張滕飛，程謙謙，樊省安

(1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730000； 2.藍(lán)田縣中醫(yī)醫(yī)院，陜西 藍(lán)田 710000)

·名師高徒·

李妍怡主任醫(yī)師治療血栓閉塞性脈管炎經(jīng)驗*

張滕飛1，程謙謙1，樊省安2

(1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730000； 2.藍(lán)田縣中醫(yī)醫(yī)院，陜西 藍(lán)田 710000)

李妍怡主任醫(yī)師為全國名老中醫(yī)，博士研究生導(dǎo)師，現(xiàn)任甘肅省中醫(yī)院腦病科暨甘肅省腦病臨床中心主任，擅于神經(jīng)內(nèi)科及周圍血管疾病的中西醫(yī)結(jié)合治療。血栓閉塞性脈管炎又稱Buerger病，是臨床上常見的周圍血管疾病，主要累及四肢中小動靜脈，以下肢多見。李妍怡主任醫(yī)師認(rèn)為血栓閉塞性脈管炎的發(fā)生主要為痰、瘀、濕、熱互結(jié)，故在治療上以活血、破血、清熱、燥濕為主，兼益氣養(yǎng)血；臨床自擬佛手三妙散加減治療該病，療效顯著。

李妍怡；主任醫(yī)師；血栓閉塞性脈管炎/中醫(yī)藥療法；佛手三妙散/治療應(yīng)用；醫(yī)案；經(jīng)驗

血栓閉塞性脈管炎是臨床常見病、多發(fā)病，病勢纏綿難愈，重者可致下肢壞疽而截肢，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)在藥物保守治療上用藥有限，以延緩疾病進(jìn)展為主；中醫(yī)治療采用辨證用藥，往往能夠起到更好的治療效果。

李妍怡主任醫(yī)師為全國名老中醫(yī)，博士研究生導(dǎo)師，現(xiàn)任甘肅省中醫(yī)院腦病科暨甘肅省腦病臨床中心主任，擅于神經(jīng)內(nèi)科及周圍血管疾病的中西醫(yī)結(jié)合治療。筆者有幸隨師侍診，受益匪淺?，F(xiàn)將李妍怡主任醫(yī)師治療血栓閉塞性脈管炎經(jīng)驗介紹如下。

1 疾病概述

血栓閉塞性脈管炎是一種累及血管的炎癥性、節(jié)段性和周期發(fā)作的慢性閉塞性疾病，病變部位主要在四肢中、小動、靜脈，以下肢多見，男性多于女性，青壯年常見，可通過彩色多普勒超聲或動脈造影確診。該病臨床以患肢怕冷、疼痛和感覺異常為主要表現(xiàn)，嚴(yán)重者可出現(xiàn)患肢末端的缺血性潰瘍或壞疽。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)一般多選用抗血小板聚集與擴(kuò)張血管藥物及手術(shù)治療。

中醫(yī)學(xué)無“血栓閉塞性脈管炎”之病名，根據(jù)其臨床癥狀，可歸為“脫疽”范疇?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》稱該病為“脫癰”。《靈樞·癰疽》曰：“夫血脈榮衛(wèi)，周流不休……熏于五臟，五臟傷故死矣?！敝赋鲈摬〉陌l(fā)生為寒濕之邪侵襲經(jīng)絡(luò)，血瘀不通，入里化熱，熱與血結(jié)，從而發(fā)病?！秳缸庸磉z方》曰：“上焦發(fā)為陽，是癰腫上節(jié)之患?！庇衷唬骸爸薪怪裂弦还?jié)，前后心不定所在，皆澀滯處，癰易乘虛而作?！痹僭唬骸跋陆拱l(fā)為流注虛損之候。”把該病按三焦虛實劃分?！锻饪普凇吩唬骸鞍l(fā)于內(nèi)者……故為傷筋蝕骨難治之癥也?！卑言摬“搓庩杽澐?，認(rèn)為：六腑毒騰于外，為癰，為陽；五臟毒攻于內(nèi)，為疽，為陰。癰疽常為瘀血、濕濁、熱邪互結(jié)于內(nèi)所致，加之寒凝經(jīng)絡(luò)、不通則痛，故表現(xiàn)為四肢的發(fā)冷、發(fā)涼、潰瘍、壞疽[1]。

