陳衛(wèi)建 吳文君

林洪生治療惡性淋巴瘤經(jīng)驗(yàn)

陳衛(wèi)建 吳文君

惡性淋巴瘤；名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)；林洪生

惡性淋巴瘤（malignant lymphoma，ML）是源于人類免疫系統(tǒng)細(xì)胞及其前體細(xì)胞的一大類淋巴造血系統(tǒng)惡性腫瘤的總稱。分為霍奇金淋巴瘤（Hodgkinlymphoma，HL）和非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkinlymphoma，NHL）兩類[1]。ML可發(fā)生于任何年齡段，在我國40歲左右男性發(fā)病率高，全人群發(fā)病率為5/10萬，近年來發(fā)病率呈升高趨勢(shì)[1]。林洪生教授是中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師，從事中西醫(yī)結(jié)合治療腫瘤工作30余年，是我國中西醫(yī)結(jié)合治療腫瘤的名家。筆者有幸跟隨其學(xué)習(xí)，受益非淺，現(xiàn)將林洪生教授治療惡性淋巴瘤臨證經(jīng)驗(yàn)和學(xué)術(shù)思想作一介紹。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)古代文獻(xiàn)雖然無淋巴瘤的病名，但歷代醫(yī)書如《醫(yī)宗金鑒》、《圣濟(jì)總錄》等對(duì)其病因、類證、預(yù)后等均有記載。屬中醫(yī)“痰核”、“瘰疬”、“惡核”等范疇。該病在臟腑陰陽氣血失調(diào)的基礎(chǔ)上,產(chǎn)生痰濁、濕熱、氣滯、瘀血等病理變化，氣滯、痰濁、瘀毒搏結(jié)日久，形成惡核。林洪生教授根據(jù)惡性淋巴瘤患者的起病經(jīng)過及臨床表現(xiàn)，認(rèn)為其發(fā)生的病因病機(jī)為正虛為本，氣滯、痰濁、瘀毒等為標(biāo)[2]。

1.1 正氣虧虛、臟腑陰陽失調(diào)是發(fā)生該病的基礎(chǔ)

《醫(yī)宗必讀·積聚》云：“積之成者，正氣不足，而后邪氣踞之?！绷趾樯淌谡J(rèn)為，在惡性淋巴瘤的發(fā)病過程中正氣虧虛是根本，陰陽失調(diào)是關(guān)鍵。正氣虧虛、陰陽失調(diào)，復(fù)因外感六淫邪毒，或?yàn)榍橹緝?nèi)傷，飲食不節(jié)均可導(dǎo)致脾胃受損，運(yùn)化失司，痰濕內(nèi)生，氣滯血瘀，產(chǎn)生癌毒,痰毒瘀結(jié)而成該病。

1.2 脾腎功能受損是主要病機(jī)該病和脾腎關(guān)系最為密切,脾為后天之本，氣血生化之源，腎為先天之本，主藏精和氣化。飲食不節(jié)，運(yùn)化失司，脾胃受損，容易導(dǎo)致痰濕內(nèi)生，脾失健運(yùn)，氣不化津，凝聚成痰，復(fù)因邪毒入侵，導(dǎo)致氣機(jī)不利，血行不暢，痰、毒、瘀膠結(jié)，凝聚經(jīng)絡(luò)，日久成瘤；脾虛日久損及于腎，氣化失常，致水液內(nèi)停于臟腑經(jīng)絡(luò)而生痰核、瘰疬。

1.3 癌毒是病因的核心林洪生教授認(rèn)為，惡性淋巴瘤是在機(jī)體臟腑陰陽失調(diào)的基礎(chǔ)上，在六淫、情志內(nèi)傷等誘因的作用下，產(chǎn)生癌毒，最終逐步形成的。癌毒既是機(jī)體陰陽失調(diào)的病理產(chǎn)物，同時(shí)癌毒又可進(jìn)一步導(dǎo)致機(jī)體陰陽失調(diào)，耗傷正氣并與氣、痰、瘀等交互作用，進(jìn)一步產(chǎn)生一系列的病理變化。其盛衰進(jìn)退決定著惡性淋巴瘤的發(fā)展和消退，因此，癌毒是病因的核心。

2 治療經(jīng)驗(yàn)

林洪生教授根據(jù)陰陽失衡、正虛為本和氣、痰、瘀、毒相互作用的病因病機(jī)，認(rèn)為治療惡性淋巴瘤應(yīng)以“調(diào)整陰陽、扶正抗瘤”為根本治法，注重健脾益腎、理氣化痰和解毒散結(jié)等治法的靈活運(yùn)用[3]。

2.1 調(diào)整陰陽，以平為期林洪生教授認(rèn)為一切的治療手段都是為了抑制惡性淋巴瘤的生長，恢復(fù)機(jī)體的陰陽平衡，在治療過程中應(yīng)十分注重辨明臟腑的陰陽氣血盛衰，及時(shí)調(diào)整和恢復(fù)陰陽氣血平衡，達(dá)到邪退正復(fù)之目的。正所謂《素問·至真要大論》云：“謹(jǐn)察陰陽所在而調(diào)之，以平為期”。臨床中根據(jù)不同情況，施以不同治法，補(bǔ)其不足，瀉其有余，熱者寒之，寒者熱之，虛者補(bǔ)之，滯者通之。

