● 姚越寧 陳寶國

原發(fā)性高血壓從肝經(jīng)血分濕熱論治驗(yàn)案2則※

● 姚越寧 陳寶國▲

肝經(jīng)血分濕熱型高血壓病是指現(xiàn)代醫(yī)學(xué)定義的高血壓病患者，出現(xiàn)頭暈、頭痛、夜寐欠佳、汗出不徹、身熱不揚(yáng)等主要癥狀，并伴隨出現(xiàn)頭身困重、口苦、口干不欲飲水、耳鳴、小便色黃等癥狀的一組癥群，其既可單獨(dú)出現(xiàn)在高血壓病患者中，又可兼并出現(xiàn)在已有的證型中，如兼并出現(xiàn)在肝腎陰虛、瘀血阻滯等證型中，使單純病因病機(jī)的高血壓病復(fù)雜化，治療上多以清熱祛濕為主，致瘀者兼以活血化瘀，血虛者兼以補(bǔ)血養(yǎng)血，動(dòng)血者兼以涼血安血等。

血分濕熱 高血壓 肝經(jīng) 驗(yàn)案

原發(fā)性高血壓病是循環(huán)系統(tǒng)常見疾病之一，因體循環(huán)動(dòng)脈血壓升高，故主要臨床表現(xiàn)為頭暈、頭痛等，隸屬于中醫(yī)的“眩暈”、“頭痛”范疇。祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為風(fēng)、痰、瘀、熱之邪為高血壓病的病因，氣機(jī)不暢、經(jīng)脈困阻、陰陽虧虛為其病機(jī)，病所多牽涉肝腎兩臟。隨著近年人們肥甘厚膩的飲食習(xí)慣導(dǎo)致其病變部位由氣分向血分的轉(zhuǎn)變，既往的中醫(yī)臨床分型已不能完全涵蓋。

肝經(jīng)血分濕熱型高血壓病是指現(xiàn)代醫(yī)學(xué)定義的高血壓病患者，出現(xiàn)以頭暈、頭痛、夜寐欠佳、汗出不徹、身熱不揚(yáng)等為主要癥狀，并伴有頭身困重、口苦、口干不欲飲水、耳鳴、小便色黃等癥狀的一組癥候群，其既可單獨(dú)出現(xiàn)在高血壓病患者中，又可兼見在已有的證型中，如兼并出現(xiàn)在肝腎陰虛、瘀血阻滯等證型中，使單純病因病機(jī)的高血壓病復(fù)雜化。

1 理論依據(jù)

1.1 濕熱與高血壓的關(guān)系 葉天士在《溫?zé)嵴摗穂1]中寫到：“濕與熱合，蒸郁而蒙蔽于上，清竅為之壅塞，濁邪害清也”，認(rèn)為濕熱之邪可以致人眩暈。朱丹溪[2]認(rèn)為濕熱之邪可由脾胃升降失司所生，而濕熱中阻又可導(dǎo)致清陽不升，致人眩暈。明代醫(yī)家楊栗山亦認(rèn)同其觀點(diǎn)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究[3]發(fā)現(xiàn)嗜食肥甘厚膩者，血漿脂蛋白含量病理性增高，脂質(zhì)沉積在血管內(nèi)膜下，造成血管狹窄，血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，攝入煙酒會(huì)直接損害血管內(nèi)皮，管腔狹窄和血管內(nèi)皮損傷都會(huì)導(dǎo)致血管外周阻力的增大，誘發(fā)高血壓形成。

1.2 肝經(jīng)與高血壓的關(guān)系 古代文獻(xiàn)中認(rèn)為高血壓的病位主要在肝，這與肝的生理特性有著密切的關(guān)系。姚荷生[4]認(rèn)為肝主疏泄就包括調(diào)控血量的作用；歷代醫(yī)家對(duì)高血壓更是多從厥陰肝來論治。如“木郁之發(fā)，……大風(fēng)乃至，屋發(fā)擇木，木有變……甚則耳鳴眩轉(zhuǎn)，目不識(shí)人，善暴僵仆?！?《素問》) “頭眩之狀……過在足少陽厥陰，由肝虛血弱，則風(fēng)邪乃生，蓋風(fēng)氣通于肝?！盵5](《全生指迷方》)

