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原發(fā)性輸卵管癌診斷的分析

張紅葉，張愛(ài)臣*，孫小淳，王瑛堅(jiān)，劉奕辰

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 婦產(chǎn)科，吉林 長(zhǎng)春130033)

原發(fā)性輸卵管癌( primary fallopian tube carcinoma，PFTC)占婦科惡性腫瘤的0.14%到1.8%,是少見的女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤[1]，平均每年每百萬(wàn)女性中有3.6人發(fā)病[2]。70%患者有慢性輸卵管炎[3]，50%有不孕史。近年來(lái)，原發(fā)性輸卵管癌的發(fā)病率明顯升高，關(guān)于原發(fā)性輸卵管癌誤診的報(bào)道也日益增多。本文將從原發(fā)性輸卵管癌相關(guān)的臨床資料及輔助檢查(超聲、 CT、正電子放射 X線斷層攝影術(shù)(PET/CT)、 MRI等影像學(xué)檢查、血清 CA125、陰道脫落細(xì)胞學(xué)檢查、超聲引導(dǎo)下輸卵管穿刺活檢、宮腔鏡、輸卵管鏡、腹腔鏡等微創(chuàng)纖維內(nèi)鏡下取活檢檢查)等方面進(jìn)行歸納總結(jié)，為臨床醫(yī)生對(duì)PFTC患者的早期診斷提供幫助。

1臨床資料

PFTC早期無(wú)癥狀或癥狀不明顯，易被臨床醫(yī)生忽視，而導(dǎo)致患者不能及時(shí)得到早期診斷。病變進(jìn)展到一定程度，可能會(huì)出現(xiàn)以“陰道排液、腹痛、盆腔包塊”為主要表現(xiàn)的所謂的 “三聯(lián)征”。但不足15%的患者有此典型“三聯(lián)征”[4]。

1.1陰道排液約有一半以上的患者因陰道異常排液而就診。陰道異常排液的特點(diǎn)為：漿液性或漿液血性，有時(shí)可還混有少許壞死脫落組織碎片。部分陰道排液的患者伴有下腹絞痛，陰道排液后腹痛減輕、輸卵管腫塊縮小或消失，是由輸卵管癌引起部分梗阻的輸卵管排空所致。臨床上約9%的患者可出現(xiàn)外溢性輸卵管積水，常被誤診為泌尿生殖道瘺。

1.2陰道流血當(dāng)腫瘤缺血壞死或侵蝕血管會(huì)出現(xiàn)少量陰道流血，若與陰道分泌物混合，則呈現(xiàn)為漿液血性。如果育齡期婦女出現(xiàn)不規(guī)則陰道流血且經(jīng)分段診刮為陰性，則應(yīng)高度警惕輸卵管癌的可能。

1.3腹痛約50%的患者可出現(xiàn)不同程度的下腹不適或隱痛。若出現(xiàn)輸卵管扭轉(zhuǎn)或外溢性輸卵管積水，則表現(xiàn)為劇烈腹痛或絞痛，陰道排液排出后腹痛明顯減輕。

1.4盆腔腫塊輸卵管癌重要的體征就是盆腔腫塊，約61%-65%的患者術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)大小不一、表面光滑、活動(dòng)受限或固定的盆腔腫塊。

1.5其他癥狀隨著腫瘤的不斷增大，腫瘤壓迫胃腸道會(huì)出現(xiàn)腹脹、胃腸不適，壓迫膀胱、輸尿管會(huì)出現(xiàn)尿頻、尿急，晚期會(huì)出現(xiàn)消瘦、表情淡漠、體重明顯減輕等表現(xiàn)的惡病質(zhì)狀態(tài)。也有文獻(xiàn)提出輸卵管癌不典型的“三聯(lián)癥”，即陰道流血、排液及下腹痛[5]。

