孫平良，鐘元帥，李裕波，袁代解，耿曙光，韋日娜

(1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院肛腸科，廣西 南寧530023； 2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)2015級(jí)碩士研究生，廣西 南寧530200； 3.廣西中醫(yī)藥大學(xué)2014級(jí)碩士研究生，廣西 南寧530200)

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·綜述·

潰瘍性結(jié)腸炎中醫(yī)病因病機(jī)研究進(jìn)展*

孫平良1，鐘元帥2，李裕波1，袁代解3，耿曙光3，韋日娜2

(1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院肛腸科，廣西 南寧530023； 2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)2015級(jí)碩士研究生，廣西 南寧530200； 3.廣西中醫(yī)藥大學(xué)2014級(jí)碩士研究生，廣西 南寧530200)

摘要潰瘍性結(jié)腸炎是病因病機(jī)目前尚不確切的慢性炎癥性腸病。隨著人們飲食結(jié)構(gòu)、生活習(xí)慣的改變，潰瘍性結(jié)腸炎在我國(guó)的發(fā)病率趨勢(shì)逐步上升，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的治療尚未取得實(shí)質(zhì)性進(jìn)展。通過檢索文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)藥治療潰瘍性結(jié)腸炎手段多樣化，療效顯著，大大提高了臨床療效，降低了復(fù)發(fā)率，有著廣闊的治療前景；但病因病機(jī)仍存在爭(zhēng)論。現(xiàn)就此病的中醫(yī)病因病機(jī)研究進(jìn)展做一綜述。

關(guān)鍵詞潰瘍性結(jié)腸炎；病因病機(jī)；研究進(jìn)展；綜述

潰瘍性結(jié)腸炎(ulcerative colitis，UC)是一種發(fā)病機(jī)制尚未明確的慢性炎癥性腸病，主要累及全段的直腸、乙狀結(jié)腸，嚴(yán)重時(shí)可使全段的結(jié)腸受累，一直以來被世界衛(wèi)生組織列為疑難病例。近多年來，有學(xué)者調(diào)查發(fā)現(xiàn)我國(guó)UC患者的就診人數(shù)呈逐步增加的趨勢(shì)[1]。其臨床癥狀主要取決于腸腔病變的范圍及嚴(yán)重程度，主要表現(xiàn)為血性的腹瀉伴腹痛、黏液膿血便等，根據(jù)嚴(yán)重情況，還可伴有外周關(guān)節(jié)炎、結(jié)節(jié)性紅斑等腸外表現(xiàn)[2]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云：“謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬，有者求之，無者求之，盛者責(zé)之，虛者責(zé)之。”可見，只有抓住病變的本質(zhì)，認(rèn)識(shí)病變的病因病機(jī)才可以更清楚地認(rèn)識(shí)疾病，為辨證論治能取得顯著臨床效果奠定基礎(chǔ)。

1歷代醫(yī)家對(duì)潰瘍性結(jié)腸炎病因的認(rèn)識(shí)

1.1正氣不足

正氣不足主要涉及先天稟賦不足、肺氣虛、脾胃虛弱，其中尤以脾腎虛損、健運(yùn)失常最為關(guān)鍵?！端貑枴て綗嵴摗吩疲骸靶爸鶞悾錃獗靥??！薄毒霸廊珪吩疲骸靶篂a之本……脾胃受傷……精華之氣不能輸化……合污下降而瀉痢作?！薄稌r(shí)病論》云：“壯者邪不能居?！闭龤獯鎯?nèi)，邪不可干。脾、胃居于中焦，具有升清降濁、受納腐熟水谷之能。若先天稟賦不足，脾、胃氣虛失運(yùn)，升降失司，以致水谷、水濕不化，下注于腸，發(fā)為此病。正如《素問·生氣通天論》中曰：“是以春傷于風(fēng)，邪氣留連，乃為洞泄……夫傷于四氣，有當(dāng)時(shí)發(fā)病者……蓋由邪氣之傳變聚散不常，及正氣之虛實(shí)不等故也。”可見泄瀉是由于外邪侵襲，內(nèi)傷于里，伏而病發(fā)。

人是一個(gè)有機(jī)統(tǒng)一的整體，五臟相關(guān)，六腑相應(yīng)，生理病理互為影響[3]。同時(shí)，由于UC病因病機(jī)的復(fù)雜多樣及不確切性，平素注重加強(qiáng)對(duì)機(jī)體正氣固護(hù)及調(diào)理，運(yùn)用中醫(yī)整體觀，以常達(dá)變，見微知著，臨床上可以顯著地提高對(duì)UC疾病的預(yù)防及治療效果。