1.3 肝經(jīng)與血分的關(guān)系 六經(jīng)均有血分，《靈樞·本神》云“肝藏血，血舍魂”；《靈樞·血?dú)庑沃尽吩啤叭酥?shù)……厥陰常多血少氣”；張景岳[6]認(rèn)為治病瀉其余，而補(bǔ)不足，故“針刺厥陰當(dāng)出血惡氣”；《醫(yī)宗金鑒》[7]中云：“蓋血室者沖脈也……厥陰肝之所主也”；吳謙認(rèn)為血室沖脈為厥陰肝所主；陶華[8]認(rèn)為“沖脈為血?！?，都說明肝經(jīng)與血分的關(guān)系密切。

1.4 血分濕熱與氣分濕熱的鑒別

血分濕熱在臨床表現(xiàn)上與氣分濕熱既有相似性，又有不同。氣分濕熱多影響氣機(jī)升降、津液的分布等；而血分濕熱則多影響血液的運(yùn)行、臟腑的濡養(yǎng)等。伍炳彩[9]以《金匱要略》為例，提出了氣分濕熱與血分濕熱的鑒別，如從小便清濁、汗出是否透徹等予以鑒別，并認(rèn)為氣分濕熱病位多在脾，血分濕熱病位多在肝。

2 臨證辨治

2.1 肝經(jīng)血分血虛濕熱 癥見頭痛隱隱，時(shí)時(shí)頭暈，耳鳴，身熱不揚(yáng)，夜熱早涼，目澀眵多而粘，面色淡白，手足發(fā)麻，夜寐差，口微渴欲飲，夜間口渴甚，咽干，婦人月經(jīng)推遲，量少，白帶質(zhì)稠舌黃，舌光暗淡，苔黃膩，脈弦細(xì)澀，或濡。方藥：白頭翁加甘草阿膠湯合大補(bǔ)陰丸加減。

2.2 肝經(jīng)血分血瘀濕熱 癥見頭暈、頭刺痛，以巔頂為主，身熱不揚(yáng)，情志不舒，脅肋刺痛，婦人月經(jīng)不調(diào)，血塊多而黑，月經(jīng)前后見乳房脹痛，少腹刺痛，白帶質(zhì)稠色黃，舌質(zhì)暗苔少，舌邊尖可見散在瘀斑，脈弦澀。方藥：丹梔逍遙散合茵陳蒿湯加減。

2.3 肝經(jīng)血分熱盛濕輕動(dòng)血熏絡(luò)

癥見頭暈頭脹，身熱不揚(yáng)，汗出劑腰而還，口苦而渴，渴不多飲，目赤，齒衄，兩脅及少腹脹而灼痛，便血，發(fā)斑，婦人崩漏，舌質(zhì)暗紅而胖，或舌深絳無苔，脈弦數(shù)或弦滑。方藥：龍膽瀉肝湯合犀角地黃湯加減。

3 驗(yàn)案舉隅

案一 艾某，男，70歲，2013年8月6日初診。主訴：反復(fù)頭痛1年余?，F(xiàn)病史：因頭痛在上海經(jīng)專家會(huì)診后診斷為良性腦瘤，后行手術(shù)切除病灶?；颊攥F(xiàn)仍覺偶有頭痛、頭暈；口不甚干，睡眠早睡不易入睡；大便干燥(食蜂蜜緩解)，無便前腹痛，無努責(zé)；小便晨起色黃，夜尿2～3次，無尿道灼熱感，稍有不盡感；口氣重，食欲可，平素喜食肥甘厚膩，稍多食血糖即升高；既往史：高血壓20余年，血壓最高180mmHg；2012年10月體檢發(fā)現(xiàn)糖尿病，餐前8mmol/L左右，餐后13mmol/L左右。望診：面色偏紅，唇色暗紅，舌下絡(luò)脈曲張。聞診：口氣重。脈診：脈弦欠流利。舌象：舌質(zhì)粗老，稍暗，苔白稍厚。西醫(yī)診斷：高血壓，糖尿病，腦瘤術(shù)后。中醫(yī)診斷：頭痛，肥胖。證屬痰濕熱在血分，厥陰兼陽明。治法：清熱祛濕，化痰行血。處方：夏枯草15g，黃芩10g，法半夏(打碎)10g，竹茹15g，炒枳殼10g，陳皮10g，茯苓15g，炙甘草5g，決明子15g，地龍15g，川牛膝15g，丹參20g。10劑，頭煎20分鐘，復(fù)煎40分鐘，1日2次，飯后溫服。

