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17例肝門部膽管癌患者的診治分析

馬有釗1，羅曉2，姚小曉1，李航1，季德剛1*

(吉林大學(xué)中日聯(lián)醫(yī)院 1.肝膽胰外科；2.乳腺外科，吉林 長(zhǎng)春130033)

肝門部膽管癌(hilar cholangiocarcinoma，HCCA)是指發(fā)生于左右肝管、肝總管及其匯合部的惡性腫瘤，占肝外膽管癌的40%-60%。其特殊的解剖位置、毗鄰關(guān)系和多極化浸潤(rùn)轉(zhuǎn)移的生物學(xué)特性，致其手術(shù)切除率和長(zhǎng)期生存率極低，使得HCCA診斷和治療成為外科疑難問題之一。本文分析2008年1月至2013年12月于我科行手術(shù)治療的17例肝門部膽管癌患者的臨床資料，以提高對(duì)HCCA診治的認(rèn)識(shí)。

1臨床資料

1.1一般資料統(tǒng)計(jì)2008年1月至2013年12月于吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院肝膽胰外科行手術(shù)治療的17例肝門部膽管癌患者，其中男7例，女10例；年齡47-78歲，平均61.2歲；臨床表現(xiàn)以無痛性梗阻性黃疸為首發(fā)癥狀15例(88.2%)，多伴有皮膚、鞏膜黃染和皮膚瘙癢，上腹部脹痛不適7例(41.2%)，發(fā)熱3例(17.6%)，腹部體格檢查均未觸及包塊；術(shù)前平均總膽紅素為233.8 μmol/L，平均直接膽紅素143.0 μmol/L。

1.2腫瘤標(biāo)志物檢查本組17例患者中行CA19-9檢查者11例，CA19-9升高者9例，9例患者CA19-9平均值為430.18 U/ml。

1.3影像學(xué)檢查本組17例患者術(shù)前均聯(lián)合兩種以上的影像學(xué)檢查方法，CA19-9聯(lián)合超聲檢查和CT(或MRCP)檢查確診率為100%。

1.4臨床及病理分型臨床分型：通過影像學(xué)資料分析、術(shù)中判斷及術(shù)后標(biāo)本檢查，根據(jù)Bismuth-Corlette分型，Ⅰ型2例，Ⅱ型5例，Ⅲb型4例，IV型6例；病理類型：中-高分化腺癌1例，中分化腺癌8例，中-低分化腺癌4例，低分化腺癌4例。

1.5手術(shù)方式基本手術(shù)方式為肝門部膽管癌切除、肝門血管骨骼化，高位膽管(成形后)空腸Roux-Y吻合或袢式吻合術(shù)，平均手術(shù)時(shí)間為367.7分鐘。17例患者中，單純肝外膽管骨骼化切除10例，聯(lián)合肝葉切除6例(其中聯(lián)合左半肝切除5例，聯(lián)合肝4b段及尾狀葉切除1例)，聯(lián)合胰頭十二指腸切除1例。

2結(jié)果

2.1術(shù)后并發(fā)癥術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥4例，并發(fā)癥發(fā)生率23.5%，其中3例并發(fā)切口感染，1例并發(fā)膽汁漏合并腹腔感染。圍手術(shù)期無死亡病例。

2.2手術(shù)療效17例患者中，15例患者均因術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)死亡，其生存時(shí)間為10-32個(gè)月；2例患者仍然存活，近期復(fù)查未見復(fù)發(fā)，其Bismuth分型分別是Ⅱ型(向下侵犯膽管下段)和Ⅳ型，手術(shù)方式分別是聯(lián)合胰頭十二指腸切除和聯(lián)合肝4b段、尾狀葉切除，術(shù)后分別隨訪17.5個(gè)月和27個(gè)月；17例患者中位生存時(shí)間為24個(gè)月，其中2例發(fā)生腫瘤肝轉(zhuǎn)移。