1.2情志失調(diào)

近年來，隨著社會(huì)變革及生活節(jié)奏的加快，人們?cè)诠ぷ?、住房等長(zhǎng)期壓力下，極易出現(xiàn)心理、身體健康等方面的問題。精神緊張、憂慮過度等皆可致肝郁，肝失疏泄，肝脾為母子關(guān)系，肝氣過旺則橫逆犯脾，致使脾失健運(yùn)；或思慮過度直接傷脾等皆可導(dǎo)致。《內(nèi)經(jīng)》云：“厥陰之勝…少腹痛、腸鳴飧泄?！爆F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明：心理因素與UC密切相關(guān)，并作用于UC發(fā)病機(jī)制。UC的病程遷延反復(fù)性及難以根治性等導(dǎo)致大部分患者存在不同程度的焦慮、抑郁等心理健康問題[4]，嚴(yán)重影響患者的工作及生活質(zhì)量，給患者帶來較大的精神負(fù)擔(dān)及心理壓力[5-6]。另外，張?jiān)圃频萚7]認(rèn)為：精神心理障礙可以引起胃腸道功能紊亂，同時(shí)情緒可以通過神經(jīng)系統(tǒng)影響人體免疫系統(tǒng)及胃腸道黏膜功能，進(jìn)而影響UC的發(fā)生及發(fā)展。肖春等[8]從調(diào)肝脾、清濕熱、和氣血等方面入手治療UC取得了良好的療效，且無明顯不良反應(yīng)。由此可見，心理情志的改變對(duì)潰瘍性結(jié)腸炎的影響是肯定的[9]。臨床上除卻藥物治療外，培養(yǎng)患者健康的興趣愛好，疏導(dǎo)心理障礙等有效的心理干預(yù)也尤為重要[10]。形成良好的心理狀態(tài)對(duì)臨床癥狀的改善、消失，提高其生活質(zhì)量已成為UC患者綜合治療中極為重要且不可或缺的一方面。

1.3飲食不節(jié)，起居失宜

民以食為天，脾胃乃后天之本?！端貑枴吩疲骸笆筹嫴还?jié)，起居不時(shí)者，則陰受之，陰受之則入五臟，入五臟則瞋滿閉塞，下為飧泄，久為腸澼?！闭J(rèn)為飲食起居不當(dāng)皆導(dǎo)致瀉痢。另宋代嚴(yán)用和《重訂嚴(yán)氏濟(jì)生方》認(rèn)為：“胃者，脾之腑也……夫人飲食起居失其宜，運(yùn)動(dòng)勞役過其度，則脾胃不充，大腸虛弱，而風(fēng)冷暑濕之邪，得以乘間而入，故為痢疾也?！笨梢?，飲食起居不當(dāng)皆可對(duì)脾胃造成損壞，脾胃虛弱則水濕內(nèi)停，濕濁內(nèi)生，濕濁或從寒化，或從熱化，致使寒濕、濕熱壅滯腸道，氣血運(yùn)行不暢，化腐成膿，發(fā)而為病。然隨著國(guó)內(nèi)生活水平的提高和人們衛(wèi)生意識(shí)的增強(qiáng)，UC的發(fā)病反而居高不下[1]，并有繼續(xù)上升的趨勢(shì)。國(guó)內(nèi)已有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)：幼年期過于衛(wèi)生的生活環(huán)境可能增加日后UC發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)提出少食油炸食物、適當(dāng)?shù)倪M(jìn)食粗糧、合理使用NSAIDs，及抗菌藥物可能有利于UC的預(yù)防[11]。筆者認(rèn)為：潰湯性結(jié)腸炎的發(fā)病除卻患者自身免疫、藥物影響等因素外，國(guó)內(nèi)飲食衛(wèi)生大環(huán)境的改變扮演著重要角色，大量的油炸食物、膨化食物的出現(xiàn)及過度的衛(wèi)生習(xí)慣與UC的發(fā)病存在正相關(guān)性。