二診時(shí)患者訴癥狀稍有好轉(zhuǎn)，守上方，法夏改膽南星10g，去地龍，加天花粉10g。

三診時(shí)訴癥狀同前，未見明顯改善，守上方加生地10g、牡丹皮10g。

四診時(shí)訴癥狀明顯改善，大便轉(zhuǎn)軟，易解，睡眠較前改善，測(cè)血壓118/80mmHg。其后陸續(xù)就診，血壓平穩(wěn)，睡眠好轉(zhuǎn)。

按 本案患者見舌質(zhì)粗老，稍暗，唇色暗紅，舌下絡(luò)脈曲張，知其血分瘀滯；形體肥胖，平素亦喜食肥甘厚膩，可知其體質(zhì)為痰濕之體，濕邪留戀氣分多見苔厚膩而潤，然本病舌苔見白稍厚，知其痰濕之邪已陷血分；痰濕瘀交濁，郁而化熱，故見小便晨起色黃；偶有不盡感，知患者仍有濕邪殘留氣分。藥用法夏、竹茹、枳殼、陳皮化痰；黃芩清熱祛濕；地龍、牛膝行血；丹參活血行血，汪昂在《本草備要》中云“丹參，功兼四物，一味丹參散，與四物湯同”[10]；夏枯草平肝清熱，且汪昂認(rèn)為其能補(bǔ)肝血；決明子入肝經(jīng)，能清風(fēng)熱；復(fù)診時(shí)考慮法夏性溫，易助熱，故改膽南星化痰熄風(fēng)；又因濕熱之邪久蘊(yùn)易傷津耗血，故加天花粉清熱生津；三診時(shí)考慮因天花粉偏走氣分，入血分力量不足，故加丹皮、生地涼血補(bǔ)血，諸藥同用，血分濕熱得去。

案二 師某，男，38歲，2015年4月19日初診。主訴：易汗出3月余。現(xiàn)病史：容易汗出，情緒激動(dòng)容易汗出，前額汗多，進(jìn)食容易汗出，汗出可徹全身，雙下肢有潮汗，汗出時(shí)覺熱，欲去衣被，得涼可解、無煩躁，偶有夜半熱汗出而醒；活動(dòng)后易汗出，不論冬夏；現(xiàn)血壓升高，約160/120mmHg，血壓高時(shí)曾有頭暈頭痛，項(xiàng)部掣痛而住院過，最高血壓220mmHg，近期已較少頭暈頭痛；大便1日2次，晨醒大便一次成形、便后無不凈感，早餐后第二次不成形，質(zhì)粘掛廁，色黃褐；晨尿略黃；睡眠佳，無明顯打鼾；偶有心中不適、難以言狀，自訴如心臟驟停、氣短感。彎腰久則腰痠，久臥亦腰痠；素有腳氣，有水泡、脫皮、流水，經(jīng)常用達(dá)克寧外涂。腹股溝起疹，瘙癢。平素喜飲酒；既往史：小學(xué)6年級(jí)發(fā)現(xiàn)血壓升高；血壓最高220mmHg，口服厄貝沙坦降壓，血壓控制尚穩(wěn)定，已停藥半年。望診：唇暗紅。聞診：汗出皮膚涼。脈診：脈略弱澀，中取略弦，尺偏沉；左偏沉；右略細(xì)。舌象：舌質(zhì)正紅；苔白底、如積粉。西醫(yī)診斷：高血壓病3級(jí)，植物神經(jīng)功能紊亂，濕疹，股癬。中醫(yī)診斷：自汗，濕瘡。證屬風(fēng)濕熱蘊(yùn)，兼有瘀濁阻絡(luò)，氣血分同病，太陰兼厥陰。治法：祛濕清熱，化瘀祛濁。處方：葛花9g，枳椇子15g，荷葉9g，卷柏9g，土茯苓30g，蠶砂12g，紅花9g，桃仁(打碎)9g，金銀花9g，連翹9g，茵陳9g，炒梔子6g，大黃6g。6劑，水煎沸30分鐘，1日1劑，分2次，飯后溫服。復(fù)診時(shí)訴癥狀較前改善。

