李玉茹藍(lán)韶清洪媛媛張遠(yuǎn)超．廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東　廣州　50006; 2．廣東中醫(yī)藥博物館，廣東　廣州　50006

現(xiàn)階段我國農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)利用狀況及影響因素分析

李玉茹1藍(lán)韶清2*洪媛媛1張遠(yuǎn)超1
1．廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東廣州510006; 2．廣東中醫(yī)藥博物館，廣東廣州510006

【摘要】筆者以衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒提供的數(shù)據(jù)為主要依據(jù)，分析我國農(nóng)村居民對衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的利用狀況;并結(jié)合文獻(xiàn)研究對結(jié)果及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、收入水平、可及性、疾病譜、地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r等諸多影響因素進(jìn)行分析，以期對新階段如何構(gòu)建有效的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系提出有益的建議.

【關(guān)鍵詞】農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò);“新醫(yī)改”;鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院

2009年中共中央國務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》(簡稱“新醫(yī)改方案”)中提出:“大力發(fā)展農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，進(jìn)一步健全以縣級醫(yī)院為龍頭、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò).”按照新醫(yī)改方案，“縣級醫(yī)院作為縣域內(nèi)的醫(yī)療衛(wèi)生中心，主要負(fù)責(zé)基本醫(yī)療服務(wù)及危重急癥病人的搶救，并承擔(dān)對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室的業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)和衛(wèi)生人員的進(jìn)修培訓(xùn);鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負(fù)責(zé)提供公共衛(wèi)生服務(wù)和常見病、多發(fā)病的診療等綜合服務(wù)，并承擔(dān)對村衛(wèi)生室的業(yè)務(wù)管理和技術(shù)指導(dǎo);村衛(wèi)生室承擔(dān)行政村的公共衛(wèi)生服務(wù)及一般疾病的診治等工作.”政府“重點(diǎn)辦好縣級醫(yī)院，并在每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)辦好一所衛(wèi)生院，采取多種形式支持村衛(wèi)生室建設(shè)，使每個行政村都有一所村衛(wèi)生室，大力改善農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生條件，提高服務(wù)質(zhì)量.”上述意見體現(xiàn)了計劃經(jīng)濟(jì)時期農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)政策的歷史沿革，這種行政化思路與“新醫(yī)改”指導(dǎo)思想中提出的“政事分開、管辦分開”顯得矛盾.這意味著，農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)改革方向尚處在混沌不明的境況中.本研究希望通過對我國農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系利用狀況的分析對新階段如何構(gòu)建有效的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系提出有益的建議.

1　農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)利用狀況分析

1. 1宏觀時序分析根據(jù)全國的衛(wèi)生統(tǒng)計數(shù)據(jù)，可以大致了解農(nóng)村居民對各級醫(yī)療服務(wù)資源的利用狀況.表1給出了2005年至2011年全國縣醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的診療人次和入院人數(shù)的變化情況，以及村衛(wèi)生室診療人次變化情況.需要說明的是農(nóng)村居民就醫(yī)并非局限于上述三種醫(yī)療機(jī)構(gòu)，還有縣級以上公立醫(yī)院、民營醫(yī)院、縣級市醫(yī)院、中心醫(yī)院、私人門診等多種就醫(yī)渠道，本研究選取的縣鄉(xiāng)村三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)在體現(xiàn)農(nóng)村居民對醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的利用情況方面具有代表性.

表1　 2005年～2011年農(nóng)村各級醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)服務(wù)情況

根據(jù)表1分析如下:①從診療人次變化情況來看，從2005年至2011年，全國縣醫(yī)院的診療人次呈上升趨勢，2007年和2011年增長最快;鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的診療人次，呈現(xiàn)先增長后下降的趨勢，從2010年開始出現(xiàn)負(fù)增長;村衛(wèi)生室診療人次整體呈現(xiàn)增長趨勢，2008年雖略有下降，但是2009年又迅速上升;從總體上看，縣醫(yī)院和村衛(wèi)生室的診療服務(wù)量在增加，而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的診療服務(wù)量在減少.②從入院人數(shù)變化情況來看，從2005年至2011年，全國縣醫(yī)院的入院人數(shù)總體上呈上升趨勢;而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的入院人數(shù)和診療人數(shù)一樣，呈現(xiàn)先增長后下降的趨勢，而且也是從2010年開始出現(xiàn)負(fù)增長，與診療人數(shù)下降相比，住院人數(shù)下降速度更快.

