裴　雯，董耀榮

肥厚型心肌病診治進展

裴雯1，董耀榮2

1.上海市閘北區(qū)中醫(yī)醫(yī)院(上海 200072)，E-mail：pipi6050@hotmail.com 2.上海市中醫(yī)醫(yī)院

摘要：肥厚型心肌病(HCM)是以心肌非對稱性肥厚，心室腔變小為特征，以左心室血液充盈受阻，舒張期順應(yīng)性下降為基本病態(tài)的心肌病。HCM是青年及運動員猝死的首要原因，而猝死常為首發(fā)表現(xiàn)，因而診治較為困難。本研究針對此病的中西醫(yī)診治進展進行論述如下。

關(guān)鍵詞：肥厚型心肌??；基因；病理；心悸；胸痹

肥厚型心肌病(hypeitrophic cardiomyopathy，HCM)是以不能解釋的、無心室腔擴張的左室肥厚為特點，且無其他導(dǎo)致心室肥厚的心臟疾病或系統(tǒng)性疾病證據(jù)，或基因型陽性但臨床無明顯心肌肥厚表現(xiàn)的疾病。國外流行病學(xué)研究顯示，人群發(fā)病率為0.2%，年病死率達3%～5%[1]，但隨著生活節(jié)奏的變化，環(huán)境的改變，該病出現(xiàn)發(fā)病率增高的趨勢。

1基因研究

目前，已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的HCM致病基因大約有20個，包含了450余種突變[2]。由于大部分突變與肌節(jié)蛋白有關(guān)，故HCM被公認(rèn)為是一種由編碼與肌節(jié)蛋白有關(guān)的基因突變所致的常染色體顯性遺傳病。其最主要的基因突變包括以下三種[3]：心臟肌球蛋白重鏈基因(β-cardiac myosin heavy chain，MYH7)，該類突變病人發(fā)病年齡和死亡年齡均較早，猝死發(fā)生率高；肌球蛋白結(jié)合蛋白C基因(myosin binding protein C，MYBPC3)，該類基因突變引起的HCM發(fā)病較晚，程度較輕，預(yù)后較好，多數(shù)為中年或晚年發(fā)??；心肌肌鈣蛋白T基因(troponin t type 2，TNNT2)，該類基因突變多見于青年時期起病，但危險性高。

但是即使相同的致病基因，節(jié)變點也相同，但病人仍可有截然不同的臨床表現(xiàn)及預(yù)后[4]。亦即，HCM有其促進因素：研究表明，修飾基因影響病人患病表體表達，而與HCM有關(guān)的修飾基因包括了血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)化酶、血管緊張素Ⅱ-Ⅰ型受體等[4]。因此，有學(xué)者提出，誘發(fā)基因突變的重要背景是神經(jīng)內(nèi)分泌的失常[5]。

2病理表現(xiàn)

HCM主要的病理變化為左室心肌肥厚，室腔變窄。顯微鏡下可見心肌纖維粗大、交錯排列。由于室間隔增厚、心肌細(xì)胞對兒茶酚胺的反應(yīng)性增強，引起室肌高動力收縮，產(chǎn)生負(fù)壓效應(yīng)，形成左室流出道收縮期壓力階差，而壓力階差又可引起室壁張力增高、心肌耗氧量增加，導(dǎo)致心肌缺血壞死和纖維化，成為惡性循環(huán)。其次，由于心肌纖維蛋白異常增生、室壁僵硬度增加，使心肌舒張功能下降，充盈受損。心肌結(jié)構(gòu)紊亂可能是猝死的重要原因，對猝死病人的尸檢顯示[6]，左室壁心肌纖維明顯粗大和走行方向紊亂，短而粗的心肌纖維互相垂直或斜向連接或呈旋渦狀或纏繞呈簇狀排列，甚至在縱行肌束之間常突然有橫行肌纖維插入。紊亂的心肌細(xì)胞導(dǎo)致心肌收縮能力降低，當(dāng)心負(fù)荷突然增加時，心臟可能突然發(fā)生心功能不全，發(fā)生猝死。因此，TNNT2突變病人，雖然心肌肥厚及纖維化程度較輕，但是由于心肌細(xì)胞排列紊亂嚴(yán)重，故而死亡風(fēng)險較高。

3診斷

3．1臨床表現(xiàn)

3．1．1呼吸困難是最常見的表現(xiàn)，大多數(shù)病人在活動后出現(xiàn)，可能由于心室舒張末期壓力和順應(yīng)性降低，肺靜脈壓升高所致。

3．1．2胸痛多發(fā)生在勞累后，對硝酸甘油反應(yīng)不佳，可與心肌梗死相鑒別，可能與心肌需氧量增加而冠狀動脈供血不足有關(guān)。

3．1．3暈厥許多病人常以暈厥為唯一表現(xiàn)，可能與心律失常有關(guān)，對該類病人需強烈考慮本病。

3．1．4猝死心臟性猝死為HCM的首發(fā)臨床表現(xiàn)。老年病人表現(xiàn)在左室肥厚較重、范圍較大，而在青少年病人表現(xiàn)在心肌細(xì)胞結(jié)構(gòu)紊亂嚴(yán)重。

3．2體征心尖區(qū)內(nèi)側(cè)或胸骨左緣中下段聞及粗糙的收縮期吹風(fēng)樣雜音，其心臟雜音特點為：增加心肌收縮力或減輕心臟負(fù)荷可使雜音增強；反之則雜音減弱。