2輔助檢查

隨著科學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展，超聲檢查、CT、PET/CT、MRI等影像學(xué)檢查，CA125分子標(biāo)記物的檢測(cè)，陰道脫落細(xì)胞學(xué)檢查、超聲引導(dǎo)穿刺活檢及宮腔鏡、腹腔鏡、輸卵管鏡等內(nèi)鏡直視下活檢等開始應(yīng)用于原發(fā)性輸卵管癌的診斷，使得臨床在輸卵管癌診斷方面的這一難題得以解決。

2.1影像學(xué)檢查超聲檢查能確定腫塊部位、大小、性狀及有無(wú)腹水。但CT、 PET/CT及MRI這些放射性檢查手段比超聲檢查更清晰，尤其在對(duì)腫瘤的分期、腹膜后淋巴結(jié)是否增大以及治療的判斷方面比超聲檢查更有價(jià)值。

2.1.1超聲原發(fā)性輸卵管癌的陰道超聲二維超聲圖像特點(diǎn)有以下3種類型[6]：(1) 偏囊性回聲:于子宮體一側(cè)可探及內(nèi)部有少許實(shí)質(zhì)及壁厚伴有不全分隔的臘腸狀囊性腫物，腫物與卵巢無(wú)明顯關(guān)系。(2)實(shí)質(zhì)性回聲:于子宮體一側(cè)探及內(nèi)呈實(shí)性、回聲不均或者回聲略減低、邊界清楚的梨形包塊，雙側(cè)卵巢回聲無(wú)異常。(3)混合性回聲:宮體一側(cè)或雙側(cè)探及偏長(zhǎng)橢圓形的混合性回聲區(qū)，常將卵巢包繞其中，內(nèi)部為不均勻的囊實(shí)相間的混合回聲，不能用超聲鑒別。原發(fā)性輸卵管癌的彩色多普勒超聲表現(xiàn)：(1)附件區(qū)呈臘腸狀、囊實(shí)不均的腫塊，實(shí)性組織內(nèi)有血管伸入，厚壁周圍被血管包繞[7]。(2)實(shí)性包塊內(nèi)及混合性包塊內(nèi)能夠探及血流阻力指數(shù)(RI)0.29-0.49范圍內(nèi)的低阻血流，正常的輸卵管組織的血流阻力指數(shù)常明顯高于0.5。臨床實(shí)驗(yàn)表明RI<0.5對(duì)鑒別盆腔包塊是良性還是惡性的腫瘤有較大的參考價(jià)值[8]。

