孫艷 陳凱 王曉鋒 葉遠航

40例鼻源性頭痛患者的診斷與治療

孫艷 陳凱 王曉鋒 葉遠航

目的探討鼻源性頭痛患者的臨床診斷及治療。方法回顧性分析40例鼻源性頭痛患者的臨床資料,均行鼻竇CT與鼻內(nèi)鏡檢查,采用保守治療、手術(shù)方式治療,統(tǒng)計治療結(jié)果。結(jié)果治療結(jié)束后,對患者行3～12個月隨訪,平均隨訪時間(8.3±2.5)個月。其中,12例經(jīng)保守治療患者,疼痛癥狀減輕,但病情反復6例,治療無效者2例。28例行手術(shù)治療患者,頭痛癥狀基本消失,不過用力過大或情緒波動時仍會出現(xiàn)輕微疼痛,3例患者經(jīng)手術(shù)治療癥狀顯著改善,但未徹底根除,癥狀反復。結(jié)論對鼻源性頭痛患者及時行鼻內(nèi)鏡手術(shù)清除病灶,可收到理想的效果,值得推廣應用。

鼻源性頭痛；鼻內(nèi)鏡；診斷；治療

鼻源性頭痛是由鼻腔、鼻竇類疾病或鼻部結(jié)構(gòu)異常所誘發(fā)的,不少患者就診主訴頭痛而忽視鼻部癥狀,醫(yī)生在臨床診斷時,也往往忽略,易診斷為偏頭痛或緊張性頭痛,誤診率比較高［1］。本研究選取本院收治的鼻源性頭痛患者40例為研究對象,對其診斷及規(guī)范治療,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2011～2015年本院收治的鼻源性頭痛患者40例為研究對象,男22例,女18例；年齡19～61歲,平均年齡(46.8±10.4)歲；病程3.2個月～11.4年,平均病程(3.5±2.7)年。就診時,患者均主訴頭痛癥狀,經(jīng)鼻內(nèi)鏡與鼻前鏡下CT檢查發(fā)現(xiàn)：鼻中隔偏曲、慢性鼻竇炎、慢性鼻竇炎伴鼻息肉分別為21例、16例、3例。排除鼻腔、鼻竇腫瘤性占位性病變患者。在臨床表現(xiàn)上,患者均存在程度不同的鼻塞、流涕、嗅覺反應遲鈍等癥狀；疼痛癥狀為一般白天較嚴重,晚上有所減輕；活動時疼痛加劇,有鈍痛、隱隱作痛等。而在疼痛時間、部位方面,基本固定于前額、顳部與頂枕部［2］。為了緩解疼痛癥狀,患者采用滴鼻藥、蒸汽吸入等,但癥狀未得到根本緩解。

1.2方法 40例患者中,12例患者給予口服抗生素、促排劑及外用鼻噴激素等保守治療。28例患者行手術(shù)治療,按照鼻竇CT與鼻內(nèi)鏡檢查結(jié)果制定具體的手術(shù)方案,其中,行鼻內(nèi)鏡下鼻中隔黏膜下矯正術(shù),鼻內(nèi)鏡下鼻中隔黏膜下矯正術(shù)+中鼻甲骨折外移術(shù),鼻內(nèi)鏡下鼻息肉切除+上頜竇、篩竇開放術(shù),鼻內(nèi)鏡下鼻中隔矯正術(shù)+上頜竇、篩竇開放術(shù)分別為10例、3例、2例及13例。

1.2.1鼻內(nèi)鏡下鼻中隔黏膜下矯正術(shù)將鼻中隔皮膚與黏膜交界處切開,呈“C”型切口,然后分離粘骨膜；選擇于軟骨處切開軟骨,并于切開后剝離對側(cè)軟骨膜,再然后取出彎曲骨與軟骨,仔細檢查鼻內(nèi)部是否存在接觸點,不存在接觸點后縫合切口［3］。

1.2.2鼻內(nèi)鏡下鼻中隔黏膜下矯正術(shù)+中鼻甲骨折外移鼻內(nèi)鏡下矯正偏曲之鼻中隔后,鼻腔內(nèi)部仍可見中鼻道狹窄,中鼻甲與鼻中隔存在接觸點。使用剝離子將中鼻甲整體骨折外移,擴大中鼻道容積?？p合手術(shù)切口結(jié)束［4］。

1.2.3鼻內(nèi)鏡下鼻息肉切除+上頜竇、篩竇開放術(shù)鼻內(nèi)鏡下觀察息肉原發(fā)部位,使用Medtronic電動切割器徹底清除息肉病變,以便辨認中鼻甲、鉤突結(jié)構(gòu)。切除鉤突,擴大上頜竇開口,開放篩泡進一步清理前組、后組篩竇病變。