2 導(dǎo)師經(jīng)驗

李妍怡主任醫(yī)師指出：現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為血栓閉塞性脈管炎的發(fā)病主要與周圍血管的非化膿性炎癥有關(guān)，無菌性炎癥反復(fù)發(fā)作導(dǎo)致疾病反復(fù)，但從中醫(yī)學(xué)角度來看，本病致病因素復(fù)雜，并非單一的因素，而是與中醫(yī)學(xué)中所謂瘀、痰、熱邪等損傷血絡(luò)有關(guān)，或為寒濕之邪侵入機(jī)體，凝滯經(jīng)絡(luò)，導(dǎo)致瘀血阻滯，血脈不通，發(fā)生閉塞。同時，李妍怡主任醫(yī)師認(rèn)為：血栓閉塞性脈管炎特別是在急性期，多為血瘀與痰濕之邪互結(jié)于下焦，繼而郁而化熱，導(dǎo)致血絡(luò)受損。基于此，李妍怡主任醫(yī)師指出：該病的治療當(dāng)以活血養(yǎng)血、破血逐瘀兼燥濕、清熱化痰為主要原則。李妍怡主任醫(yī)師根據(jù)多年臨床經(jīng)驗創(chuàng)立佛手三妙散化裁方治療血栓閉塞性脈管炎，療效顯著。佛手三妙散化裁方由當(dāng)歸、川芎、黃柏、蒼術(shù)、川牛膝、黃芪、桂枝、赤芍、三棱、莪術(shù)、甘草等藥組成，具有活血化痰清熱之效。方中重用甘肅道地藥材岷當(dāng)歸、川芎，取古方“佛手散”，為君藥，活血養(yǎng)血，補血行血，兼通絡(luò)[2]。黃柏、蒼術(shù)配牛膝為三妙散，此方為治濕熱下注代表方，療效顯著。其中黃柏清熱燥濕，擅清下行之濕熱；蒼術(shù)健脾燥濕，化痰；川牛膝引藥引血下行，兼能活血、補肝腎、強筋骨。再佐以黃芪桂枝五物湯養(yǎng)血和營，托邪外出；合三棱、莪術(shù)破血逐瘀，增強君藥之功用；使以甘草，調(diào)和諸藥，防藥傷脾胃。諸藥合用，使瘀滯之血行而活之，瘀滯之痰行而化之，瘀滯之熱行而清之。

3 病案舉例

患者，男，44歲，2015年9月18日初診。主訴：左足潰爛1 a余，加重伴疼痛2周?；颊哂醒ㄩ]塞性脈管炎病史，無糖尿病病史?，F(xiàn)癥：患足發(fā)黑、潰爛，伴疼痛、發(fā)麻、發(fā)涼，舌淡紅，苔黃，脈沉細(xì)。西醫(yī)診斷：血栓閉塞性脈管炎。中醫(yī)診斷：癰疽，辨證為瘀血阻滯、濕熱互結(jié)。治宜活血養(yǎng)血，清熱化濕。方予佛手三妙散化裁，處方：當(dāng)歸30 g，川芎20 g，蒼術(shù)15 g，黃柏15 g，牛膝10 g，黃芪30 g，桂枝10 g，赤芍15 g，丹參10 g，三棱10 g，莪術(shù)10 g，蒲公英20 g，敗醬草20 g，甘草10 g。7劑。每日1劑，水煎，分兩次口服。2015年9月28日二診，患者疼痛略有減輕，患足潰瘍略有好轉(zhuǎn)，舌淡紅，苔黃，脈沉細(xì)。上方當(dāng)歸加至45 g，桂枝加至15 g，敗醬草加至30 g，加連翹、玄參各15 g，繼服7劑。2015年11月9日三診，患者疼痛、麻木癥狀明顯減輕，患足潰瘍明顯好轉(zhuǎn)，舌紅，苔黃，脈沉細(xì)。上方當(dāng)歸加至60 g，蒲公英加至30 g，繼服15劑。2016年1月25日四診，患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)，患足潰瘍已結(jié)痂愈合，舌紅，苔薄黃，脈沉細(xì)。上方當(dāng)歸加至70 g，繼服7劑。2016年2月29日五診，患者癥狀好轉(zhuǎn)，患足顏色變淡，潰瘍已結(jié)痂愈合，舌淡紅，苔薄黃，脈沉細(xì)。繼服原方7劑，以鞏固療效。