2.1.2CT、PET/CT以及MRI這3項(xiàng)檢查技術(shù)，不僅對(duì)輸卵管癌的診斷有重要檢查價(jià)值，而且對(duì)腫瘤有無(wú)復(fù)發(fā)及是否發(fā)生轉(zhuǎn)移發(fā)揮了重要作用[9]。①原發(fā)性輸卵管癌的CT圖像特征：原發(fā)性輸卵管癌在CT上的特征性表現(xiàn)為盆腔內(nèi)存在實(shí)性或囊實(shí)不均勻的包塊，密度與軟組織密度接近[10]，特征性的表現(xiàn)是包塊呈梭狀、彎彎曲曲的蛇形或臘腸樣。如果CT圖像顯示為盆腔內(nèi)較小的實(shí)性包塊，提示輸卵管癌不伴有輸卵管積水或積液已排出；當(dāng)CT表現(xiàn)為盆腔內(nèi)有一較大的囊實(shí)不均的混合性包塊，并常伴有管壁結(jié)節(jié)，則提示輸卵管癌伴有輸卵管積水，該病最具診斷意義的間接征象就是輸卵管積水。增強(qiáng)CT掃描腫瘤實(shí)質(zhì)性部分及管壁結(jié)節(jié)強(qiáng)化的密度低于子宮平滑肌密度。局限于輸卵管的早期腫瘤圖像特點(diǎn)為 腫瘤邊緣光滑，邊界清晰 而突破漿膜層、侵犯卵巢、子宮及盆腔其他臟器的晚期腫瘤的腫瘤圖像特點(diǎn)為 腫瘤的形態(tài)不規(guī)則，邊界不清晰。故根據(jù)腫瘤圖像的形態(tài)是否規(guī)則、邊界是否清晰作為判斷腫瘤分期的依據(jù)。如果腫瘤伴有盆腔外腹膜及大網(wǎng)膜廣泛轉(zhuǎn)移并與周圍種植灶融合時(shí)，因其難以與卵巢癌相區(qū)分，則極易誤診為卵巢癌。若附件區(qū)出現(xiàn)呈臘腸樣、條塊狀的腫物，邊界已達(dá)雙側(cè)盆壁，且伴有斷斷續(xù)續(xù)的陰道異常排液的表現(xiàn)，則可不考慮卵巢癌,應(yīng)首先考慮為輸卵管癌。若陰道排液后CT檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤體積較前明顯縮小。陰道排液前后進(jìn)行CT對(duì)比檢查對(duì)伴有積水的PFTC的診斷具有一定的診斷特征。除此之外，Takanami等[11]研究并報(bào)道了1例術(shù)后病理證實(shí)為輸卵管癌的68歲的老年女性，該患行PET/CT檢查結(jié)果提示：附件區(qū)一 SUV值達(dá)10.7的強(qiáng)攝取病灶，所以認(rèn)為在 PET/CT上若表現(xiàn)為附件區(qū)SUK值較高的強(qiáng)攝取信號(hào)，應(yīng)首先懷疑輸卵管腫瘤。PET/CT對(duì)辨別卵巢癌和輸卵管癌具有重要的鑒別意義[12]。②PFTC的MRI圖像特征：軟組織在MRI上的成像特點(diǎn)是具有較高分辨率、多方位成像等優(yōu)點(diǎn)。相對(duì)CT的優(yōu)勢(shì)：明確是否伴有繼發(fā)的輸卵管積水，腫瘤是否侵犯周圍組織，更好地對(duì)腫瘤進(jìn)行分期[13]。原發(fā)性輸卵管癌在MRI上常表現(xiàn)為盆腔內(nèi)的混合物，該混合物有突起的乳頭、回聲不均，在T1WI上為低信號(hào)圖像，在T2WI上則為與T1W1相反的均一的高信號(hào)圖像[14]，其對(duì)顯示腫瘤是否侵及周圍鄰近組織的情況較CT更清晰。腫瘤實(shí)性成分在T1WI上常表現(xiàn)為低密度信號(hào)，而在T2WI上則表現(xiàn)為質(zhì)地均勻或不均勻的等密度、高密度信號(hào)[15]。核磁增強(qiáng)掃描腫瘤，其區(qū)分單純輸卵管積膿中的細(xì)胞碎屑或單純輸卵管積水的要點(diǎn)在于腫瘤僅實(shí)質(zhì)部分強(qiáng)化[14]。除此之外，磁共振彌散加權(quán)成像(DWI)對(duì)于監(jiān)測(cè)實(shí)性腫瘤，特別是細(xì)胞分化較好的實(shí)性腫瘤具有敏感度高的特點(diǎn)，有助于盆腔內(nèi)種植轉(zhuǎn)移形成的小病灶的早期發(fā)現(xiàn)。原發(fā)性輸卵管癌及由之轉(zhuǎn)移而來(lái)的病灶的彌散成像特點(diǎn)為以盆腔低密度信號(hào)為背景下的彌散受限的高密度信號(hào)[16]。MRI增強(qiáng)掃描聯(lián)合DWI在提高腫瘤的檢出率方面具有顯著價(jià)值[17]。

2.2血清CA125檢測(cè)

