血通絡(luò)、調(diào)理脾胃，以助生化之源，匡扶正氣，與此同時(shí)需根據(jù)實(shí)際情況予以飲食的調(diào)攝?；颊哌^食辛辣厚味致使?jié)駸醿?nèi)蘊(yùn)，感受風(fēng)熱之邪，內(nèi)外合邪，初則病在肺衛(wèi)，繼則邪熱內(nèi)郁于肺，氣分之熱毒浸淫及血，熱傷血脈，熱壅血瘀，醞釀成癰，且熱邪傷及津液，津液不足，腸胃燥熱，大便秘結(jié)，腑氣不通，而致內(nèi)熱更甚。故治療上除了予以β-內(nèi)酰胺酶/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑抗感染之外，需予以清肺解毒，清肺消癰，瀉熱導(dǎo)滯法中藥治療，方用千金葦莖湯合小承氣湯加減治療，并選用魚腥草、肺形草、敗醬草、野蕎麥根、黃芩等加強(qiáng)清熱解毒之力；小承氣湯以瀉熱導(dǎo)滯，取“釜底抽薪”之意而去其熱邪。宋老師指出，因肺癰病程較長(zhǎng)，故除了常規(guī)抗感染及中藥治療之外，需注意飲食起居的調(diào)攝，戒煙、清淡飲食、加強(qiáng)體育鍛煉和保持良好的心態(tài)。

3 肺脹

劉某某，男，72歲，退休。既往有慢性阻塞性肺疾?。ㄒ韵潞?jiǎn)寫慢阻肺）病史。近日，患者因受涼后出現(xiàn)氣急咳喘，咳嗽以晨起或夜間為主，咳痰色黃，黏稠難咯，伴胸悶氣急，活動(dòng)后明顯，胃納尚可，小便赤，大便干，舌紅，苔中根黃厚稍膩，脈滑數(shù)。查體：桶狀胸，兩肺呼吸音低，未聞及明顯干濕啰音。輔助檢查：肺功能檢查提示中重度以阻塞性為主的混合性通氣功能障礙，胸部CT提示肺氣腫。曾用思力華（通用名：噻托嗅胺粉吸入劑）1吸，1天1次，阿斯美2粒，1天3次，效果欠佳。西醫(yī)診斷：慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作。中醫(yī)診斷：肺脹，證屬痰熱郁肺證；治法：清肺化痰，降逆平喘，潤(rùn)腸通腑。方用：桑白皮12g，黃芩10g，蘇子12g，杏仁9g，鮮蘆根30g，天竺黃、淡竹茹各12g，竹瀝半夏9g，魚腥草15g，前胡12g，厚樸9g，生白術(shù)20g，瓜蔞皮15g，甘草5g。繼續(xù)思力華1吸，1天1次，阿斯美2粒，1天3次口服。7劑后，咳喘明顯減少，痰易咳出，氣急好轉(zhuǎn)，但胃納仍欠佳，乏力，故于原方去黃芩，加用炒扁豆、炒白術(shù)、陳皮、炒谷麥芽等健脾胃、助消化。三診，患者訴偶咳嗽，氣急明顯好轉(zhuǎn)，胃納改善。予以停用阿斯美，并以上方加減，服用2個(gè)月，患者生活質(zhì)量明顯改善。

按：慢性阻塞性肺疾病屬中醫(yī)“肺脹”范疇，亦見于“咳嗽”、“喘證”等。宋老師指出，熱毒、痰血、痰濁、燥屎等在其急性加重期（AECOPD）發(fā)展過程中起主要作用，對(duì)于這種多因素復(fù)合性疾病，急性期治療以祛邪為主。治療該病時(shí)，應(yīng)著眼于疏利氣機(jī)，用“化痰行瘀、利氣除壅、通腑平喘”等法常能取得佳效[3]。方中杏仁、半夏、蘇子、桑白皮化痰降逆平喘，加用魚腥草、黃芩、蘆根、天竺黃、淡竹茹等清熱化痰，瓜蔞皮寬胸理氣，厚樸、生白術(shù)理氣通腑而降逆平喘。宋老師認(rèn)為，結(jié)合“肺與大腸相表里”理論，通過“通利大腸”，通腑瀉熱之法，可以調(diào)暢肺腸臟腑氣機(jī)升降，改善肺氣的宣發(fā)肅降，從而恢復(fù)肺臟的氣化功能。研究[4]指出，“通利大腸”可改善慢阻肺模型大鼠肺功能。臨證中，需重視對(duì)該病的預(yù)防和調(diào)護(hù)，囑患者注意飲食起居，適當(dāng)鍛煉，并行肺康復(fù)鍛煉；飲食宜甘淡為主，忌食生冷油膩煎炸之物，戒煙酒，減少對(duì)呼吸道的刺激，以利于疾病的治療和康復(fù)。

總之，肺為嬌臟，喜潤(rùn)惡燥，肺主宣發(fā)肅降，若肺氣壅閉，宣降不利，升降失調(diào)，咳喘乃作。又因“肺與大腸相表里”，肺氣宣降調(diào)達(dá)并下輸大腸，方可排泄通暢。反之，若大腸腑氣積滯，則又影響到肺氣之肅降及熱下移大腸，從而導(dǎo)致或加重肺家病變。采用通腑泄熱之法，使大便通暢，氣機(jī)順暢，肺氣得宣，從而達(dá)到止咳、平喘、祛邪等目的。因此，臟病治腑、通腑瀉肺在治療肺系疾病中，能取得意想不到的療效。

［1］周仲英，中醫(yī)內(nèi)科學(xué)［M］.北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2003：82－124.

［2］湯軍.宋康辨治肺癰驗(yàn)案一則［J］.浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志，2010，20（12）：774－775.

［3］陳素珍，李柏穎.宋康教授基于絡(luò)病理論運(yùn)用“虎化湯”治療慢性阻塞性肺疾病經(jīng)驗(yàn)［J］.浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志，2014，24（9）：747-748.

［4］李宇航，鐘相根，賈旭，等.“通利大腸”對(duì)慢性阻塞性肺疾病模型大鼠氧化應(yīng)激的影響［J］.中華中醫(yī)藥雜志，2010，25（8）：1196－1198.

（收稿：2015-11-20修回：2016-01-20）

浙江中醫(yī)藥大學(xué)校級(jí)基金資助項(xiàng)目（No.2013ZR03）

1浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院呼吸科（杭州310005）；2浙江省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院呼吸科（杭州310003）；3浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院呼吸科（楊珺超）、中醫(yī)科（夏永良、宋康）（杭州310006）

陳素珍，Tel：13355719729