按 李妍怡主任醫(yī)師根據(jù)本例患者癥狀及舌、脈象，辨證其為瘀血阻滯、濕熱互結(jié)，治予佛手三妙散化裁方活血養(yǎng)血、清熱化濕。方中重用道地藥材岷當(dāng)歸，活血養(yǎng)血而不傷正；川芎為血中氣藥，能上行頭目，下行血海；黃柏清熱燥濕，擅清下焦?jié)駸?；蒼術(shù)燥濕健脾，化痰；牛膝引藥引血下行，兼能活血；然恐單純上述用藥藥力不足，難撼久病之疾，故用三棱、莪術(shù)破血逐瘀；佐丹參、赤芍，與歸、芎相配，共奏活血、破血兼養(yǎng)血之效；黃芪、桂枝益氣溫經(jīng)，和血通痹；因益氣滋陰又易生痰，故以桂枝、蒼術(shù)和之，乃《金匱要略》“治痰飲者當(dāng)以溫藥和之”之意；恐黃芪補益而生余痰，痰瘀又可化熱，故以蒲公英、敗醬草清熱解毒?，F(xiàn)代藥理研究表明：重用岷當(dāng)歸可以降低全血黏度、全血還原黏度、血漿黏度，提高血清高密度脂蛋白膽固醇，而對心、肝、腎、腦、血液等均無不良作用[3]；當(dāng)歸配伍川芎，其含有的阿魏酸、藁本內(nèi)酯等活性成分具有降低全血黏度、全血還原黏度紅細(xì)胞聚集指數(shù)等作用，且有明顯的活血化瘀功效[4]；三妙散具有抗炎、抗菌等藥理活性，對痛風(fēng)和淺靜脈炎等有一定療效[5]；黃芪桂枝五物湯具有營養(yǎng)神經(jīng)、促進(jìn)神經(jīng)恢復(fù)的作用[6]；蒲公英具有廣譜的抑菌、抗炎、抗氧化、抗血栓等作用[7]。縱觀全方，活血養(yǎng)血，寒熱并用，溫涼并存，體現(xiàn)了李妍怡主任醫(yī)師以和為貴的用藥思想。

4 小 結(jié)

血栓閉塞性脈管炎是臨床常見病、多發(fā)病，病程長，纏綿難愈。近年來，隨著吸煙人數(shù)的逐年增多，本病發(fā)病率不斷上升。隨著血栓閉塞性脈管炎病程的進(jìn)展，嚴(yán)重者經(jīng)常需要以截肢作為最后的治療方案，對患者的生理、心理等均造成嚴(yán)重的不良影響。李妍怡主任醫(yī)師認(rèn)為：該病多由痰、瘀、濕熱所致。李妍怡主任醫(yī)師自創(chuàng)佛手三妙散化裁方，根據(jù)患者臨床癥狀辨證論治，靈活加減，針對引發(fā)及加重該病的痰、瘀、濕、熱等病因四端綜合用藥，行活血養(yǎng)血、寒熱并用、溫涼并存之原則，達(dá)活血化瘀、溫經(jīng)化痰、清熱利濕之效。

[1]張楊，趙晶，沈文娟.王學(xué)軍教授治療血栓閉塞性脈管炎經(jīng)驗[J].中醫(yī)藥學(xué)報,2015，43(5):87-88.

[2]左毅，李妍怡.當(dāng)歸的配伍與應(yīng)用[J].亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥,2011，7(8):148-149.

[3]李妍怡，竇有義，東紅.大劑量岷當(dāng)歸應(yīng)用的毒副作用臨床研究[J].蘭州醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2002,28(2):8-10.

[4]周泓，高文遠(yuǎn).川芎-當(dāng)歸藥對研究進(jìn)展[J].中成藥,2015,37(1):185-188.

[5]李祥，洪戰(zhàn)英，柴逸峰.三妙丸及其組方藥材的化學(xué)成分、質(zhì)量控制及臨床應(yīng)用[J].藥學(xué)服務(wù)與研究, 2013,13(4):274-277.

[6]韓兆瑩，田明.黃芪桂枝五物湯的藥理現(xiàn)狀研究[J].黑龍江醫(yī)藥,2013,26(5):777-778.

[7]林云，蔣健，李志雄.蒲公英的藥理作用研究進(jìn)展[J].中國現(xiàn)代中藥,2011,13(8):42-47.

(本文承蒙李妍怡主任醫(yī)師指導(dǎo)，特此謝忱！)

(編輯 顏 冬)

1001-6910(2016)12-0044-02

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10.3969/j.issn.1001-6910.2016.12.19

李妍怡，主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，甘肅省中醫(yī)院， Liyanyi800119@sohu.com

李妍怡全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室建設(shè)項目(國中醫(yī)藥人教發(fā)〔2014〕20號)

2016-08-31；

2016-10-13