目前血清CA125檢測(cè)已作為婦產(chǎn)科疾病診斷的一項(xiàng)重要腫瘤標(biāo)志物被廣泛應(yīng)用,血清 CA125在判斷絕經(jīng)后婦女附件腫物良惡性方面的精確性為77%[18]。陳德遠(yuǎn)等[19]曾經(jīng)提出，還未被診斷為輸卵管癌的患者比臨床診斷提前至少1年即可在血清中檢測(cè)到CA125 升高。相關(guān)數(shù)據(jù)表明，在診斷為輸卵管癌前18個(gè)月，約50%的輸卵管癌患者血清CA125 升高[20]。但亦有數(shù)據(jù)提示，PFTC患者的血清 CA125水平正常，故血清 CA125水平對(duì)PFTC的診斷無(wú)特異性。但是眾多資料均證實(shí)血清CA125水平不僅與腫瘤組織的類型、臨床分期、腫瘤細(xì)胞分級(jí)呈正相關(guān)，對(duì)有無(wú)腹水也呈現(xiàn)出一定的相關(guān)性[21]。檢測(cè)血清 CA125水平對(duì)PFTC的診斷、治療效果的評(píng)估、預(yù)后的判斷及監(jiān)測(cè)有無(wú)復(fù)發(fā)等均有十分重要的意義。血清CA125在臨床上可作為輸卵管癌預(yù)后判斷及治療后隨訪時(shí)有參考價(jià)值的重要指標(biāo)之一。

2.3陰道脫落細(xì)胞學(xué)檢查

在原發(fā)性輸卵管癌癌組織的刺激下，其傘端被癌組織阻塞或封閉。輸卵管管腔內(nèi)產(chǎn)生的積液連同腫瘤細(xì)胞在輸卵管的蠕動(dòng)下最后經(jīng)陰道排出。因此，輸卵管腫瘤的癌細(xì)胞可以經(jīng)陰道獲得。對(duì)于存在高危風(fēng)險(xiǎn)的患者，如果分段診刮及宮頸活檢結(jié)果均非陽(yáng)性，而陰道細(xì)胞學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)腺癌細(xì)胞有重要參考價(jià)值，則早期原發(fā)性輸卵管癌可疑[22]。如果陰道脫落細(xì)胞學(xué)檢查陽(yáng)性，則需進(jìn)一步行分段診斷性刮宮術(shù)以排除子宮內(nèi)膜癌和宮頸癌，如果通過(guò)診斷性刮宮能找到對(duì)輸卵管診斷具有意義的不典型腺上皮纖毛細(xì)胞，則PFTC的診斷成立。此外，Ural UM[23]等報(bào)道了一例圍絕經(jīng)期婦女術(shù)前婦科彩超、宮腔鏡檢查及子宮內(nèi)膜診刮等檢查結(jié)果均正常，而宮頸刮片異常，最后經(jīng)病理組織學(xué)檢查證實(shí)為輸卵管癌。故對(duì)于婦科彩超、陰道鏡、宮頸活檢、宮腔鏡檢查及診斷性刮宮均未見異常，而宮頸涂片異常的患者應(yīng)考慮原發(fā)性輸卵管癌[24]。

2．4超聲引導(dǎo)下穿刺活檢、宮腔鏡、腹腔鏡、輸卵管鏡等內(nèi)鏡下取活檢檢查等技術(shù)的發(fā)展，為PFTC的術(shù)前診斷提供了病理學(xué)診斷依據(jù)。