1.2.4鼻內(nèi)鏡下鼻中隔矯正術(shù)+上頜竇、篩竇開放術(shù)鼻內(nèi)鏡下矯正偏曲之鼻中隔,切除鉤突,擴大上頜竇開口,開放篩泡進一步清理前組、后組篩竇病變。

患者手術(shù)順利成功后,均采用高分子膨脹海綿填塞鼻腔,并于48 h后取出。

2 結(jié)果

治療結(jié)束后,對患者行3～12個月隨訪,平均隨訪時間(8.3±2.5)個月。其中,12例經(jīng)保守治療患者,疼痛癥狀減輕,但病情反復6例,治療無效者2例。28例行手術(shù)治療患者,頭痛癥狀基本消失,不過用力過大或情緒波動時仍會出現(xiàn)輕微疼痛,3例患者經(jīng)手術(shù)治療癥狀顯著改善,但未徹底根除,癥狀反復。

3 討論

在臨床上,頭痛是患者常見的主訴癥狀,導致頭痛的原因較多,機制復雜,而鼻腔鼻竇局部病變、結(jié)構(gòu)變異與頭痛發(fā)病之間存在明顯相關(guān)性。其中,鼻竇炎、鼻中隔偏曲與鼻炎所引起的頭痛較為常見。如患者發(fā)現(xiàn)存在以下癥狀,可能為鼻源性頭痛：①長期慢性頭痛；②存在篩泡、篩竇及中鼻甲過度氣化,鉤突肥大易形成局部壓迫或竇口堵塞；③中鼻道與嗅裂區(qū)黏膜表面麻醉或上頜竇穿刺頭痛癥狀有所減輕；④患感冒時頭痛癥狀加劇；⑤不存在其他病因確切的頭痛［5］。

3.1鼻源性頭痛的臨床癥狀 鼻腔、鼻竇感知均由三叉神經(jīng)支配,在鼻部發(fā)生病變時,病灶會直接刺激鼻黏膜三叉神經(jīng)末梢,引發(fā)疼痛,并沿神經(jīng)末梢分支影響其他部位。鼻源性頭痛的臨床癥狀有明顯也有不明顯。其中,明顯的癥狀為膿性鼻涕、鼻塞、嗅覺減退,以及眼球發(fā)脹、視物感勞。不明顯癥狀為頭痛,這種表現(xiàn)使得誤診率較高。而在臨床體征上,經(jīng)鼻內(nèi)鏡與鼻前鏡檢查,可見鼻腔黏膜、鼻道或鼻中隔病變,比如膿性分泌物、鼻黏膜暗紅、鼻夾充血水腫等,病情嚴重者可見鼻腔腫瘤［6］。

3.2鼻源性頭痛的臨床診斷 在鼻源性頭痛的臨床診斷上,需要準確確定頭痛的病因,這是確定治療方案的關(guān)鍵所在。本研究40例鼻源性頭痛患者,在診斷過程中均注意了以下幾點：①鼻竇CT、鼻竇內(nèi)窺鏡檢查顯示,鼻腔黏膜粘連或接觸緊密,鼻腔、鼻竇解剖結(jié)構(gòu)出現(xiàn)異常；②鼻竇CT、鼻竇內(nèi)窺鏡檢查顯示中鼻甲鉤突息肉樣變、鼻中隔高位偏曲、鼻中隔與鼻甲見有不少接觸點,給予局部麻醉藥物,對接觸點行試驗,患者的頭痛癥狀得到暫時緩解；③對于誤診為神經(jīng)性頭痛或偏頭痛的患者,遷延難愈,經(jīng)重復檢查確診為鼻源性頭痛,經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)成功后,患者的疼痛癥狀得以顯著的緩解或消失；④對于病情嚴重的患者行口腔與咽部檢查,在咽喉壁上有鼻部病變表現(xiàn),咽喉壁粘附膿性分泌物或出現(xiàn)干痂［7］。另外,對誘發(fā)頭痛的原因進行排查,比如腦部或神經(jīng)系統(tǒng)疾病。

