董路嘎石佳許莎莎龍惠珍

龍惠珍治療氣虛便秘經(jīng)驗

董路嘎1石佳1許莎莎1龍惠珍2

便秘；氣虛證；龍惠珍；臨床經(jīng)驗

龍惠珍教授從事中醫(yī)內(nèi)科臨床及教學工作30余年，經(jīng)驗豐富，擅長治療內(nèi)科消化系統(tǒng)疾病及疑難病。筆者有幸跟隨龍教授學習，受益匪淺，龍教授擅用補中益氣湯合五仁丸治療氣虛便秘，療效頗著，現(xiàn)將其經(jīng)驗結(jié)合病例介紹如下。

1 病因病機

便秘是因情志、飲食、勞損等因素造成大腸傳導(dǎo)功能失常導(dǎo)致的，以大便秘結(jié)不通，排便時間或間隔時間延長，或糞質(zhì)干結(jié)，排出艱難，或經(jīng)常便而不暢為主要臨床表現(xiàn)的一種病證[1]。龍惠珍教授認為便秘的病位雖在大腸，但與肝、脾、腎、肺等臟腑功能失調(diào)密不可分，尤其是脾胃與肺。脾為后天之本，氣血生化之源，主運化，胃主受納、腐熟，兩者司升清降濁，脾胃之氣升降正常是腸道傳導(dǎo)功能正常的重要保證，飲食失常、情志不舒、體虛勞累等均會損傷脾胃。若脾胃虛弱，運化失常，氣血匱乏而使大腸失潤，升清降濁失常，氣機失司，大腸推動無力，糟粕內(nèi)停，久而便秘；肺為嬌臟，生氣之主，一身之氣均由肺所主持，肺氣宣發(fā)肅降推動和調(diào)節(jié)全身水液輸布，更主要的是肺與大腸相表里，肺燥易下移大腸而致腸燥，肺之功能失常，則津液不能輸布，大腸失潤，大便堅硬而成便秘。

龍惠珍教授的門診中，有10%～15%的患者主訴為便秘，其中又有近40%為氣虛型便秘，此型患者雖有便意但臨廁努掙乏力，大便干或不干，但難于排出，面色白，舌淡，苔白或膩，脈細弱。對于此類患者的治療，龍教授認為益氣潤腸是關(guān)鍵，使氣機調(diào)暢，以達到通便行滯。方選補中益氣湯合五仁丸加減以補中益氣，潤腸通便，臨床療效較佳。

2 方義解析

補中益氣湯出自《內(nèi)外傷辨惑論》，由黃芪、甘草、人參、當歸、陳皮、升麻、柴胡、白術(shù)組成，用以補中益氣，升陽舉陷。方中重用黃芪為君藥，味甘微溫，入脾肺經(jīng)，補中益氣，升陽固表，人參、白術(shù)、炙甘草益氣健脾，當歸養(yǎng)血和營，協(xié)人參、黃芪以補氣養(yǎng)血，陳皮理氣和胃，升麻、柴胡升陽舉陷?！豆沤衩t(yī)方論》有云：補中之劑，得發(fā)表之品而中自安；益氣之劑，賴清氣之品而氣益倍，此用藥有相須之妙也[2]。全方如陳皮、升麻、甘草、太子參等均屬肺脾經(jīng)，調(diào)理肺脾之氣。諸藥協(xié)同，從而刺激胃腸反射,促進胃腸蠕動，便意得以加強，形成條件反射[3]。

五仁丸出自《世醫(yī)得效方》，由桃仁、杏仁、松子仁、柏子仁、郁李仁、陳皮組成，用以潤腸通便。五仁丸集富含油脂的果仁于一方，配伍理氣行滯的陳皮，潤下與行氣相合，以潤燥滑腸為用，善治津虧腸燥便秘[4]。

四性、五味、歸經(jīng)是最重要的藥性理論，但在臨床實踐中，歸經(jīng)的重要性往往被忽略[5]。方中升麻、人參、黃芪、甘草、陳皮入脾、肺經(jīng)；桃仁、松子仁入肺、大腸經(jīng)；柴胡入肺經(jīng)；白術(shù)入脾胃經(jīng)；柏子仁入大腸經(jīng)。調(diào)理脾肺及大腸功效更為直接顯著。臟腑辨證是治療內(nèi)傷雜病最常用的方法，通過四診合參、辨證審因，判斷出病變所在臟腑部位，同時按照藥物的歸經(jīng)屬性有針對性地選擇藥物，對提高療效具有直接作用[6]。