3討論

3.1肝門部膽管癌的診斷肝門部膽管癌的診斷主要依賴于臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查，而鑒于每種檢查方法均有局限性，聯(lián)合多種檢查方法對(duì)于臨床應(yīng)用的意義較大[1]。肝門部膽管癌臨床表現(xiàn)可有進(jìn)行加重性無痛性黃疸、右上腹腫塊、膽道感染。本組患者中以無痛性黃疸為表現(xiàn)者占88.2%，膽道感染者占17.6%，而未見以右上腹部腫塊為主要表現(xiàn)者，可見無痛性黃疸是肝門部膽管癌的主要癥狀。肝門部膽管癌起病隱匿，生長(zhǎng)緩慢，早期未阻塞膽管時(shí)多無黃疸、腹痛、發(fā)熱等臨床表現(xiàn)，而結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查則能大大提高其診斷率。實(shí)驗(yàn)室檢查以肝功、凝血功能改變和腫瘤標(biāo)志物升高為主，其中腫瘤標(biāo)志物CA19-9檢查有較大的價(jià)值[2]。本組患者術(shù)前平均總膽紅素為233.8 μmol/L，以直接膽紅素為主；CA19-9升高率為81.8%，平均430U/mL，術(shù)前常規(guī)檢驗(yàn)CA19-9有利于肝門部膽管癌的診斷。 超聲、CT和MRI檢查可以發(fā)現(xiàn)肝門部占位性病變和病變以上肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張。常規(guī)超聲檢查以發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張和肝門區(qū)腫物為主，本組患者超聲檢查發(fā)現(xiàn)肝門區(qū)占位的比例為100%，但對(duì)于其侵犯范圍的判定有局限性。袁海霞等研究發(fā)現(xiàn)，CDFI(彩色多普勒超聲檢查)對(duì)于發(fā)現(xiàn)肝動(dòng)脈、門靜脈受累情況有價(jià)值，CEUS(超聲造影檢查)可提高肝門部膽管癌的病灶清晰顯示率，對(duì)膽管侵犯范圍的評(píng)估準(zhǔn)確性達(dá)100%[3]。CT與MRI檢查對(duì)腫瘤檢出率高，對(duì)于治療方案的選擇也有很大的參考價(jià)值，主要表現(xiàn)為延遲強(qiáng)化的肝門部腫塊、肝內(nèi)外擴(kuò)張的膽管、肝門部腫大的淋巴結(jié)、肝外轉(zhuǎn)移灶，此外病灶與相鄰脈管的關(guān)系、肝動(dòng)脈和門靜脈的變異及受累情況、肝內(nèi)各區(qū)段的體積均可通過CT或MRI圖像進(jìn)行相對(duì)比較精確的評(píng)估，本組患者通過CT或MRI、MRCP檢查均發(fā)現(xiàn)肝門部占位。三維CT和三維MRI對(duì)于手術(shù)患者有重要的臨床價(jià)值[4]。PET-CT對(duì)于肝門區(qū)腫塊生化代謝信息的獲取、病灶及侵襲范圍的精確定位、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腹膜轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的發(fā)現(xiàn)也有重要價(jià)值。其他如血管成像等檢查較少應(yīng)用，術(shù)前檢查膽汁細(xì)胞學(xué)檢查和穿刺腫瘤活檢則受到解剖位置的影響有很大的局限性。綜合臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查進(jìn)行初步診斷一般沒有困難，術(shù)前或術(shù)后病理報(bào)告對(duì)于術(shù)后治療方案的制定有一定價(jià)值[5]。結(jié)合臨床表現(xiàn)、CA19-9檢查、超聲檢查和CT(或MRCP)檢查，本組患者術(shù)前確診率達(dá)到100%。