3.3鼻源性頭痛內(nèi)鏡治療分析 在上文中,本研究列舉了幾種疑似鼻源性頭痛的癥狀,即長期慢性頭痛、感冒或用力時頭痛加重、原因不確切的頭痛,這時需要認真診斷,以盡早確診是否為鼻源性頭痛。在鼻源性頭痛的治療上,傳統(tǒng)治療方法效果不佳,已經(jīng)逐漸被淘汰,本研究12例患者給予傳統(tǒng)保守治療,雖然有一定的療效,但后期的復發(fā)較多,有6例患者復發(fā)。經(jīng)過本院多年的臨床實踐,鼻內(nèi)鏡手術(shù)成為鼻源性頭痛理想和首選的治療方法,治愈率高、復發(fā)率小,具有比較優(yōu)勢。而鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療是指在不對患者正常生活的基礎上,將鼻內(nèi)病變組織切除,解除由于鼻腔、鼻竇解剖結(jié)構(gòu)異常而導致的擠壓,消除鼻腔內(nèi)異常接觸點,消除鼻內(nèi)壓迫與阻塞等誘因,從而達到治愈醫(yī)源性頭痛的目的。

在對患者實施手術(shù)時,盡量避免擴大手術(shù)視野和范圍,把鼻內(nèi)正常組織損傷降到最低。所以,在術(shù)前,操作者需要按照患者鼻竇CT與鼻內(nèi)鏡的檢查結(jié)果來制定患者的手術(shù)方案。一般而言,在手術(shù)時需要考慮以下因素：鼻內(nèi)鏡操作矯正鼻腔解剖異常部分或組織,居中鼻中隔,保持中鼻甲正常形態(tài),然后再消除鼻腔與鼻竇內(nèi)的病變組織,從而消除病變竇口病灶全部消除。在術(shù)中,同時需要注意的事項有：在切除病變組織過程中,需要盡量保持中鼻甲與中鼻道形態(tài)的完整性,盡量不損害其功能,而且在手術(shù)過程中,把對黏膜損傷降到最低,尤其是對嗅覺區(qū)黏膜,避免由于去除過量或損傷過大導致嗅覺減退。在術(shù)后,用膨脹海綿填塞鼻部,在填塞時應防止將中鼻甲向另一方向過度擠壓,也同時避免發(fā)生粘連。術(shù)后,定期行復查,及時清除鼻腔內(nèi)的水腫組織、干痂、肉芽與膿性分泌物,并且保持鼻腔、鼻竇通氣正常、平穩(wěn)。上述均是鼻內(nèi)鏡下鼻源性頭痛治療的注意事項。

本研究40例鼻源性頭痛患者,傳統(tǒng)保守治療12例,雖然改善了癥狀,但是復發(fā)率較高。28例行手術(shù)治療患者,頭痛癥狀基本消失,不過用力過大或情緒波動時仍會出現(xiàn)輕微疼痛,3例患者經(jīng)手術(shù)治療癥狀顯著改善,但未徹底根除,癥狀反復。

綜上所述,鼻源性頭痛是一種起因較為復雜的疾病,在臨床診斷時誤診率較高,往往與其他類型頭痛相混淆。本研究認為,在鼻源性頭痛的治療上,需要注意患者是否為長期慢性頭痛、是否感冒或用力時疼痛加劇。同時,本研究也認為鼻源性頭痛的治療應以內(nèi)鏡下手術(shù)治療為主,盡量不采用傳統(tǒng)治療方法,以提高治療效果,降低治療后復發(fā)率,避免病情遷延。對鼻源性頭痛患者及時行鼻內(nèi)鏡手術(shù)清除病灶,可收到理想的效果,值得推廣應用。

［1］石磊,宋亞娟,張志昱.85例鼻源性頭痛的診斷與治療.中國耳鼻咽喉顱底外科雜志,2013,19(1):80-81.

［2］劉雄森.鼻源性頭痛的診斷及內(nèi)鏡治療.河北醫(yī)學,2013,19(6): 891-893.

［3］王承華,甘忠,何金水,等.鼻源性頭痛臨床治療觀察.中華全科醫(yī)學,2013,11(8):1175-1176.

［4］劉爭,張曼,劉汀哲,等.鼻源性頭痛的診斷和鑒別診斷.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2012,26(11):481-482.

［5］黃永.鼻內(nèi)鏡治療鼻源性頭痛50例臨床觀察.內(nèi)科,2012,7(5): 500-501.

［6］劉義森,程學仕.鼻內(nèi)鏡個體化手術(shù)治療非炎癥性鼻源性頭痛68例體會.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2016,30(3):206-208.

［7］周浩.鼻源性頭痛患者65例臨床分析.基層醫(yī)學論壇,2013,17(34):4639-4640.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.17.035

2016-08-09］

514031 梅州市人民醫(yī)院耳鼻喉科