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毒蕈中毒46例臨床分析

彭姍姍1，焦永賡2，王莎莎1，胡月1，孔文麗1，潘煜1，華瑞1*

(1.吉林大學第一醫(yī)院 肝膽胰內(nèi)科，吉林 長春130021；2.長春一汽總醫(yī)院 麻醉科)

1病例資料

共46例患者，其中男性22例，女性24例，年齡16-78歲，中位年齡為51歲。所有患者在發(fā)病前均有食用自采野生鮮蘑史，具體食用量不詳，同食者均有不同程度的發(fā)病。

回顧性分析46例毒蕈中毒患者的臨床資料，包括患者的發(fā)病時間、臨床表現(xiàn)、肝功等實驗室檢查結(jié)果等。

發(fā)病時間為食用蘑菇后1-7天不等，平均發(fā)病時間為3.11天。46例患者最初均存在惡心、嘔吐，41例(89.13%)患者伴隨腹瀉，5例(10.87%)患者伴隨腹痛，其中4例(8.7%)病程中出現(xiàn)肝性腦病。所有患者，入院時均進行了肝功能、腎功能、血常規(guī)、凝血常規(guī)等檢測。其中，肝功能：39例天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)>400 U/L(正常參考值<40 U/L)；腎功能：9例肌酐(CR)不同程度升高(正常參考值為92 μmol/L),補液等治療后復(fù)查均恢復(fù)至正常；血常規(guī)：16例白細胞(WBC)>10×109/L，8例血小板(PLT)<100×109/L；凝血常規(guī)：21例凝血酶原時間(PT)>16 s(正常參考值為9-13 s)，14例凝血酶原活動度(PTA)<40%(正常參考值為80%-120%)。

對中毒患者所食剩余半煮蘑菇，由吉林農(nóng)業(yè)大學食用菌教育部工程研究中心進行鑒定，從中分出為劇毒的芥黃鵝膏(也稱為黃蓋鵝膏[3]Amanita subjumguillea)和鱗柄鵝膏(Amanita virosa)兩種毒菌，且由其他患者辨認為同種蘑菇。

46例毒蕈中毒患者中，住院天數(shù)1-21天不等，平均住院天數(shù)為6.37天，住院期間予以綜合治療。①對于肝功能異?；颊?，予以保肝、降酶、退黃等治療。嚴重患者如肝性腦病，予以降血氨、糾正肝性腦病治療。②所有患者均以惡心、嘔吐為首發(fā)癥狀，大多數(shù)伴有腹瀉，體內(nèi)丟失液體過多，均及時予以補液，糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，必要時給予抗感染治療。③其中有11例患者進行了血液凈化治療，7例患者進行了血液濾過治療。經(jīng)以上積極的治療后，91.3%(42例)的患者預(yù)后良好，但仍有1例死亡和3例未愈。

本文中的46例患者發(fā)病時間多在8月下旬，夏末初秋的雨季，野生蘑菇的生長期，且分布有明顯的地域性，主要發(fā)生在通化市、磐石市和遼源市， 這些地區(qū)有食用野生蘑菇的習慣。

目前大多數(shù)文獻、教科書以及一些臨床專著中對于毒蕈中毒的臨床分型[1]主要將其分為4型:(1)胃腸炎型。主要表現(xiàn)為胃腸道癥狀，如惡心、嘔吐、腹瀉、上腹部不適、腹痛等， 實驗室檢查示肝功能、腎功能及心肌酶譜等均正常。(2)中毒性肝炎型。該型的早期臨床表現(xiàn)與胃腸炎型無明顯差異，表現(xiàn)為惡心、嘔吐、上腹部不適等，逐漸可出現(xiàn)乏力、不思飲食、肝區(qū)疼痛不適、皮膚出血點等，實驗室檢查提示轉(zhuǎn)氨酶迅速升高，肝功能改變，部分患者可出現(xiàn)血氨升高，進展至肝性腦病。(3)溶血型。早期臨床表現(xiàn)為惡心、嘔吐等胃腸炎癥狀，隨后出現(xiàn)溶血表現(xiàn)，如貧血、肝、脾腫大，肝、腎功能改變，嚴重者溶血，血小板減少及出血傾向(4)神經(jīng)精神型。該型早期臨床表現(xiàn)也為胃腸道癥狀，繼之可出現(xiàn)流涎、多汗、流淚、瞳孔縮小等癥狀，病情嚴重者可出現(xiàn)澹妄、幻覺、幻聽、妄想等癥狀。任成山等人[2]分析了我國文獻報道中的3638例毒蕈患者后認為在臨床上，除以上4種類型外，還應(yīng)有第5種類型即急性腎衰竭型，但對于是否存在混合型尚不明確，仍需觀察及分析更多患者的臨床資料。本組共46例患者，2例患者為胃腸炎型，余患者均為中毒性肝炎型。經(jīng)相關(guān)治療后，42例患者好轉(zhuǎn)出院。

46例患者中6例患者檢測了銅藍蛋白，均為降低，為0.13-0.18 g/l，證實了銅藍蛋白降低可見于其他肝病。

2討論

毒蕈俗稱為毒蘑菇、毒菌，種類繁多，其所含的毒素有毒肽、毒傘肽、毒蠅堿等，這些毒素經(jīng)曬干或烹調(diào)都不能徹底清除，誤食后可導(dǎo)致中毒，多發(fā)生于夏秋季節(jié)，可導(dǎo)致人體多系統(tǒng)、多器官的損害，如中毒性肝損傷、胃腸炎型、神經(jīng)精神型等，病情較重者，可導(dǎo)致死亡。