按 本案患者平素喜飲酒，素有腳氣，有水泡、脫皮、流水，腹股溝起疹瘙癢，知其體內(nèi)素有濕濁之邪，又因常用達(dá)克寧，致使?jié)駶嶂霸隗w內(nèi)不得宣化。久病入絡(luò)，傷及血分，濕濁久戀血分，致使血行不暢，瘀濕濁阻滯。朱丹溪提出濕熱傷血，并在《丹溪心法》中指出：“血受濕熱，久必凝濁”[11]。而薛生白在《濕熱論》中更是多條提到濕熱入血致瘀，如34條自注中寫到“暑濕雖傷陽氣，然病久不解，必傷于陰。陰陽兩困，氣鈍血凝，而暑濕不得外泄，遂深入厥陰”[12]，故見唇色暗紅、曾有項(xiàng)部掣痛等。晨尿略黃，平素亦汗出，汗出時(shí)覺熱，欲去衣被，偶有心中不適，難以言狀感，知郁熱于里，正如《溫?zé)釛l辨·上焦》第13條[13]所言“太陰病，得之二三日……心中懊憹，起臥不安……梔子豉湯主之”。大便質(zhì)粘掛廁，知其氣分濕邪未盡。藥用金銀花、連翹、茵陳清血分濕熱；蠶砂、荷葉、土茯苓化濕濁；桃仁、紅花活血化瘀；卷柏清氣分濕熱；《本草備要》中認(rèn)為葛花、枳椇子能解酒毒，且葛花能散郁熱，枳椇子能止渴除煩。諸藥合用，收獲良效。

[1]清·葉天士.溫?zé)嵴揫M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：15.

[2]元·朱丹溪.丹溪心法[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005.

[3]肖倩倩，張福利.基于濕熱論治單純舒張期高血壓67例[J]黑龍江醫(yī)學(xué)，2014，38(9)：1014-1015.

[4]姚荷生.臟象學(xué)說與診斷應(yīng)用的文獻(xiàn)探討—脾臟、肝臟、肺臟[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2014:104.

[5]宋·王 貺.全生指迷方[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1986：63.

[6]明·張景岳.類經(jīng)[M].太原：山西科學(xué)技術(shù)出版社，2013.

[7]清·吳 謙.醫(yī)宗金鑒[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：203.

[8]明·陶節(jié)庵.傷寒六書[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1990：91.

[9]伍炳彩，伍建光.試析《金匱要略》對(duì)血分濕熱的論述及與氣分濕熱之異同[J].江西中醫(yī)藥，2000，6(12)：54-55.

[10]汪 昂.本草備要[M] .北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：14.

[11]呂文亮.“濕熱致瘀”理論及其臨床意義淺探[J]湖北中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2014，6(3)：21.

[12]清·薛生白.濕熱論[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：59.

[13]吳 瑭.溫病條辨[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：23.

江西省衛(wèi)生廳中醫(yī)藥科研基金課題：血分濕熱病變證治分類研究 (No. 2012A001)

江西中醫(yī)藥大學(xué)(330006)

▲通訊作者 陳寶國，男，教授，碩士研究生導(dǎo)師。主要從事中醫(yī)臨床基礎(chǔ)方證研究。E-mail：13870080769@163.com