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肝細胞癌合并肝內(nèi)膽管細胞癌1例

李學(xué)峰，楊玉菡，董思言，王廣義

(吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院 肝膽胰外科， 吉林 長春130021)

1臨床資料

患者男性，56歲，因“上腹部不適20天，體檢發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)多發(fā)占位1天”入院。既往：乙肝病史4年。3個月前診斷為糖尿病，現(xiàn)血糖控制尚可。查體:肝病面容，余無明顯陽性體征。實驗室檢查：肝功：AST 41.4 U/L，ALT 67.3 U/L，γ-GT 266.7 U/L。HBsAg(+)，HBsAb(-)，HBeAg(-)，HBeAb(-)，HBcAb(-)。AFP 256 ug/L。Ca199 175 ug/L。凝血功能及腎功未見異常。肝膽胰脾CT平掃+增強提示：肝臟多發(fā)占位性病變，分別位于肝左外葉及肝臟第VI段，動脈期強化明顯，考慮原發(fā)性肝癌可能性大；肝硬化。彩超提示：肝臟呈肝硬化表現(xiàn)；肝內(nèi)2個低回聲實質(zhì)不均質(zhì)光團，邊界尚清，考慮為原發(fā)性肝癌合并肝內(nèi)轉(zhuǎn)移。術(shù)前診斷為原發(fā)性肝癌、肝硬化、乙型病毒性肝炎。擬行肝左外葉合并肝VI段切除術(shù)。

術(shù)中見：肝臟輕度硬化改變，于左外葉可觸及大小約7 cm×8 cm腫物，質(zhì)硬，部分突出于肝臟面，與肝胃韌帶，肝十二指腸韌帶左側(cè)及肝固有動脈，肝左動脈關(guān)系緊密。肝VI段可見一局部外凸性質(zhì)硬腫物，大小約8 cm×8 cm。遂行既定術(shù)式。沿肝鐮狀韌帶左側(cè)行預(yù)切線，離斷肝左外葉，上端以切割閉合器離斷肝左靜脈，完整切除左外葉。左外葉標(biāo)本切開后見斷面呈分葉白色，患者術(shù)前出現(xiàn)腹部不適癥狀，且腫瘤標(biāo)志物Ca199異常升高，似不除外膽管細胞癌可能，遂對肝十二指腸韌帶及周圍組織淋巴結(jié)進行清掃。清掃完畢后再沿肝VI段腫瘤邊界2 cm做預(yù)切線，完整切除VI段，VI段標(biāo)本切開可見其內(nèi)為白色魚肉樣腫瘤組織，包膜完整，邊緣距切緣約2 cm，符合肝細胞肝癌診斷。術(shù)后病理：肝左外葉腫瘤為肝內(nèi)膽管細胞癌，中-低分化，伴壞死，局限于肝被膜內(nèi)，體積為4.5 cm×4 cm×4 cm，脈管及神經(jīng)可見癌浸潤，切緣未見癌，免疫組化結(jié)果：CD34 (血管內(nèi)皮+)，CK19(+)，CK20(-)，CK7(+)，GPC-3(-)，Villin(+)。周圍淋巴結(jié)未見癌轉(zhuǎn)移。肝VI段腫瘤為肝細胞癌，中分化，伴壞死，局限于肝被膜內(nèi)，伴衛(wèi)星灶形成，腫瘤體積為5.5 cm×5 cm×4 cm，脈管及神經(jīng)未見明確癌浸潤，切緣未見癌。