毒蕈中毒患者，起病急，病情進展較快，臨床救治的關(guān)鍵是確診病因，進行及時有效的搶救治療措施[4]。1)剛?cè)朐海瑧?yīng)迅速排出尚未被吸收的毒蕈，及時給予導(dǎo)瀉、洗胃、灌腸等措施。2)無論患者為何型毒蕈中毒，大多就診時已存在明顯的胃腸道癥狀，如惡心、嘔吐、腹瀉等，需及時予以補液、糾正機體水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，加速毒素的排出。3)對癥治療。我們所救治的患者中，2例患者為胃腸炎型，余患者均有不同程度的肝功能損害和凝血機制的改變，予以保肝、退黃、改善凝血功能、降血氨、對癥治療，必要時可予以二巰基丙磺酸鈉絡(luò)合毒素加速毒素排出。4)對于存在毒蕈堿樣癥狀的患者，可予以抗膽堿藥救治。5)對于存在腎功能改變的患者，積極予以保護臟器治療，病情需要時予以血液透析治療。6)近年來，隨著醫(yī)療系統(tǒng)的不斷進步和發(fā)展，血液凈化和血液濾過逐漸成為藥物、毒物等中毒的重要搶救措施，可以加速驅(qū)除毒素、改善肝腎功能、糾正機體代謝紊亂等，療效比較確切，對于中重度的患者建議早期使用[5]。

本文所分析的患者均為食用自采野生蘑菇而引起中毒，經(jīng)吉林農(nóng)業(yè)大學食用菌教育部工程研究中心從患者剩余蘑菇中分離出兩種劇毒毒菌，即芥黃鵝膏(Amanita subjumguillea)和鱗柄鵝膏(Amanita virosa)，因芥黃鵝膏與可食用的蛋黃蘑、鱗柄鵝膏與可食的白托鵝膏菌宏觀特點相似，容易誤食導(dǎo)致中毒。

本文46例患者中，3例未愈，1例死亡，余患者好轉(zhuǎn)。(1)在未愈患者中，1例患者因病情危重，在進行血液凈化的過程中，逐漸出現(xiàn)肝性腦病放棄出院；1例78歲的老年患者，食用野生蘑菇后7天才開始出現(xiàn)癥狀，起病初始癥狀為惡心、嘔吐，但逐漸出現(xiàn)意識不清，隨后昏迷，經(jīng)保肝、糾正肝性腦病、間斷輸血漿、補液、對癥治療后，意識逐漸轉(zhuǎn)清，但肝功能示膽紅素迅速升高，凝血功能逐漸變差，出現(xiàn)嚴重感染，病情危重，家屬放棄出院；1例患者住院時間僅為1天，住院時間短，因經(jīng)濟原因要求出院。(2)死亡患者為28歲青年女性，肝臟損傷重，病情進展快，但因經(jīng)濟原因家屬拒絕進行血液凈化治療，耽誤了搶救時間，于治療第3天死亡。毒蕈中毒后，臨床表現(xiàn)及病情程度各異，需及時有效的治療，因多發(fā)于農(nóng)村和山區(qū)，危重患者常常因經(jīng)濟條件有限而未進行有效的治療如血液濾過等，隨之死亡。國外學者認為[6]，毒蕈中毒患者的結(jié)局與發(fā)病潛伏期的長短呈負相關(guān)，且在中毒性肝炎型患者的胃腸道癥狀有所緩解時，應(yīng)高度重視“假愈現(xiàn)象”，其可能與毒素于膽囊、腸道內(nèi)的滯留、再吸收以及毒素的腸肝循環(huán)有關(guān)，因而容易引起治療不及時、不重視病情，病情逐漸危重。因此，應(yīng)適當延長患者的住院天數(shù)，密切觀察患者病情及實驗室指標，予以有效的治療。

通過對以上患者的分析，有以下幾點心得：①預(yù)防野生毒蘑菇中毒的根本辦法是不采食野生蘑菇，尤其是在高發(fā)季節(jié)的高發(fā)地區(qū)，不采食不認識或未食用過的野生蘑菇。②在夏末初秋的季節(jié)深入高發(fā)區(qū)域進行科教宣傳教育，增加對毒蕈中毒的認識，加強預(yù)防措施。③因沒有特效解毒藥物，一旦誤食毒蘑菇出現(xiàn)中毒，要立即予以催吐、大量飲水，且有條件者可服用靈芝水解毒[7]，同時迅速至最近的醫(yī)療機構(gòu)進行有效的治療。

參考文獻：

[1]Al-Sous MW,Bohlega S,Al-Kawi MZ,et al.Neurobrucellosis:clinical and neuroimaging correlation[J].AJNR Am J Neuroradiol,2004,25:395.

[2]任成山，王偉強，徐梓輝，等.毒蕈中毒3638例臨床分型的探討[J].中華內(nèi)科雜志，2007，46(3)：229.

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[6]Lampe KF,McCann MA.Differential diagnosis of poisoning by North American mushrooms,with particular emphasis on amanita phalloides-like intoxication[J].Ann Emerg Med,1987,16(9):956.

[7]肖桂林，陳作紅，李湘民，等．靈芝煎劑治療鵝膏毒蕈中毒103例臨床觀察[J]．湖南中醫(yī)藥大學學報，2006，26(5)：44.

(收稿日期：2015-02-12)

作者簡介：彭姍姍(1989-)，主要從事肝膽系統(tǒng)疾病的診斷及治療研究;華瑞，副教授.

文章編號：1007-4287(2016)02-0304-02

*通訊作者