2.2 培補(bǔ)后天，重視先天脾胃居中州，脾主運(yùn)化，胃主受納，脾升胃降，共同完成水谷的消化吸收和輸布，為氣血生化之源，后天之本。脾胃虛弱，運(yùn)化失司，濕凝成痰，久成“瘰疬”、“惡核”，“瘰疬”、“惡核”又可進(jìn)一步耗傷脾胃之氣，故脾胃虛弱貫穿惡性淋巴瘤發(fā)病的整個(gè)過程。治療上應(yīng)注重補(bǔ)益脾胃，脾胃之氣得充，后天之本得固，治療方能漸漸得效。腎藏精，內(nèi)育真陰真陽，乃先天之本。“瘰疬”、“惡核”的發(fā)生以及化療等治療措施均可傷及腎陰腎陽。因此，在健脾益氣的基礎(chǔ)上，應(yīng)該重視益腎養(yǎng)陰。事實(shí)上，培補(bǔ)后天同時(shí)重視先天不僅能夠扶助正氣，提高機(jī)體的抗邪能力，有利于機(jī)體虛弱狀態(tài)的改善，而且可以減輕或?qū)够煯a(chǎn)生的副作用，幫助患者順利完成化療周期，從而提高整體療效。

2.3 攻中寓補(bǔ)，攻而不伐林洪生教授認(rèn)為，惡性淋巴瘤為癌毒所致的有形之積，非攻難愈。其宗“堅(jiān)者消之，結(jié)者散之，留者攻之”之旨。臨床常常選用清熱解毒、活血祛瘀、化痰軟堅(jiān)之法。然應(yīng)牢記正氣虧虛、臟腑陰陽失調(diào)是發(fā)生該病的基礎(chǔ)，根據(jù)病情，攻中寓補(bǔ)，才能攻而中的，補(bǔ)而應(yīng)手。誠如《格致余論》云：“攻擊宜詳審，正氣須保護(hù)”。正確處理好攻與補(bǔ)的關(guān)系和時(shí)間節(jié)點(diǎn)。攻中寓補(bǔ)，攻而不伐，才能收效，如果一味妄攻，無視病機(jī)和疾病發(fā)生發(fā)展變化，往往會(huì)導(dǎo)致治療的失敗。

3 用藥特點(diǎn)

在臨床用藥中提出分階段用藥和慎用攻伐之品以及藥物輪換的學(xué)術(shù)思想。

3.1 分階段用藥林洪生教授把惡性淋巴瘤治療分兩個(gè)階段：第一階段包括患者化療前、化療中及化療后2個(gè)月內(nèi)。此階段治療主要以益氣健脾和胃和補(bǔ)益肝腎為主，純補(bǔ)不攻，目的是為了減少化療的毒副反應(yīng)。常用方劑：杞菊地黃湯、二至丸、玉屏風(fēng)散、四君子湯和人參養(yǎng)榮湯加減。常用藥物：人參、當(dāng)歸、黃芪、白術(shù)、生熟地、山藥、茯苓、白芍、女貞子、墨旱蓮、菟絲子、枸杞子、杜仲等。這一階段還應(yīng)視患者的身體恢復(fù)情況適當(dāng)加1～3味化痰散結(jié)之藥，控制腫瘤防治復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。第二階段包括患者化療后滿2個(gè)月，病情穩(wěn)定期。此階段治療主要以控制腫瘤防治復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移為目的。除謹(jǐn)守其正虛為本外，針對(duì)其氣滯、痰濁、瘀毒等病因病機(jī)特點(diǎn)，在益氣健脾和胃、補(bǔ)益肝腎的基礎(chǔ)上，采取化痰散結(jié)、清熱解毒、理氣化瘀等治法。常用方劑為：柴胡疏肝散、內(nèi)消瘰疬丸、鱉甲煎丸加減等。常用藥物有：柴胡、香附、青皮、夏枯草、浙貝母、僵蠶、生牡蠣、鱉甲、三棱、莪術(shù)、露蜂房、預(yù)知子、徐長卿、龍葵、苦參、蛇莓、藤梨根等

3.2 慎用攻伐之品林洪生教授認(rèn)為，惡性淋巴瘤患者主要病因病機(jī)是脾腎虧虛，而以脾氣虛最為明顯，患者由于全身臟腑功能的減退以及放化療損傷等，往往脾胃運(yùn)化功能欠佳。此時(shí)如果攻伐太過，不僅腫瘤不能控制，而且進(jìn)一步使脾胃受損。正所謂《景岳全書·積聚》云：“若積聚漸久，元?dú)馊仗?，此時(shí)攻之，則積氣本遠(yuǎn)，攻不易及，胃氣切近，先受其傷，愈攻愈虛，則不死于積而死于攻矣”。林洪生教授認(rèn)為即使是在患者病情穩(wěn)定期，也應(yīng)該長期服藥，不能急功近利，要緩緩圖之，在大隊(duì)補(bǔ)益藥中加入4～5味解毒抗癌藥。