因此，從綜合診療和住院兩方面看，我國農(nóng)村居民對縣醫(yī)院和村衛(wèi)生室的利用呈增加趨勢，而對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的利用呈下降趨勢.農(nóng)村居民的就醫(yī)流向更為方便快捷的村衛(wèi)生室和技術(shù)質(zhì)量較好的縣醫(yī)院.

1. 2地域橫斷面分析對不同地域醫(yī)療服務(wù)狀況進(jìn)行橫斷面分析，以了解不同地域農(nóng)村居民對各級醫(yī)療服務(wù)資源

利用情況.表2是2011年全國東、中、西部地區(qū)各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)情況，包括診療人次、入院人次以及病床使用率.考慮到我國東中西部農(nóng)業(yè)人口數(shù)量相差不大[1]，診療人次和入院人數(shù)絕對數(shù)量的變化可以反應(yīng)各地區(qū)的衛(wèi)生服務(wù)利用狀況的差異.2011年衛(wèi)生統(tǒng)計提要未分離出縣醫(yī)院各地區(qū)診療人次、入院人次以及病床使用率狀況，因而采用醫(yī)院的整體情況作為參考.

表2　2011年各地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)情況

根據(jù)表2分析如下:①從診療人次看，三個區(qū)域醫(yī)院診療人次呈東、中、西階梯下降趨勢，但是東部地區(qū)明顯高于中西部地區(qū)，中西部地區(qū)差距較小;鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院診療人次東部略高于中西部地區(qū)，但是各地區(qū)差距不大;農(nóng)村衛(wèi)生室診療人次呈東、中、西階梯下降趨勢，但中部和東部差距較小，西部地區(qū)差距較大.②從入院人數(shù)看，東部地區(qū)醫(yī)院入院人數(shù)呈東、中、西階梯下降趨勢;鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)院入院人數(shù)呈東、中、西階梯上升趨勢.③從病床使用率看，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院病床使用率總體低于醫(yī)院病床使用率35. 5個百分點(diǎn);醫(yī)院病床使用率區(qū)域之間差別不明顯，而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院病床使用率體現(xiàn)出中西部高于東部的特點(diǎn).

綜合第2、3點(diǎn)，說明農(nóng)村住院患者在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院治療的比例大幅度減少，住院患者更多的流向醫(yī)院，這一趨勢在東部地區(qū)表現(xiàn)得尤為明顯;經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r與農(nóng)村居民對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的依賴程度相關(guān)，中西部地區(qū)農(nóng)村居民比東部地區(qū)農(nóng)村居民住院時對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的依賴要強(qiáng)一些.

綜合上述幾點(diǎn)，從整體來看，也可以得出和表1大致相似的結(jié)論:我國農(nóng)村居民對縣醫(yī)院和村衛(wèi)生室的利用呈增加趨勢，而對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的利用呈下降趨勢.并且這種趨向的強(qiáng)弱存在區(qū)域性差別.

