● 李書楠 劉 霏 林 平

從證素辨證角度分析脾胃升降失司的辨治※

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脾胃作為氣機升降樞紐，其生理特點及病理變化對人體生命活動影響重大。脾升則健，胃降則和，脾胃升降失司，不但運化功能異常，更影響到各個臟腑的氣機功能異常。證素作為辨證診斷中最小的診斷單元，能精確地描述疾病的病位及病性，概括機體在某階段的整體反應(yīng)狀態(tài)，揭示疾病的病理本質(zhì)。因此，利用證素辨證的方法從理論上、臨床上認識脾胃升降異常，對疾病的辨治具有十分重要的意義。

證素 辨證 脾升 胃降

“元氣一元論”認為，氣是最原始的、宇宙的唯一本原或本體，萬物皆由氣化生?！端貑枴毭握摗吩唬骸疤斓睾蠚猓蝗??！盵1]47氣是人體的重要組成部分，也是維持人體生命活動的最基本物質(zhì)。氣的運動推動和調(diào)控著臟腑的機能，維系人體的生命過程。氣的運動稱作“氣機”，氣機的基本運動有升、降、出、入四種形式。人體的臟腑、經(jīng)絡(luò)等組織器官都是氣機升降出入的場所。

升降出入是氣最基本的運動形式，是臟腑經(jīng)絡(luò)、陰陽氣血矛盾運動的基本過程。人體臟腑經(jīng)絡(luò)的生理病理活動、氣血陰陽的相互關(guān)系無不依賴著氣的升降出入運動以維持相對的平衡。《素問·六微旨大論》曰：“出入廢，則神機化滅；升降息，則氣立孤?！盵1]74，表明人體之氣升降出入失常可導(dǎo)致五臟六腑、表里內(nèi)外、四肢九竅等多種病變。氣機失司主要表現(xiàn)為氣的升降出入失常而引起的氣滯、氣陷、氣逆、氣閉和氣脫等病理變化。脾胃居于中焦，是一身之氣的樞紐，脾主升，胃主降，相反相成。脾氣升，則水谷精微得以輸布，胃氣降，則水谷及糟粕得以下行，脾胃升降正常，出入有序，構(gòu)成了人體正常的生命活動。

“證素”即證的基本要素，是辨證的關(guān)鍵，是建立以證素為核心的辨證統(tǒng)一體系的基礎(chǔ)。在證素辨證的思維指導(dǎo)下根據(jù)不同的病位與病性(不同證候)將其組合，便可以對脾胃病進行準(zhǔn)確的辨證。

1 脾升胃降為氣機樞紐

脾與胃同居中焦，胃主受納而降濁，脾主運化而升清。二者相輔相成，共同完成食物的消化吸收從而將水谷精微輸布至全身，滋養(yǎng)一身之氣血，為后天之本。黃元御《長沙藥解》曰：“人之中氣，左右回旋，脾主升清，胃主降濁。在下之氣，不可一刻而不升，在上之氣，不可一刻而不降。一刻不升，則清氣下陷，一刻不降，則濁氣上逆?！盵2]脾胃居于中焦，連通上下，是為氣機之樞紐，又主受納、運化，是水谷精氣的發(fā)源地，也是氣血生化之源。脾胃的生理功能正常，水谷精微不斷化生，則人體氣血陰陽協(xié)調(diào)，五臟六腑安和，從而維持“清陽出上竅，濁陰出下竅；清陽發(fā)腠理，濁陰走五臟；清陽實四肢，濁陰歸六腑”[3]的正常生理功能，使人腠理固密，筋強骨壯，耳聰目明，濕濁滲泄，下竅通利，臟腑調(diào)和。

《格致余論》曰：“脾具坤靜之德而有乾健之運，故能使心肺之陽降，肝腎之陰升”[4]，表明肝之疏泄、腎水上升、肺之肅降、心火下降無不依賴脾胃氣機輸布。正所謂“其氣上輸心肺，下達肝腎，而灌溉四旁，充溢肌膚，所謂居中央暢四方如是?！盵5]脾胃一升一降，一潤一燥，一運一納，一陰一陽，二者相互依賴，相互制約，脾氣上升可吸收和傳輸水谷，使諸臟安其位，也促使胃氣下降，保證飲食水谷受納下行，令脾有物可化，精微上奉心肺、布散周身，為人體生命活動提供必需的物質(zhì)基礎(chǔ)。脾與胃二者納運協(xié)調(diào)，升降相因，燥濕相濟，陰陽相合，共同完成飲食物的消化吸收及其精微的輸布，為臟腑氣機運動提供物質(zhì)基礎(chǔ)。因此，正如《醫(yī)碥》曰：“脾胃居中，為上下升降之樞紐?！盵6]因此脾升胃降是人體氣機的樞紐，亦是生命活動最重要的一個部分。