1.4外邪為患

六淫之邪是為關(guān)鍵，正如《三因極一病證方論》云：“風(fēng)停于膚腠后，乘虛入客腸胃，或下於血，或下鮮血?！薄稘?jì)生方》云：“大腸虛弱…風(fēng)寒暑濕之邪得以乘間而入，故為痢疾?！薄稏|垣十書》中闡述：“夫腸澼者，為水谷與血另作一派……時(shí)值長(zhǎng)夏，濕熱大盛……而主氣弱，故腸澼之病甚。”濕熱蘊(yùn)結(jié)是其主要病理特點(diǎn)，正如朱丹溪《幼科全書》云：“如泄黃稠……腹痛，此為濕熱也?！比梭w感受濕熱之邪，邪氣入里，出現(xiàn)濕熱內(nèi)蘊(yùn)腸腑，腑氣壅滯，氣滯血阻，氣血與邪氣相搏，脂絡(luò)受損，腐敗化為膿血，而導(dǎo)致下痢[12]。

2古代醫(yī)家對(duì)潰瘍性結(jié)腸炎病機(jī)的認(rèn)識(shí)

經(jīng)查閱古醫(yī)籍發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)學(xué)并沒有關(guān)于潰瘍性結(jié)腸炎病名的記載，然而，根據(jù)本病的癥候特征，可以將其歸入“泄瀉”“久痢”休息痢”“腸澼”等病名范疇。張景岳曰：“泄宵之本，無不由于脾胃。”“凡里急后重者…其病本則不在廣腸，而在脾腎?！庇钟小夺t(yī)宗必讀·痢疾》中云：“痢之為證，多本脾腎，脾司倉(cāng)廩…腎主蟄藏…二臟皆根本之地?！笨梢娖⒛I是為病機(jī)的關(guān)鍵。然無濕不成泄，水液的代謝以脾、腎為主，脾、腎虛則水液運(yùn)化不利，正如劉仕昌《醫(yī)宗必讀》所云：“瀉皆成于土濕?！薄皾癖居谄⑻摗！薄豆沤襻t(yī)鑒泄瀉》記載：“夫泄瀉者，注下之癥也，蓋大腸為傳送之官，脾胃為水谷之海，或?yàn)轱嬍成渲鶄驗(yàn)槭顫耧L(fēng)寒之所感，脾胃停滯，以致闌門清濁不分，發(fā)注于下，而為泄瀉也。”由此可知，脾虛引起脾氣健運(yùn)失常，釀生濕邪，濕邪下注發(fā)為本病。

古代醫(yī)家對(duì)UC病機(jī)的認(rèn)識(shí)多為起于濕困，傷于飲食、情志，本于脾胃，與肺肝腎關(guān)系密切，其主要集中于脾腎本虛、邪滯腸道、氣血不調(diào)、腸絡(luò)受損、血肉腐敗。本虛標(biāo)實(shí)、寒熱錯(cuò)雜是其主要發(fā)病特點(diǎn)。

3現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)潰瘍性結(jié)腸炎病機(jī)的認(rèn)識(shí)

3.1脾腎陽(yáng)虛為本，氣滯血瘀或夾濕熱、寒濕為標(biāo)

UC病初多因脾為濕困，健運(yùn)失常，邪滯腸道，阻滯氣血運(yùn)行，致腑氣壅滯，血敗肉腐而下痢赤白膿血，日久多累及腎陽(yáng)，形成脾腎俱虛。抑或先天稟賦不足，脾腎素虛，正不勝邪而發(fā)病，病程纏綿遷延不愈，再損脾腎，形成惡性循環(huán)。顧慶華[13]認(rèn)為：本病的病機(jī)可概括為脾虛夾滯，以脾虛為本，邪滯為標(biāo)，而“滯”又可分為食滯、氣滯、濕(熱)、痰濁、瘀血等，腎虛不能溫煦脾土，陰寒內(nèi)生，下關(guān)不固，清濁不分，水谷混雜而下導(dǎo)致滑泄不止。肖振球等[14]認(rèn)為：本病病機(jī)是脾氣虛弱、脾腎陽(yáng)虛為病之根，寒濕停滯、濕熱蘊(yùn)結(jié)、瘀血阻滯為病之標(biāo)；將健脾益氣、溫補(bǔ)脾腎、清腸祛濕、活血化癖、行氣導(dǎo)滯5法合用的安腸膠囊治療潰瘍性結(jié)腸炎，取得了較好的臨床療效。