3.2肝門部膽管癌的外科治療肝門部膽管癌的治療原則主要包括根治性切除手術(shù)治療、肝移植治療、姑息性治療，其中姑息性治療方法包括姑息切除、膽道引流(經(jīng)皮、經(jīng)十二指腸、外科引流)、化療和放療等[6]。根治性手術(shù)切除是首選治療措施，雖然絕大多數(shù)于手術(shù)后易復(fù)發(fā)，但根治性切除治療，甚至姑息性切除，仍可以達(dá)到延長(zhǎng)生命和提高生活質(zhì)量的效果，擴(kuò)大手術(shù)切除和淋巴結(jié)清掃范圍的治療作用尚未能確定[7]?；熂胺暖熞话阌糜谛g(shù)后綜合治療和不能行手術(shù)切除的患者。手術(shù)治療前有必要進(jìn)行一系列的外科評(píng)估，以期根據(jù)患者個(gè)體情況決定適當(dāng)?shù)耐饪浦委煼桨浮＿@些外科評(píng)估包括正確認(rèn)識(shí)腫瘤的生物學(xué)行為、對(duì)肝門部膽管癌進(jìn)行分型和分期、對(duì)腫瘤侵及范圍進(jìn)行評(píng)估、進(jìn)行術(shù)前評(píng)估及制定手術(shù)方案。根治性切除手術(shù)的適應(yīng)證是：診斷基本明確，膽管、血管及肝臟條件良好，一般情況及重要器官功能良好，術(shù)者有豐富經(jīng)驗(yàn)，具備相應(yīng)醫(yī)療條件。肝門部膽管癌根治性切除(R0切除)的基本要求：膽管上下切緣達(dá)到病理陰性；受累肝實(shí)質(zhì)及血管一并整塊切除；實(shí)現(xiàn)肝門胰周區(qū)域骨骼化淋巴清掃；整個(gè)術(shù)野內(nèi)無肉眼可見或可捫及的殘留癌灶。根治性切除的手術(shù)方式有單純肝外膽管切除，區(qū)域性淋巴組織和神經(jīng)叢廓清，聯(lián)合尾狀葉切除，聯(lián)合規(guī)則性肝切除，保留功能性肝實(shí)質(zhì)的手術(shù)，血管切除重建，膽管空腸吻合。其中肝外膽管腫瘤切除、區(qū)域性淋巴組織和神經(jīng)叢廓清、膽管空腸吻合是沒有爭(zhēng)議的手術(shù)方式，聯(lián)合尾狀葉切除、血管切除重建也越來越被廣泛認(rèn)可。 Furusawa N等將進(jìn)行手術(shù)治療過的肝門部膽管癌患者按時(shí)間分為2個(gè)組(組1，1990年-2000年，組2，2001年-2012年)，統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)組2的死亡率、主要并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)中平均出血量等均較組1明顯減少(分別由1.2%、34%、1 020 ml降至0%、24%、745 ml)，R0切除率由70%提高至78%，5年生存率則由33%提高至35%，他們認(rèn)為R0手術(shù)切除率的增加能夠延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間[8]。高明等[9]總結(jié)49例根治性切除患者平均中位生存期28.6個(gè)月，明顯高于姑息切除和內(nèi)引流患者的生存時(shí)間。本組17例患者均行根治性切除手術(shù)，其中2例患者仍然存活，術(shù)后分別隨訪17.5個(gè)月和27個(gè)月，近期復(fù)查未見復(fù)發(fā)，其Bismuth分型分別是Ⅱ型(向下侵犯膽管下段)和Ⅳ型，手術(shù)方式分別是聯(lián)合胰頭十二指腸切除和聯(lián)合肝4b段、尾狀葉切除；其余15例患者生存時(shí)間為10-32個(gè)月，中位生存時(shí)間為24個(gè)月。但是否進(jìn)行聯(lián)合肝切除及切除的范圍尚存在爭(zhēng)議。Kazuhiro O統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)BismuthⅠ、Ⅱ型中分期為T1或T2的乳頭狀癌患者行單純肝門部膽管切除全部達(dá)到R0切除，其5年生存率均達(dá)到100%，而結(jié)節(jié)型和平面浸潤(rùn)型患者中行單純肝門部膽管切除者(BismuthⅠ、Ⅱ型)和聯(lián)合肝切除者(1名BismuthⅡ型患者，其余均為BismuthⅢ、Ⅳ型)R0切除率僅分別達(dá)到50%和77.8%，其5年生存率也僅分別為0%和18.7%，由此他們認(rèn)為單純肝門部膽管切除適用于BismuthⅠ型和BismuthⅡ型中的分期為T1或T2的乳頭狀癌[10]。