2 脾胃升降失常則百病生

清代張琦《素問釋義·玉機真臟論》注云：“五臟相通，其氣之旋轉(zhuǎn)本有一定之次……其左右之行，則水木左升，火金右降，土居中樞，以應(yīng)四維……中樞旋轉(zhuǎn)，水木因之左升，火金因之右降?！盵7]由此可見，脾胃正常升降功能失常則內(nèi)而五臟六腑，外而四肢九竅均會產(chǎn)生一定的病理反應(yīng)，如脾不升則氣機不暢，引發(fā)頭暈?zāi)垦?、氣短乏力、語聲低微、咳吐痰液、氣血兩虛、脘腹重墜、便意頻數(shù)，甚則脫肛、久泄。胃失和降而氣逆，則呃逆、噯氣、反胃、嘔吐、腹脹、腹痛等[8]。脾胃互為表里，二者病理特點聯(lián)系密切，因而常相互致病，癥狀?；ヒ姟５捎谏硖攸c的不同，二者在病理變化上存在一定的差異：脾為臟，屬陰，其性濕，喜燥，病易從寒從虛；胃為腑，屬陽，其性燥，喜濕，病易從熱從實。脾胃升清降濁功能的失常不但影響相關(guān)臟腑的功能，亦會導(dǎo)致氣血津液運化失常，如脾胃虛弱、中陽不振、運化無權(quán)、清氣下陷的泄瀉，或長夏感受濕熱之邪，加之飲食不節(jié)或不潔，壅遏脾胃，蘊結(jié)腸腑，影響脾胃的升清降濁功能，則可發(fā)生身熱不揚、有汗不解、頭重身困重、脘痞、腹脹、苔膩、脈濡的濕溫病[9]。正如《素問·陰陽應(yīng)象大論》所言：“清氣在下，則生飧泄；濁氣在上，則生腹脹。”[10]另一方面，由于脾胃為氣機升降的樞紐，對全身氣機的升、降、出、入發(fā)揮重要的作用，故脾胃升降失司常可累及心、肝、肺、腎等臟腑，出現(xiàn)心悸、怔忡、頭痛、眩暈、氣喘、中風(fēng)、水腫、便血、崩漏等病癥。

3 從證素辨證看脾胃升降失司

證素是通過對證候(癥狀、體征等病理信息)的辨識而確定的病位和病性，是構(gòu)成證名的基本要素。朱文峰教授[11]根據(jù)古今醫(yī)家提出的證素概念篩選出50項共性證素，即病位證素19項、病性證素31項，根據(jù)證候辨別證素，由證素組合為證名，這就是新的“證素辨證”體系。因此，我們可以從這一角度分析脾不升清、胃不降濁的病理特點及病變所累及的臟腑。如出現(xiàn)脘腹重墜，食后益甚，或便意頻數(shù)，肛門重墜，久泄不知，甚則脫肛，或內(nèi)臟下垂，氣短懶言，神疲乏力，頭暈?zāi)垦＃嫔珶o華，舌淡苔白，脈緩弱等證候，用證素辨證的方法，則可以確定病位在脾，病性為氣虛、氣陷，因此辨出脾虛氣陷證，其病機在于脾不升清，無法升舉清陽，托舉內(nèi)臟，或脾氣虛衰，升舉無力，氣墜于下，以致清濁不分，精微不布。由于證素辨證有識別兼證的特點及優(yōu)勢，可以解決證的相兼、錯雜的問題，因此，從臟腑關(guān)系看，如出現(xiàn)心悸怔仲，頭暈，多夢，健忘，食欲不振，腹脹，便溏，神疲乏力，面色萎黃，舌淡嫩等證候，則可確定病位在心、脾二臟，病性為氣虛、血虛，因此不難辨出心脾氣血虛證，其病機在于脾氣虛弱，運化失司，氣血生化不足，心血不足，心失所養(yǎng)。如出現(xiàn)脘腹痞脹，胃中有振水聲，嘔吐清水痰涎，口淡不渴，眩暈，苔白滑，脈沉弦等證候，則可確定病位主要在胃，與脾有一定的兼夾關(guān)系，病性屬寒、水，得出寒飲停胃證，其病機為脾失健運，水飲內(nèi)停，留滯胃中，胃失和降。從證素角度分析，脾不升病位在脾，病性有寒、濕、熱、痰、飲、水、氣虛、氣陷、氣不固等；胃不降病位在胃，病性有氣虛、陰虛、陽虛、熱、寒、飲、氣滯等。根據(jù)不同的病位與病性(不同證候)將其組合，便可以對脾胃病進行準(zhǔn)確的辨證。