2　影響因素分析

衛(wèi)生統(tǒng)計數(shù)據(jù)分析結(jié)果表明:①東、中、西部總體表現(xiàn)出來的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院病床使用率低以及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院診療人次各地區(qū)差距不大的現(xiàn)象表明:鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院整體發(fā)展水平不高.袁蓓蓓等[2]、蔡惠州等[3]、劉立亞等[4]、熊太平等[5]分別在河南清豐、江蘇高淳、福建湖南懷化湘西自治州等地的實際調(diào)研表明各地區(qū)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院普遍存在著管理制度落后、診療技術(shù)落后、資源利用率不高、人員結(jié)構(gòu)不合理、受教育程度低、職稱低、臨床手術(shù)能力差、工資低、進(jìn)修機(jī)會少等影響機(jī)構(gòu)發(fā)展的問題.在湘西民族貧困地區(qū)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院還存在著嚴(yán)重的缺人員、缺經(jīng)費(fèi)、缺設(shè)備、缺住房(包括醫(yī)院病房和員工住房)的問題.而湘西貧困地區(qū)還存在缺人員、缺經(jīng)費(fèi)、缺房屋、缺設(shè)備等嚴(yán)重問題.醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量是農(nóng)村患者不選鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的主要因素[6].②鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的市場份額存在萎縮趨勢，流向醫(yī)院的農(nóng)村患者逐漸增多，并且在東部地區(qū)這種趨勢愈發(fā)明顯.說明隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，農(nóng)村患者更加偏向于利用各方面醫(yī)療條件較好的縣以及縣以上醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu).醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量因素、收入因老齡化和疾病譜變化對患者的這種就醫(yī)選擇都有影響[6－7];同時，交通條件的改善和交通工具的更新也會為這種選擇提供便利.但是也可能存在著患者盲目偏好、信任傾向、廣告誘導(dǎo)等不理性因素和心理因素的作用.③醫(yī)院診療和住院增長趨勢以及鄉(xiāng)村衛(wèi)生室診療增長趨勢同各地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r相一致;相反，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)院入院人數(shù)呈東、中、西階梯上升趨勢.表明在經(jīng)濟(jì)落后、交通不便的地區(qū)農(nóng)村居民住院更傾向于利用鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院醫(yī)療服務(wù)的需求更為強(qiáng)烈.包括及時便利、廉價、醫(yī)保報銷比例相對較高[8]等醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性是重要影響因素[6].④西部地區(qū)和中東部地區(qū)農(nóng)村衛(wèi)生室診療人次差距較大，與張程山等[9]對云南邊疆少數(shù)民族地區(qū)農(nóng)村基層衛(wèi)生技術(shù)人員現(xiàn)狀調(diào)查分析相參照，說明西部地區(qū)基層衛(wèi)生工作人員嚴(yán)重不足，廣大農(nóng)村居民的就醫(yī)需求得不到滿足.

綜上所述，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、收入水平、可及性、疾病譜、地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r、政府決策等諸多因素都會使農(nóng)村居民對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)利用狀況產(chǎn)生影響.

3　政策性建議

3. 1明確價值取向政府首先應(yīng)當(dāng)站在民眾的角度，從民眾的就醫(yī)需求出發(fā)制定政府決策.上面提到:醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、收入水平、可及性、疾病譜、地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r、政府決策等諸多因素都會使農(nóng)村居民對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)利用狀況產(chǎn)生影響.真正以群眾利益為出發(fā)點(diǎn)的政府決策自然要從影響民眾就醫(yī)的諸多因素出發(fā)，滿足群眾實際的具體的需要.故而，慮及地域發(fā)展均衡性，政策法規(guī)、經(jīng)費(fèi)投入，自然應(yīng)當(dāng)向中西部地區(qū)傾斜;而中西部地區(qū)，慮及民眾就醫(yī)可及性，自然向基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)著力.

再以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為例，從各種因素方面分析，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院市場萎縮有其客觀原因，是醫(yī)療市場和民眾共同選擇的結(jié)果.對于交通便利的某些地方的民眾來說如果縣醫(yī)院是更好的選擇，那就沒有必要通過政策安排來使鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院成為三級衛(wèi)生服務(wù)的樞紐，完全可以是衛(wèi)生室—縣醫(yī)院兩級服務(wù)，或者衛(wèi)生室—縣醫(yī)院—縣級以上醫(yī)院的服務(wù)模式;對于交通不便，經(jīng)濟(jì)落后的地區(qū)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院起著較為重要的作用，那國家就要加大支持力度，以便為群眾提供更高質(zhì)量的服務(wù).一切以群眾就醫(yī)的公平性、可及性為先導(dǎo)，因地制宜的制定政策.如果只是僵硬地以建設(shè)農(nóng)村三級衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)為目標(biāo)，通過政策安排強(qiáng)化鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院建設(shè)，其結(jié)果只是浪費(fèi)了醫(yī)療衛(wèi)生資源，與實踐要求背道而馳[10].

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院應(yīng)該向適應(yīng)市場需求的方向發(fā)展.