董菲洛教授[15]、國(guó)醫(yī)大師徐景藩教授[16]在長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐中形成了以“脾虛濕熱夾瘀，寒熱錯(cuò)雜，肝、脾、腎同病”為病機(jī)，運(yùn)用“溫清并用、補(bǔ)瀉兼施”為治則的學(xué)術(shù)思想，擬定了連脂清腸湯、治瀉方、灌腸方等，采用綜合治療手段，在潰瘍性結(jié)腸炎治療方面取得了較好的臨床療效。另外，國(guó)內(nèi)多位醫(yī)家根據(jù)潰瘍性結(jié)腸炎病程長(zhǎng)、反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)，認(rèn)為其以脾腎虛損為本，濕熱為標(biāo)，血瘀為局部病理?yè)p害，并且貫穿疾病全過程，并根據(jù)此病的不同階段提出不同的治療方法，進(jìn)行導(dǎo)澀結(jié)合、溫清并調(diào)及脾腎同治法3法，最終取得較為滿意的療效[17-19]。

綜上可知，脾腎虛損已成為國(guó)內(nèi)對(duì)UC病機(jī)認(rèn)識(shí)的主流，同時(shí)也是UC纏綿難愈的關(guān)鍵所在[20]。多位學(xué)者從脾腎虛損夾實(shí)邪論治已取得較為明顯的臨床效果。大量臨床研究[21]表明：運(yùn)用健脾溫腎助運(yùn)，佐以理氣血、清濕熱寒濕、祛瘀滯等治法治療UC，患者的臨床癥狀得到了大大改善，進(jìn)一步佐證了學(xué)者對(duì)潰瘍性結(jié)腸炎病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)。

3.2肝失疏泄，橫逆犯脾，水濕集聚，日久化熱發(fā)病

王新月[22-23]認(rèn)為，情志為致潰瘍性結(jié)腸炎發(fā)病的主要因素。情志的急劇變化，會(huì)導(dǎo)致肝失疏泄，肝氣橫逆犯脾，從而影響脾胃，致脾失健運(yùn)，水濕不化，日久化熱，濕熱蘊(yùn)結(jié)腸中發(fā)為潰瘍性結(jié)腸炎。劉河間說：“行血?jiǎng)t便膿自愈，調(diào)氣則后重自除。”夾虛、夾瘀、夾熱乃氣血瘀滯于腸絡(luò)，故其在分期辨證論治的基礎(chǔ)上從肝論治入手，調(diào)理氣血，兼顧脾胃、心、腎，收效顯著。肝與脾生理關(guān)系密切，病理上相互影響，故謝晶日[24]提出，肝郁脾虛、濕熱內(nèi)蘊(yùn)貫穿于本病的始終。另有研究[25]表明：運(yùn)用清熱利濕治療UC可取得更為明顯療效，故其治療應(yīng)以疏肝健脾、清熱利濕為基本的治法。肝、脾為母子關(guān)系，《金匱要略》云：“見肝之病，知肝傳脾?！币延袌?bào)道發(fā)現(xiàn)：采用疏肝理脾，肝脾同治等治則可以明顯緩解UC的臨床癥狀，提高了患者的生活質(zhì)量[26]。

3.3伏毒、伏邪留駐腸道，腐化血肉，釀而為癰

羅云堅(jiān)教授[27]認(rèn)為：伏毒主要體現(xiàn)在濕、熱、瘀、風(fēng)4種病理產(chǎn)物上，并可相互轉(zhuǎn)化?；顒?dòng)期以熱、風(fēng)等具有發(fā)生轉(zhuǎn)變的陽(yáng)毒兼雜具有纏綿不去的濕邪為主，且濕常與熱邪兼雜出現(xiàn)。緩解期則以濕、瘀等沉降宿根的陰毒為主，濕邪黏滯纏綿，易郁而化熱。一陰一陽(yáng)，濕熱兩邪相合，可致機(jī)體陰陽(yáng)相損，潛伏于營(yíng)血之間，日久化為伏毒。宋朝朱肽《活人書·傷寒下利》中云：“濕毒氣盛，則下利腹痛，大便如膿血?！睗駵c腑，滯久化熱，使?jié)駸崽N(yùn)積于腸“氣血澀滯”血肉腐敗。濕、熱、瘀是UC的病因關(guān)鍵。治療上羅云堅(jiān)教授運(yùn)用伏毒理論，對(duì)濕熱毒邪內(nèi)結(jié)的UC患者主張以解、祛毒為主，兼以運(yùn)用清熱、祛濕、化濕與活血，并顧護(hù)正氣等法治療不同病理基礎(chǔ)的患者均取得理想的臨床效果[27]。