3.3 藥物輪換林洪生教授深入研究了抗癌中草藥的藥理作用，結(jié)合大量的臨床實(shí)踐，提出在惡性淋巴瘤病情穩(wěn)定階段使用解毒抗癌藥時(shí)，要在使用一段時(shí)間后，更換使用同一藥性和功能的藥物，以防止中藥耐藥。林教授認(rèn)為惡性淋巴瘤作為慢性病，患者常常要長期服藥，如果長時(shí)間服同一組藥物，往往產(chǎn)生新的陰陽不平衡。因此在臨床中要注重觀察患者各項(xiàng)檢查指標(biāo)的變化，適時(shí)調(diào)整用藥，這樣才能收到好的治療效果。

4 驗(yàn)案舉隅

魏某某，男，64歲，2014年1月14日初診。主訴：頭痛伴耳部不適、視物昏花1個(gè)月，加重1周?，F(xiàn)病史：患者2013年7月21日，因頭痛伴耳部不適、視物昏花1個(gè)月，加重1周在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，MRI示：右額部占位，考慮彌漫大B淋巴瘤，行右額葉及臏骶部切除，切除大小為3.3cm×3.0cm×0.8cm及4.5cm×3.5cm×2.0cm二枚，病理提示：符合彌漫大B淋巴瘤。2013年8月至今R-MTX化療5周期，第2周期平均TR,第4周期平均CR，期間Ⅱ度胃腸道反應(yīng)，Ⅱ度白細(xì)胞下降。計(jì)劃近期行第6周期化療。既往史：高血壓、腦出血?？滔拢侯^暈、腰膝刺痛，神疲乏力，自汗，納可、大便干、小便多，舌紅苔白，脈細(xì)弦。中醫(yī)診斷：惡核（氣陰兩虛）；治則：益氣養(yǎng)陰，化痰解郁。擬方：黃芪15g，白術(shù)10g，防風(fēng)12g，雞血藤20g，白芍10g，川斷12g，補(bǔ)骨脂15g，天冬、麥冬各12g，肉蓯蓉、淮山藥各20g，紅景天12g，玄參、土茯苓、八月扎、夏枯草各12g，14劑。二診：2014年4月27日?；?個(gè)月后，頭暈、時(shí)有潮熱、肝區(qū)不適、下肢不利、便溏、納可，舌紅苔白、脈沉細(xì)。擬方：天冬、麥冬各12g，玄參20g，北沙參12g，川牛膝、梔子各10g，柴胡6g，白芍10g，紅景天12g，蘆根15g，雞血藤20g，柏子仁12g，白豆蔻9g，龍葵、白英、八月扎、土茯苓各15g，14劑。自覺癥狀明顯改善，檢查指標(biāo)穩(wěn)定。上方隨證加減。八診：2015年12月24日。手術(shù)后2年半，神疲乏力、納呆、關(guān)節(jié)時(shí)有酸痛，舌淡紅苔白、脈沉細(xì)。擬方：黃芪20g，白術(shù)10g，防風(fēng)12g，雞血藤20g，當(dāng)歸12g，延胡索15g，佛手、紅景天、土茯苓、八月扎各12g，靈芝、阿膠（烊化）各10g，露蜂房6g，莪術(shù)、牛膝各10g，蛇莓15g，14劑。門診隨訪至今，病情穩(wěn)定，正常生活。

按：上述病例在初診時(shí)適逢化療期間，處在分階段用藥的第一階段，診斷為氣陰兩虛，故用玉屏風(fēng)散健脾益氣固表加養(yǎng)陰益氣和滋補(bǔ)肝腎之藥以扶助固本，提高機(jī)體免疫力，為下一階段的化療作準(zhǔn)備；二診時(shí)，化療已結(jié)束2個(gè)月，處在分階段用藥的第二階段，正氣已漸漸恢復(fù)，可采取攻補(bǔ)兼施，在扶正基礎(chǔ)上加入清熱解毒，化痰散結(jié)之龍葵、白英等，并加大土茯苓的用量。八診時(shí)，病情已處于穩(wěn)定期，仍然采取攻補(bǔ)兼施，在扶正基礎(chǔ)上加入清熱解毒，化痰散結(jié)之藥，但龍葵、白英換成露蜂房、莪術(shù)、蛇莓。

［1］李杰.名中醫(yī)門診-腫瘤病之臨床實(shí)戰(zhàn)篇［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2015：103.

［2］林飛，李道睿，吳皓，等.基于信息挖掘技術(shù)對(duì)林洪生主任醫(yī)師辨治惡性淋巴瘤臨床用藥規(guī)律初步總結(jié)［J］.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，（9）：64-67.

［3］劉杰，林洪生.老年彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤治療現(xiàn)狀及中醫(yī)治療思路［C］.中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)岐黃論壇——血液病中醫(yī)藥防治分論壇，2014.

（收稿：2016-01-25修回：2016-03-11）

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