3. 2明確功能定位，提高服務(wù)質(zhì)量將常見病、多發(fā)病、慢性病等的診療服務(wù)沉淀在基層，發(fā)揮基層醫(yī)療服務(wù)單位“守門人”作用，不僅是將來建立分級診療模式的基礎(chǔ)，也是解決大型公立醫(yī)院醫(yī)患矛盾突出的有效方法.要實現(xiàn)這一點(diǎn)，就要明確基層醫(yī)療服務(wù)單位的功能定位，提高其服務(wù)質(zhì)量.但實際的情況是農(nóng)村基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)備落后、人才稀缺，不能發(fā)揮應(yīng)有的作用.單靠醫(yī)療保障制度報銷比例傾斜，不能有效引導(dǎo)患者的流向.政府應(yīng)當(dāng)加大資金設(shè)備投入，建立配套的人力資源制度，予以支撐.以服務(wù)質(zhì)量最終能和功能定位匹配為目標(biāo)，引導(dǎo)患者到基層就醫(yī).

3. 3強(qiáng)化政策激勵政府作為醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的主導(dǎo)者，應(yīng)當(dāng)制定相關(guān)政策，激勵和引導(dǎo)各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的協(xié)作、醫(yī)生的流轉(zhuǎn)、醫(yī)療衛(wèi)生人才向農(nóng)村的流動.

3. 4尊重市場規(guī)律降低民間資本市場準(zhǔn)入難度，引導(dǎo)民間資本向醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)傾斜，鼓勵多元化醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展，鼓勵發(fā)展各種形式的非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并為其提供公平競爭的政策環(huán)境.通過市場競爭降低醫(yī)療成本.近期，黨的十八屆三中全會通過《中共中央關(guān)于全面深化改革若干重大問題的決定》[11]，在醫(yī)療體制改革方面，提出:“鼓勵社會辦醫(yī)，優(yōu)先支持舉辦非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu).社會資金可直接投向資源稀缺及滿足多元需求服務(wù)領(lǐng)域，多種形式參與公立醫(yī)院改制重組.”相信會對醫(yī)療服務(wù)體系結(jié)構(gòu)的合理化有大的助益.

3. 5加強(qiáng)監(jiān)督管理在鼓勵多元化發(fā)展的同時，加強(qiáng)政府監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療市場，完善監(jiān)督體系.

3. 6中西醫(yī)并舉，服務(wù)多元化建議在廣大農(nóng)村地區(qū)開展適宜中醫(yī)藥技術(shù)，發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢，在充分尊重醫(yī)務(wù)工作者勞動價值的前提下，通過檢、驗、便、廉的中醫(yī)藥技術(shù)推廣降低就醫(yī)成本，減輕患者負(fù)擔(dān).同時也可結(jié)合我國目前的傳統(tǒng)醫(yī)藥非物質(zhì)文化遺產(chǎn)保護(hù)工作，在適當(dāng)?shù)赜蚍秶茝V一些優(yōu)秀的傳統(tǒng)醫(yī)藥(包括民族醫(yī)藥)項目，既能弘揚(yáng)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢，又能讓人民在非物質(zhì)文化遺產(chǎn)保護(hù)工作中受益.

3. 7落實“以人為本”醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)歸根到底是由醫(yī)務(wù)工作者提供的，考慮他們的利益需求才能保障醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的隊伍，保障醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的有效供給，從而滿足群眾的就醫(yī)需要.應(yīng)當(dāng)尊重醫(yī)務(wù)工作者的勞動價值，肯定其工作的意義.作為管理者，政府應(yīng)當(dāng)一視同仁的看待患者和醫(yī)務(wù)工作者，而不是將兩者放在對立面，激化矛盾.對社會上一些將醫(yī)務(wù)工作者“妖魔化”的輿論，予以導(dǎo)正;就“醫(yī)鬧”行為，堅決予以公正的法律制裁.

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收稿日期:( 2014. 10. 23)

通信作者:藍(lán)韶清(1964－)，教授，主任中醫(yī)師，研究方向:衛(wèi)生行政事業(yè)管理.

作者簡介:李玉茹(1987－)，女，漢族，碩士研究生，社會醫(yī)學(xué)與衛(wèi)生事業(yè)管理專業(yè).

【文章編號】1007－8517(2015)02－0086－03

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

【中圖分類號】R197. 62