3 辨證加減

對于氣虛型便秘患者，龍教授以補中益氣湯合五仁丸加減。若兼血虛，見唇舌爪甲色淡者，加生地黃等以養(yǎng)血潤腸通便；若氣機郁滯，脅腹脹滿，甚則腹中脹痛，噯氣頻作者，加木香、烏藥、枳殼以順氣解郁；若陽虛怕冷，四肢不溫者加蓯蓉、牛膝以溫腎陽益精血；若痔源性便秘，加黃柏清熱除濕，高錦庭《瘍科心得集》中指出：“在下部者，俱屬濕火濕熱，濕性下趨故也”[7]；若伴夜寐欠安者，常加遠志、棗仁、茯神等藥物以補益心脾安神；若大便如羊糞干粒狀者加生地、元參、麥冬養(yǎng)陰潤腸；若脾陰不足,舌淡紅質(zhì)嫩有裂紋者，加玉竹、黃精、山藥以養(yǎng)陰潤燥，滋腎潤脾。

4 驗案舉隅

蔣某，女，83歲，首診2015年10月30日?；颊咴V反復(fù)大便干結(jié)3個月，約三、四日一行，常常臨廁乏力，甚時需用開塞露通便，面容疲勞，肢倦懶言，四肢不溫，伴胃脘不適，噯氣反酸，納食欠佳，小便尚調(diào)，夜寐欠安；舌淡，苔薄白膩，脈細弱。治以補中益氣，佐以潤腸通便，方以補中益氣湯合五仁丸加減：黃芪、太子參各15g，生白術(shù)30g，炙甘草6g，升麻3g，柴胡、陳皮、桃仁、郁李仁各10g，火麻仁、瓜蔞仁各15g，制半夏9g，花檳榔10g，茯苓12g，枳殼、萊菔子、麥芽各10g，元參30g，蓯蓉、川樸各10g，生地30g，炒棗仁15g，共7劑，1天1劑，1天2次口服。并囑患者養(yǎng)成每晨登廁習慣，保持飲食規(guī)律。

二診2015年11月6日，患者訴服藥后大便好轉(zhuǎn)，一至二日一行，排出較前順暢，反酸較前好轉(zhuǎn)，睡眠改善，但仍納食欠佳，舌淡，苔薄白膩，脈細弱。方中去火麻仁、郁李仁、桃仁，再服7劑以鞏固療效。龍教授囑患者，若排便正常，則一劑分兩日服之，緩慢減藥，使排便日漸規(guī)律，后隨訪1個月，患者大便已基本正常。

按：患者為老年女性，脾胃虛弱，而脾胃為氣機升降樞紐，脾胃氣虛，使腑氣無力推動，大腸傳導(dǎo)失司而致大便秘結(jié)。舌淡苔薄白膩，脈細弱，皆為氣虛之象。方中太子參、生白術(shù)、炙甘草益氣健脾，生白術(shù)與茯苓藥對增強健脾之效，重用生白術(shù)以運化脾陽并助其通便之功，陳皮理氣和胃，升麻升陽舉陷兼以花檳榔、枳殼破氣下行，推動大腸傳導(dǎo)，瓜蔞仁、火麻仁、桃仁、郁李仁養(yǎng)陰潤腸通便，烏元參、生地滋陰生津，川樸、制半夏燥濕化痰，而川樸兼有消積除滿之效與麥芽、萊菔子合以消食健脾，炒棗仁寧心安神，蓯蓉溫腎陽。全方重在補中益氣，行氣導(dǎo)滯，又增液潤腸，故便秘自除。

調(diào)理脾胃不僅僅在便秘時有助于排便，在便秘愈后也同樣重要。應(yīng)著眼于調(diào)整脾胃功能，使脾胃升清降濁功能正常，同時補肺氣滋肺陰，而使肺宣發(fā)肅降功能正常，如此氣機正常輸布，從而排便規(guī)律。

［1］陳湘君.中醫(yī)內(nèi)科學［M］.第2版.上海：上?？茖W技術(shù)出版社，2013：199.

［2］鄧中甲.方劑學［M］.第2版.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2003：150.

［3］羅美.古今名醫(yī)方論［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2007：11.

［4］武建.補中益氣湯治療便秘［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011，20（5）：554-555.

［5］張立艷.臟腑學說與歸經(jīng)學說關(guān)系探討［J］.天津中醫(yī)藥學報，2013，30（1）：28-30.

［6］梁建慶，尉偉衛(wèi)，高麗麗，等．中藥歸經(jīng)理論淺探［J］．中醫(yī)藥信息，2013，30（1）：1-3.

［7］肖麗.補中益氣湯合五仁湯加減治療痔源性便秘125例［J］.現(xiàn)代中醫(yī)藥雜志，2012，32（2）：35-36.

（收稿：2015-12-05修回：2016-01-28）

1浙江中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院（杭州310053）；2浙江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科（杭州310000）

龍惠珍，E-mail：longhuizhen@hotmail.com