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持續(xù)性角膜上皮缺損3例臨床分析

呂芳奇1,4，任華1，閆東君2，郝繼龍1*，李紹偉3*

(1.吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春130021；2.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院；3.北京愛爾英智眼科醫(yī)院，北京100021；

4.鐵嶺市愛爾眼科醫(yī)院，遼寧 鐵嶺112000)

持續(xù)性角膜上皮缺損是指由各種原因?qū)е碌慕悄ど掀兠?，?jīng)藥物或角膜接觸鏡等方法治療2周以上未見好轉(zhuǎn)者[1]。其常見病因?yàn)椋孩傺鬯釅A燒傷及熱燙傷；②感染性角膜疾病(如細(xì)菌性角膜炎、真菌性角膜炎等)；③角膜移植術(shù)后局部眼表結(jié)構(gòu)破壞，導(dǎo)致角膜上皮持續(xù)不愈合。角膜上皮是角膜的第一道防線，其持續(xù)缺損可能會(huì)引起角膜潰瘍、角膜穿孔、眼內(nèi)容物脫出等一系列的并發(fā)癥，因此，對(duì)于持續(xù)性角膜上皮缺損需采取及時(shí)有效的治療措施，防止并發(fā)癥的發(fā)生。我們采取甘油保存的羊膜移植手術(shù)的方法治療了3例持續(xù)性角膜上皮缺損的病例，術(shù)后取得了滿意的效果，報(bào)告如下。

1臨床資料

例1：患者蘇某，女，73歲，主訴左眼異物感反復(fù)發(fā)作1個(gè)月，眼科查體：右眼視力：0.4，右眼結(jié)膜無(wú)充血，角膜透明，KP(-)，前房常深，房閃(-)，瞳孔正圓，直接對(duì)光反射靈敏，晶狀體混濁，眼底未見異常；左眼視力：HM/30 cm，結(jié)膜混合充血，角膜上皮缺損，基質(zhì)層增厚，后彈力層皺褶，KP(-)，前房深度正常，房閃(-)，瞳孔正圓，直徑為3.0 mm，直接對(duì)光反射遲鈍，晶狀體缺如，眼底視不清。輔助檢查：角膜熒光素染色：左眼角膜中央?yún)^(qū)大片著色。入院后行左眼甘油保存的羊膜移植手術(shù)，術(shù)后給予妥布霉素地塞米松眼膏涂左眼，并繃帶加壓包扎治療。術(shù)后觀察羊膜情況，術(shù)后1周羊膜略溶解但無(wú)脫落患者出院。2周后復(fù)查，拆殘余羊膜及縫線，查體：左眼視力：HM/30 cm，結(jié)膜輕度充血，角膜上皮粗糙，基質(zhì)層

無(wú)增厚，后彈力層輕度皺褶，晶狀體缺如，余眼前節(jié)及眼底未見異常。角膜熒光素染色：左眼角膜中央?yún)^(qū)上皮點(diǎn)片狀著染。1個(gè)月后復(fù)診，眼科查體：左眼視力：HM/30 cm，結(jié)膜無(wú)充血，角膜上皮光滑，基質(zhì)層無(wú)增厚，后彈力層無(wú)皺褶，晶狀體缺如，余眼前節(jié)及眼底未見異常。角膜熒光素染色：左眼角膜上皮無(wú)著染。

例2：患者付某，女63歲，主訴左眼角膜移植術(shù)后異物感1周。眼科查體：右眼視力：0.4，右眼結(jié)膜無(wú)充血，上方結(jié)膜可見濾過泡扁平彌散。角膜透明，KP(-)前房常深，房閃(-)，瞳孔正圓，直接對(duì)光反射靈敏，晶狀體混濁，眼底未見異常。左眼視力0.2，左眼結(jié)膜混合充血，角膜植床植片對(duì)合良好，縫線在位，角膜上皮中央?yún)^(qū)可見缺損，大小約5 mm×5 mm，角膜基質(zhì)增厚，kp(-)，前房常深，房閃(-)，瞳孔欠圓，直接對(duì)光反射遲鈍，晶體混濁，眼底視不清。輔助檢查：角膜熒光素染色：左眼角膜中央?yún)^(qū)可見著染，大小約5 mm×6 mm。入院后行左眼甘油保存的羊膜覆蓋手術(shù)，術(shù)后給予妥布霉素地塞米松眼膏涂左眼，繃帶加壓包扎。術(shù)后觀察羊膜情況，術(shù)后1周羊膜未見脫落，患者出院。2周后復(fù)查，拆殘余羊膜及縫線，查體：左眼視力：0.4，左眼結(jié)膜無(wú)充血，角膜植床植片對(duì)合良好，縫線在位，角膜光滑透明，kp(-)，前房常深，房閃(-)，瞳孔欠圓，直接對(duì)光反射遲鈍，晶體混濁，眼底視不清。術(shù)后1年復(fù)診，眼科查體：左眼視力：0.4，左眼結(jié)膜無(wú)充血，角膜植床植片對(duì)合良好，可見陳舊性愈合瘢痕及部分縫線殘余，角膜光滑透明，kp(-)，前房常深，房閃(-)，瞳孔欠圓，光反射遲鈍，人工晶體位正，眼底未見異常。輔助檢查：角膜熒光素染色：左眼角膜無(wú)著染。