2討論

原發(fā)性肝癌可分為肝細胞癌及膽管細胞癌，其中肝細胞癌較多見，膽管細胞癌發(fā)生率較少，約占原發(fā)性肝癌的5%-15%[1]。臨床上也曾出現(xiàn)過同時包含2種細胞成分的混合細胞癌。Lissa和Allen將此種情況總結(jié)為3種類型。其中重復(fù)癌的表現(xiàn)是腫瘤生長于肝內(nèi)不同部位，且每個腫瘤均為單一的細胞成分。本例患者在肝內(nèi)不同部位同時并存2個不同細胞成分的腫瘤，符合此種類型表現(xiàn)。前期研究證實：膽管細胞癌的細胞惡性度較高，與肝細胞癌相比預(yù)后較差[2]。肝細胞癌常伴有豐富的肝臟血供[3]，而膽管細胞癌正與之相反，及早的手術(shù)治療是治療此病的原則。膽管細胞癌及肝細胞癌兩者的手術(shù)治療方式也有著較大差異，目前已被公認為的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)切除方式是對于原發(fā)灶的肝葉及半肝切除加肝十二指腸韌帶及胰腺周圍的淋巴結(jié)清掃[4]。有文獻指出[5]：肝十二指腸韌帶及胰腺周圍的淋巴結(jié)是膽管細胞癌的主要的淋巴轉(zhuǎn)移途徑。因此，除了完整的手術(shù)切除原發(fā)灶，對主要轉(zhuǎn)移途徑的淋巴結(jié)清掃也對提高治療效果，防止復(fù)發(fā)起到重要意義。但術(shù)前難以明確診斷，致使術(shù)中未對淋巴結(jié)進行清掃，嚴重影響患者預(yù)后情況。因此，提高術(shù)前兩種腫瘤的鑒別診斷水平也就顯得極為重要。在CT表現(xiàn)方面，膽管細胞癌其典型特點為早期強化輕，延時期強化明顯現(xiàn)象[6]，與肝細胞癌的“快進快出”有明顯區(qū)別，原因為：膽管細胞癌內(nèi)含有豐富纖維組織，造影劑無論從滲透到纖維組織再到清除速度均較慢；反之肝細胞癌血供充足，造影劑從進入到清除整個過程都較為快速[7]。超聲方面對二者的鑒別也有不同的特征：①肝細胞癌常境界清楚，而膽管細胞癌則相反，這可能與腫瘤的生長方式及前者常有纖維包膜有關(guān)[8]；②膽管細胞癌表現(xiàn)為回聲增高，肝細胞癌常為低回聲表現(xiàn)，這可能與前者擁有豐富的間質(zhì)結(jié)締組織有關(guān)；③肝細胞癌的腫瘤經(jīng)血行與淋巴轉(zhuǎn)移至遠處膽管形成膽管內(nèi)轉(zhuǎn)移，而膽管細胞癌生發(fā)于肝內(nèi)膽管被膜上皮，其腫瘤浸潤方式通常以膽管為中心向周圍肝組織。本例患者術(shù)前CT肝VI段腫瘤呈現(xiàn)出明顯“快進快出”的現(xiàn)象，結(jié)合患者的肝炎病史及AFP升高等結(jié)果，可診斷為原發(fā)性肝癌，而左外葉腫瘤相比下特異變化不明顯；彩超提示原發(fā)性肝癌合并肝內(nèi)轉(zhuǎn)移，患者術(shù)前Ca199異常升高，且術(shù)前合并腹部不適癥狀，結(jié)合術(shù)中情況，考慮患者左外葉腫瘤不能除外膽管細胞癌可能，遂需對肝十二指腸韌帶及胰腺周圍淋巴結(jié)進行清掃，進而達到根治性手術(shù)切除。所以我們認為術(shù)前將CT和超聲的特異性表現(xiàn)相結(jié)合有助于對術(shù)前膽管細胞癌和肝細胞進行鑒別診斷，也對我們臨床選擇手術(shù)術(shù)式，預(yù)防患者再次復(fù)發(fā)起到了關(guān)鍵作用。

參考文獻：

[1]McGlynn KA,Tsao L，Hsing AW，et al.International trends and patterns of primary liver Cancer[J]．Int JCancer，2001，94(2):290.

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[4]Huang JL，Biehl TR，Lee FT，et al．Outcomes after resection of cholan-giocellular carcinoma[J]．Am J Surg，2004，87(5)：612.

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[6]Miller G，Schwartz LH，D’Angelica M．The use of imaging in the diagnosis and staging of hepatobiliary malignancies[J]．Surg Oncol Clin N Am，2007,16(2)：343.

[7]Lee JW，Han JK，Kim TK，et al．CT features of intraductal intrahepatic Cholangiocarcinoma[J]．Am J Roentgenol，2000，175(3)：721.

[8]Lin LW.Practical clinical ultrasonic diagnosis[M].Singapore.New Jersey,London.Hong Kong:World Scientific,1997.76-77.

(收稿日期：2015-01-15)

文章編號：1007-4287(2016)02-0306-02