可見羅云堅(jiān)教授首創(chuàng)UC的“伏毒致病”理論，并提出伏毒的祛除應(yīng)貫穿病程始終，進(jìn)一步為臨床工作者提高對(duì)UC患者的臨床治療效果提供了新思路。另有學(xué)者[28]根據(jù)UC發(fā)病部位、癥狀、體征，及病理特點(diǎn)結(jié)合內(nèi)癰初起、成膿、潰后3個(gè)階段，立出消、托、補(bǔ)3個(gè)總的治療原則，從癰論治為UC的治療另辟蹊徑，從而取得更好的效果，值得臨床工作者探索學(xué)習(xí)。

3.4肺與大腸互為因果

肺為臟，屬陰，大腸為腑，屬陽(yáng)，肺與大腸存在的表里關(guān)系。肺與大腸在生理病理上的相互影響，主要表現(xiàn)在肺失宣降和大腸傳導(dǎo)功能失調(diào)方面：肺氣和，呼吸調(diào)，則大腸腑氣暢通；大腸之氣通降，肺氣才能維持其宣降之性。大腸的傳導(dǎo)功能，有賴于肺氣的清肅下降；肺主行水，通調(diào)水道，參與水液代謝的調(diào)節(jié)，使大腸既無水濕停留之患，又無津枯液竭之害，從而保證了大便的正常排泄。然UC病程遷延，大腸之變，終累及肺，肺脾之氣必受損，從而肺之宣發(fā)肅降受影響。反之肺之宣降失常，致腸腑之氣血及津液運(yùn)行輸布受阻，進(jìn)而加重氣滯血瘀，由此導(dǎo)致UC病程遷延、反復(fù)，不僅肺氣虧虛，常伴有脾腎的不足。有學(xué)者通過研究發(fā)現(xiàn)：隨著UC病情程度的加重，肺臟功能下降更明顯[29]。故對(duì)UC的治療應(yīng)辨清在脾、在腎及氣虛、陰虛、陽(yáng)虛之不同，不僅有助于扶助正氣，同時(shí)對(duì)祛除邪氣，防止傳變，預(yù)防復(fù)發(fā)，提高治愈率有重大意義[30]。

4小結(jié)

綜上所述，中醫(yī)在治療潰瘍性結(jié)腸炎方面具有獨(dú)到的見解和方法，且已取得良好的臨床療效；然而在擁有諸多優(yōu)勢(shì)同時(shí)，也有較多的不足之處。例如，由于UC病因病機(jī)的多樣復(fù)雜性，同時(shí)缺乏明確的量表對(duì)證型的統(tǒng)一分類，故目前缺乏統(tǒng)一的治療標(biāo)準(zhǔn)，給相關(guān)進(jìn)一步的調(diào)查研究造成誤差。由于本疾病的發(fā)病機(jī)制尚未明確，使得潰瘍性結(jié)腸炎的動(dòng)物模型均存在不少缺陷，沒有合適的動(dòng)物模型來模擬潰瘍性結(jié)腸炎反復(fù)交替發(fā)作的臨床癥狀，嚴(yán)重阻礙了對(duì)此病的研究。

或許，UC中醫(yī)藥辨證治療的個(gè)體化正是中醫(yī)藥的優(yōu)勢(shì)所在，但對(duì)疾病的內(nèi)涵及外延的規(guī)范化必須有基本準(zhǔn)線。因此，在今后的實(shí)驗(yàn)及臨床研究中，對(duì)UC 的發(fā)病情況、相關(guān)因素多加研究，建立嚴(yán)謹(jǐn)合格的研究方案及CRF表，完善UC的臨床及實(shí)驗(yàn)研究體系，使中醫(yī)藥研究真正的讓世界認(rèn)識(shí)。

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(編輯田晨輝)

文章編號(hào):1001-6910(2016)04-0071-04

中圖分類號(hào):R574.62

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:B

doi:10.3969/j.issn.1001-6910.2016.04.33

* 基金項(xiàng)目：國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目(81260542)；廣西自然科學(xué)基金項(xiàng)目(2013GXNSFAA019127)；廣西中藥藥效研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室(省級(jí))開放項(xiàng)目(kjt13009)

收稿日期：2016-01-05