例3：患者叢某，男24歲，主訴右眼氫氧化鈉濺入眼內(nèi)，眼紅、眼痛、視力下降3天，眼科查體：右眼視力：0.08，右眼結(jié)膜混合充血、水腫，上下方穹窿部結(jié)膜可見血管迂曲，角膜中央及顳側(cè)上皮大片缺損，面積約8 mm×8 mm，角膜上皮缺損區(qū)內(nèi)可見灰白色混濁大小約7 mm×7 mm，不可透見虹膜紋理，達(dá)1/5CT，kp(-)，前房常深，房閃(+)，瞳孔散大(藥物性)約8 mm×8 mm，直接對(duì)光反射消失，晶狀體透明，眼底模糊不清。左眼未見異常。輔助檢查：左眼角膜熒光染色可見大面積著色，約9 mm×9 mm。入院后行右眼甘油保存的羊膜覆蓋手術(shù)，術(shù)后給予加替沙星眼用凝膠涂右眼，繃帶加壓包扎。術(shù)后1周羊膜無(wú)脫落患者出院，2周后復(fù)查拆殘余羊膜及縫線，眼科查體：右眼視力：0.1，右眼結(jié)膜輕度充血，上下方穹窿部可見血管迂曲較前好轉(zhuǎn)，角膜可見灰白色混濁大小約4×5 mm，可透見虹膜紋理，kp(-)，前房常深，房閃(-)，瞳孔正圓，直徑約3.0 mm，直接對(duì)光反射(+)，晶狀體透明，眼底未見異常。右眼角膜熒光素染色：角膜點(diǎn)片狀著染。術(shù)后2個(gè)月復(fù)查，眼科查體：右眼視力：0.5，結(jié)膜無(wú)充血，角膜透明光滑，下方可見灰白色混濁，大小約3 mm×3 mm，可透見虹膜紋理，kp(-)，前房常深，房閃(-)，瞳孔正圓，直徑約3.0 mm，直接對(duì)光反射(+)，晶狀體透明，眼底未見異常。輔助檢查:角膜熒光素染色：右眼角膜無(wú)熒光素著色。

2討論

持續(xù)性角膜上皮缺損經(jīng)過傳統(tǒng)的治療方法不見好轉(zhuǎn)，反復(fù)發(fā)作可導(dǎo)致角膜溶解形成角膜潰瘍，甚至角膜穿孔。對(duì)于持續(xù)性角膜上皮缺損，國(guó)內(nèi)外專家采用羊膜移植的方法進(jìn)行治療，取得了很好的臨床效果[2-6]，并對(duì)其相關(guān)的作用機(jī)制進(jìn)行了研究和探討。羊膜是人體中最厚的基底膜，含有高濃度的堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子和肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子，具有促進(jìn)眼表上皮化和抑制纖維組織增生的特性[7]；羊膜中還含有對(duì)新生血管有一定的抑制作用的抗新生血管化蛋白，并可作為屏障可阻止眼表與炎癥細(xì)胞和炎癥介質(zhì)的接觸[8]。此外，羊膜具有神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)作用，可以合成和釋放促進(jìn)神經(jīng)元軸突再生的睫狀神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子和p物質(zhì)，從而對(duì)角膜神經(jīng)生長(zhǎng)具有營(yíng)養(yǎng)作用[9,10]。羊膜移植后有利于抑制更多的炎性細(xì)胞侵潤(rùn)，縮短炎癥時(shí)間減少炎癥范圍[11]，并且可以避免瞬目對(duì)角膜的機(jī)械干擾，減輕炎癥刺激，有利于上皮組織的修復(fù)[12]。羊膜移植用于眼表疾病治療中，可促進(jìn)眼表上皮更快的重建，防止膠原組織暴露溶解[13]。羊膜作為一種生物膜，儲(chǔ)水量較高，可從眼表吸收較多的水分，因此應(yīng)用滴眼液時(shí)，羊膜可以吸收大量的藥液，形成類似藥物緩釋裝置，以持續(xù)高濃度向角膜釋放。羊膜中還含有大量Ⅰ、Ⅴ、Ⅵ膠原和糖蛋白，可作為膠原基質(zhì)，對(duì)角膜的重建起到了重要的作用。羊膜作為一種免疫赦免組織[14]，其移植后不易產(chǎn)生排斥反應(yīng)。本研究中采用雙層羊膜移植的方式，外層羊膜起到“角膜接觸繃帶鏡”的作用，減少局部刺激，減少瞬目對(duì)內(nèi)層羊膜的機(jī)械損傷，使內(nèi)層羊膜在眼表的作用時(shí)間延長(zhǎng)，起到更好的治療效果；內(nèi)層羊膜使用10-0尼龍縫線連續(xù)縫合固定后盡量將縫線外圍多余羊膜修剪、去除，這樣可以減少由于瞬目引起的牽拉，使羊膜在眼表作用時(shí)間延長(zhǎng)。我們應(yīng)用上述方法對(duì)上訴3例持續(xù)性角膜上皮缺損的患者進(jìn)行治療，并在術(shù)后2周至1年的門診隨訪中觀察角膜上皮愈合情況均取得了滿意的臨床效果。因此，羊膜移植對(duì)持續(xù)性角膜上皮缺損的治療是安全、有效的。

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(收稿日期：2015-04-09)

文章編號(hào)：1007-4287(2016)03-0503-02

*通訊作者