2.4.1超聲引導(dǎo)下的輸卵管穿刺以往盆腔腫塊主要通過(guò)手術(shù)取得標(biāo)本得出病理診斷。但很多時(shí)候?qū)Σ贿m合手術(shù)或病情不允許手術(shù)的患者來(lái)說(shuō)，最迫切需要的就是能夠早日得到確切的病理學(xué)診斷，然后再根據(jù)先行治療的情況決定是否可行手術(shù)治療。超聲引導(dǎo)下粗針活檢毫無(wú)疑問(wèn)被認(rèn)為是獲得病理學(xué)診斷較為可靠的方法[25]。Kim EB等[26]首次公開報(bào)道了應(yīng)用超聲引導(dǎo)下輸卵管穿刺活檢技術(shù)早期診斷輸卵管癌，孫春娟等報(bào)道了29例被診斷為盆腔包塊的患者均通過(guò)超聲引導(dǎo)下穿刺活檢，獲得了比較滿意的診斷結(jié)果[27]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的迅猛發(fā)展，介入超聲于1976年開始運(yùn)用并獲得成功。超聲引導(dǎo)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)下穿刺活檢被認(rèn)為是獲得病理的一種可靠方法，已作為常規(guī)檢查手段[25，26]獲得了更多的臨床醫(yī)生認(rèn)可。曾有研究者指出利用子宮輸卵管通液術(shù)及陰道后穹窿穿刺或腹腔穿刺抽取腹水送脫落細(xì)胞學(xué)檢查，根據(jù)脫落細(xì)胞學(xué)的檢查結(jié)果可輔助診斷PFTC[28]。超聲引導(dǎo)下經(jīng)腹部或經(jīng)后穹窿輸卵管的穿刺活檢及抽取腹水檢查，該操作簡(jiǎn)便易行、相對(duì)安全，將取得的活檢組織及腹水結(jié)合細(xì)胞學(xué)、組織學(xué)及免疫組織化學(xué)檢查更能得出有效的病理診斷，為臨床治療提供了明確依據(jù)。

2.4.2宮腔鏡聯(lián)合輸卵管鏡活檢輸卵管鏡是一種顯微內(nèi)窺鏡，主要用于輸卵管腔內(nèi)的檢查。最早在1990年，Kerin等[29]在宮腔鏡輔助下，自宮腔內(nèi)輸卵管開口處采用同軸技術(shù)向輸卵管內(nèi)置入一條可彎曲導(dǎo)絲，通過(guò)其內(nèi)有阻力部位后，再將 Teflon套管沿導(dǎo)絲慢慢置入輸卵管內(nèi)，最后取出導(dǎo)絲，再將輸卵管鏡放入套管內(nèi)進(jìn)行檢查，此為輸卵管鏡發(fā)展史中具有里程碑式意義的發(fā)明。通過(guò)輸卵管鏡不僅可以直接觀察輸卵管內(nèi)部的生理或病理狀況，而且還可對(duì)某些有病變的輸卵管組織進(jìn)行治療[30]。在宮腔鏡直視下，觀察宮腔及輸卵管開口處情況的同時(shí)，可將輸卵管鏡自宮腔輸卵管開口處伸入輸卵管管腔，并可在可疑病變處活檢取材送病理組織檢查，以明確臨床診斷。至今為止有大量的報(bào)道提示輸卵管鏡雖然還未在臨床上被廣泛的應(yīng)用，但輸卵管鏡檢查具有簡(jiǎn)單易行、不需要麻醉、費(fèi)用低、可在門診實(shí)行等優(yōu)點(diǎn)，的確有很大的臨床價(jià)值。

2.4.3腹腔鏡直視下的輸卵管穿刺腹腔鏡技術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床疾病的診斷及治療。類似腹腔鏡下內(nèi)膜異位病灶的活檢取材，對(duì)于早期輸卵管微小的病變，必要時(shí)可在腹腔鏡直視下細(xì)針穿刺輸卵管獲得細(xì)胞學(xué)檢查，或者應(yīng)用細(xì)胞刷經(jīng)傘端進(jìn)腔獲得細(xì)胞組織送檢，同時(shí)可在腹腔鏡直視下將可疑的病變組織切除送術(shù)中冰凍，根據(jù)冰凍結(jié)果決定手術(shù)的方式及手術(shù)范圍。因腹腔鏡檢查費(fèi)用昂貴、檢查前的準(zhǔn)備復(fù)雜，臨床上對(duì)輸卵管癌的診斷應(yīng)用較少，對(duì)其他簡(jiǎn)單易行的檢查方法無(wú)法診斷且懷疑存在輸卵管癌的可能的患者應(yīng)考慮行腹腔鏡探查術(shù)。

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(收稿日期：2015-02-16)

文章編號(hào)：1007-4287(2016)02-0343-03

*通訊作者