4 從證素辨證談脾胃病的辨治

證素辨證是中醫(yī)診斷學(xué)的特點與創(chuàng)新，也是優(yōu)勢。證素辨證是基于全面的臨床癥狀及體征信息并通過量化標(biāo)來辨識病位和病性，不僅準(zhǔn)確性高，還有識別兼證的優(yōu)勢，其結(jié)果也符合臨床上疾病復(fù)雜多變的規(guī)律。證素辨證[12]指“辨證”是在中醫(yī)學(xué)理論指導(dǎo)下對患者的臨床資料進行分析、綜合，從而對疾病的病位和病性作出判斷，對證候進行分析，認識其本質(zhì)——證素，并做出證名診斷的思維過程。任何復(fù)雜的證都是由病性證素和病位證素組合而成，證候即證的外候，是病變的現(xiàn)象，證素才是病變的本質(zhì)。因此，證素是解決證的相兼和錯雜的重要手段?；谧C素辨證在臨床上的優(yōu)勢，不難歸納出脾胃病的治法與治則。從病性角度而言，當(dāng)氣機失調(diào)，氣上逆不順導(dǎo)致的惡心、嘔吐、噯氣等證候是為氣逆，治當(dāng)降逆；當(dāng)氣的推動、溫煦、防御、固攝和氣化功能減退，出現(xiàn)面色蒼白、四肢乏力、呼吸短促、語聲低微等證候是為氣虛，治當(dāng)補氣；氣虛失治誤治則發(fā)為氣陷，出現(xiàn)久瀉久痢，腹部墜脹，甚則脫肛等證候，治當(dāng)升陽舉陷。從病位角度考慮，病位在脾的病證，治應(yīng)醒脾、健脾、運脾、補脾，可用黨參、白術(shù)、茯苓、甘草等藥健脾益氣；病位在胃的病證，當(dāng)和胃、消胃、清胃、養(yǎng)胃，可用陳皮、半夏、木香、柴胡和胃降逆。從脾胃病的論治中，不難得出一個結(jié)論——證素作為診斷疾病的依據(jù)，可以十分準(zhǔn)確地描述其病理特點，確定病位、病性及病因病機。用證素辨證的方法立法治療既避免了主觀因素的影響，又提高了辨證的準(zhǔn)確性和客觀性。

5 總結(jié)

脾不升，胃不降，使得人體一身之氣機受到影響，所表現(xiàn)出的證候多種多樣，甚至是錯綜復(fù)雜的，這就需要一個準(zhǔn)確、客觀的辨證方法以提高臨床診療水平。因此，利用證素辨證從臨床上認識脾胃升降及其異常活動的病理本質(zhì)從而指導(dǎo)臨床治療有著十分重要的意義。每個規(guī)范的證名都是由一個或者多個病位證素及病性證素共同組合而成的。證素是有限的，而證和證候是無限的，因此我們以證素辨證為核心進行辨證，通過癥狀等臨床信息來識別證素，從而組合成證名(證候→證素→證名)，便能夠化繁為簡，準(zhǔn)確把握各種復(fù)雜、動態(tài)的“證”。它結(jié)合了以往的辨證方法，并且使用全面、規(guī)范的辨證要素，使辨證結(jié)果準(zhǔn)確，避免了概念重復(fù)、自相矛盾的弊端。隨著研究的不斷進展，各種證素辨證量表也逐漸完善并且服務(wù)于臨床。這種辨證量表可操作性強，并可構(gòu)建證素辨證的信息化支撐平臺，不但提高了辨證的準(zhǔn)確率，也有助于揭示辨證的基本規(guī)律和科學(xué)原理。

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2013年福建省中醫(yī)藥科研項目計劃(No.wzpw201305)

1.福建中醫(yī)藥大學(xué)(350122)；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院(350122)