Wei-Chieh KA和Dong WC等人統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)BismuthⅢ型患者中聯(lián)合肝尾狀葉切除者總體生存時(shí)間明顯高于未聯(lián)合尾狀葉切除者(分別為64.0個(gè)月和34.6個(gè)月，P=0.010)，無病生存時(shí)間也較長(zhǎng)(分別為40.5個(gè)月和27.0個(gè)月，P=0.031)，故認(rèn)為聯(lián)合尾狀葉切除能夠明顯延長(zhǎng)BismuthⅢ型患者的無病生存時(shí)間和總體生存時(shí)間[11]。Song SC等研究發(fā)現(xiàn)聯(lián)合肝切除的R0切除率為76.1%，這高于部分膽管切除的68.2%，故可以認(rèn)為無論肝切除范圍大小，聯(lián)合肝切除(包括尾狀葉切除)都能提高肝門部膽管癌的治愈性切除率[12]，該研究還發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、膽紅素高于3.0 mg/dL和切緣陽(yáng)性是肝門部膽管癌的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。肝門區(qū)域的淋巴組織和神經(jīng)叢主要分布在肝門區(qū)、肝十二指腸韌帶、肝總動(dòng)脈旁、胰頭后，這些區(qū)域的淋巴結(jié)和神經(jīng)叢應(yīng)該進(jìn)行清掃，實(shí)現(xiàn)肝十二指腸韌帶的骨骼化。血管受侵犯時(shí)要進(jìn)行血管切除重建。Tamoto E等總結(jié)36例進(jìn)行無接觸原則切除門靜脈患者和13例未切除門靜脈患者(均聯(lián)合右半肝切除)的圍手術(shù)期數(shù)據(jù)、組織學(xué)檢查結(jié)果、復(fù)發(fā)率、5年生存率(分別為59%、51%，P=0.353)后發(fā)現(xiàn)以無接觸原則切除受侵犯的門靜脈聯(lián)合右半肝切除可以對(duì)提高生存率產(chǎn)生較積極的作用并且是可行的[13]。Jong MCd等對(duì)305例肝門部膽管癌患者進(jìn)行回顧性研究發(fā)現(xiàn)單純肝外膽管切除、聯(lián)合肝切除、聯(lián)合肝切除加受侵門靜脈切除重建的R0切除率分別為54.3%、64.2%、66.7%，門靜脈切除并不影響聯(lián)合肝切除患者的長(zhǎng)期預(yù)后(P=0.76)，考慮到行聯(lián)合肝切除或門靜脈切除的患者多為分期較高的肝門部膽管癌，得到的結(jié)論是：聯(lián)合肝切除、肝外膽管切除和門靜脈切除的手術(shù)治療可以提供給分期較高的肝門部膽管癌患者長(zhǎng)期生存時(shí)間[14]。王堅(jiān)等認(rèn)為只有肝尾狀葉受侵犯時(shí)切除尾狀葉才是必要的；只有主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移時(shí)，擴(kuò)大清掃區(qū)域淋巴結(jié)才能提高生存率；只有聯(lián)合血管切除才能達(dá)到R0切除時(shí)，血管切除重建才是必要的[15]。肝移植治療效果目前有爭(zhēng)議。賴彥華等總結(jié)18例行肝移植治療的肝門部膽管癌患者中位生存時(shí)間為29.5個(gè)月[16]。本組患者均進(jìn)行了根治性切除手術(shù)治療，獲得了較長(zhǎng)的生存時(shí)間。術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥4例，并發(fā)癥發(fā)生率23.5%，其中3例并發(fā)切口感染，1例并發(fā)膽汁漏合并腹腔感染。圍手術(shù)期無死亡病例。17例患者中，15例患者均因術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)死亡，其生存時(shí)間為10-32個(gè)月，2例患者仍然存活，中位生存時(shí)間為24個(gè)月，其中2例發(fā)生腫瘤肝轉(zhuǎn)移。故可以認(rèn)為根治性切除手術(shù)可以延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間。

綜上所述，隨著外科手術(shù)技術(shù)和對(duì)肝門部膽管癌認(rèn)識(shí)的不斷深入，肝門部膽管癌的手術(shù)根治切除率和生存率均較以前有了顯著的提高，根治性切除手術(shù)治療能夠提高患者的生存率，延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間。

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(收稿日期：2015-01-06)

文章編號(hào)：1007-4287(2016)02-0246-03

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