3．3檢查心電圖：表現(xiàn)為左心室肥大，ST-T改變，常有以V3/V4為中心的巨大倒置T波。超聲心動圖：室間隔增厚≥15 mm，舒張期室間隔厚度與后室比≥1.5。

4西醫(yī)治療

4．1內(nèi)科治療事實上，治療本病的西醫(yī)手段相當(dāng)缺乏，β受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑是兩種最為傳統(tǒng)、常見的治療手段。實驗表明[7]，心肌肥厚程度(全心重量、左心室重量)與左心室組織中去甲腎上腺素含量呈顯著負(fù)相關(guān)性。而β受體阻滯劑作為神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑，具有負(fù)性肌力以及對交感神經(jīng)系統(tǒng)和兒茶酚胺的抑制作用，是治療肥厚性心肌病的一線藥物。Lim等[8]用氯沙坦處理cTnT-Q92轉(zhuǎn)基因小鼠以阻斷血管緊張素Ⅱ，發(fā)現(xiàn)氯沙坦可以逆轉(zhuǎn)間質(zhì)性纖維化，從而逆轉(zhuǎn)HCM的表型，這為臨床上HCM的藥物治療提供了新思路。

4．2外科治療對于用藥無效的病人，則需采取手術(shù)治療，手術(shù)的指征也相當(dāng)嚴(yán)苛。因為藥物和起搏器的治療均不能從根本上減輕或消除導(dǎo)致肥厚梗阻的心肌，不能改善病人的癥狀，故而早期使用外科手術(shù)切除肥厚梗阻部分的心肌，但創(chuàng)傷較大。

近期使用較多的手術(shù)是經(jīng)皮經(jīng)腔間隔心肌化學(xué)消融術(shù)(PTSMA)，能明顯改善病人胸痛、呼吸困難的癥狀，但是，研究表明[9]，其術(shù)后所致室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生率較大(50%)，其中33%為永久性。

5中醫(yī)治療

中醫(yī)對于肥厚性心肌病論述甚少，根據(jù)其主要癥狀及表現(xiàn)屬于中醫(yī)學(xué)“胸痹”“喘證”“心悸”范疇。周冬[10]認(rèn)為本病病位在心，與肺、脾、腎等臟器密切相關(guān)，并使用柴枳逐瘀湯聯(lián)合西藥治療氣血痹阻型肥厚性心肌病，能夠顯著降低腦鈉尿肽(BNP)、左室舒張末期壓，以及改善心功能分級。有研究使用益心舒膠囊聯(lián)合富馬酸比索洛爾對單純使用富馬酸比索洛爾組進行對照研究，發(fā)現(xiàn)其在臨床癥狀及心電圖表現(xiàn)上優(yōu)于對照組[11]。但這些研究均未對心超方面的指標(biāo)進行比較，缺乏說服力。

6展望

HCM是一種先天稟賦不足的疾病，雖然其預(yù)后相對良好，但隨著病程的進展，會伴發(fā)左心室擴張、心力衰竭、心律失常等，嚴(yán)重影響了病人的生存質(zhì)量，尤其HCM以猝死多見。西醫(yī)缺乏相對有效的治療，而中醫(yī)對其認(rèn)識相對缺乏。雖然該病是基因遺傳疾病，但神經(jīng)內(nèi)分泌的改變是發(fā)病的關(guān)鍵。交感神經(jīng)的興奮性增加，導(dǎo)致兒茶酚胺活性增強，心肌細(xì)胞對兒茶酚胺的反應(yīng)性增強是HCM重要的發(fā)病因素。HCM病人神經(jīng)內(nèi)分泌的失常即中醫(yī)所說的陰平陽秘被打破?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》曰：“陰在內(nèi)，陽之守也；陽在外，陰之使也”。心陰是心氣之推動、心陽之溫煦功能的物質(zhì)基礎(chǔ)，其以陽氣為用，借助心之陽氣推動和調(diào)控心臟的搏動和血脈的節(jié)律性舒縮，推動血液循環(huán)不息周流全身。肥厚性心肌病病人，其組織學(xué)特征為心肌細(xì)胞肥大，形態(tài)特異，排列紊亂，即心體受到了損傷，從而影響了心臟的功能。心體陰而用陽，因此，肥厚性心肌病的病人其心陰受損是關(guān)鍵。西醫(yī)對該病的治療策略主要是抑制交感神經(jīng)興奮性，減慢心率，降低左心室收縮力和室壁張力。而目前許多的中藥有類似作用。吳美平等[12]實驗研究養(yǎng)陰藥玉竹的藥用價值，認(rèn)為其有明顯的負(fù)性肌力和負(fù)性頻率作用，可以減慢心率，降低心肌耗氧量。陳長勛等[13]研究認(rèn)為，寒涼藥性有利于抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)的過度激活。這些研究，都為治療肥厚性心肌病奠定了基礎(chǔ)。

在西醫(yī)治療相對缺乏的基礎(chǔ)上，中醫(yī)可以在改善病人癥狀的同時，研究進一步阻斷或逆轉(zhuǎn)心肌肥厚，降低猝死的發(fā)生，改善病人的生存質(zhì)量。

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(本文編輯王雅潔)

中圖分類號：R542.2R256.2

文獻標(biāo)識碼：A

doi：10.3969/j.issn.1672-1349.2016.10.018

文章編號：1672-1349(2016)10-1112-03

(收稿日期：2015-04-07)