馮瑞霞 崔茜 解璐

1例高血壓腦出血二次出血患者的術(shù)后護(hù)理

馮瑞霞 崔茜 解璐

對(duì)1例高血壓腦出血再次出血患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析,總結(jié)1 例高血壓腦出血再次出血患者的術(shù)后護(hù)理經(jīng)驗(yàn)及護(hù)理效果。得出高血壓腦出血再次出血患者,只要發(fā)現(xiàn)及時(shí),積極治療,有利于患者順利康復(fù),提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量。

高血壓；腦出血；術(shù)后護(hù)理

高血壓是以血壓升高為臨床表現(xiàn),是最常見(jiàn)的慢性病。高血壓自身并不可怕,但它的并發(fā)癥給患者所帶來(lái)的痛苦將不可預(yù)測(cè)。腦出血是指非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血管破裂引起的出血,占全部腦卒中的20%～30%,高血壓性腦出血是非創(chuàng)傷性顱內(nèi)出血最常見(jiàn)的病因［1］。高血壓腦出血患者術(shù)后病死率高,一定要密切觀察瞳孔和生命體征變化,通過(guò)降低顱內(nèi)壓,消除水腫,恢復(fù)腦組織功能。

1 臨床資料

患者,男,62歲,以突然意識(shí)喪失1 h入院。血壓(BP) 200/100 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),CT示右側(cè)基底節(jié)出血破入腦室,量約60 ml,急診手術(shù),在全身麻醉下行“顱內(nèi)血腫清除術(shù)+去骨瓣減壓術(shù)”。在術(shù)后第10小時(shí),發(fā)現(xiàn)患者雙側(cè)瞳孔不等大,左3 mm右4 mm,對(duì)光反射遲鈍,快速?gòu)?fù)查CT,回示: 血腫腔出血量增多,量約50 ml,急診行“血腫腔清除術(shù)”?；颊呤中g(shù)1周后神志清醒,左側(cè)肢體活動(dòng)障礙,生命體征穩(wěn)定,從ICU轉(zhuǎn)入病房。

2 術(shù)后護(hù)理

2.1意識(shí)和瞳孔的觀察 意識(shí)和瞳孔的觀察是腦出血術(shù)后觀察的重中之重。①意識(shí)狀態(tài)是反映大腦皮質(zhì)功能和腦干功能狀態(tài),通過(guò)格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)可以觀察意識(shí)有無(wú)障礙和意識(shí)障礙的程度,分?jǐn)?shù)越低反映意識(shí)狀態(tài)越嚴(yán)重。②其次是患者的瞳孔,其內(nèi)容包括形態(tài)、大小、對(duì)光反射。若患側(cè)瞳孔早期縮小,或忽大忽小,表明有出血的可能性。逐漸增大并＞6 mm,且邊緣不整齊,對(duì)光反射遲鈍或消失,提示小腦幕切跡疝。若雙側(cè)瞳孔散大,直徑＞6 mm,對(duì)光反射減弱或消失,提示腦干損傷或形成小腦扁桃體疝。雙側(cè)瞳孔縮小固定,并不規(guī)則,對(duì)光反射消失,可能是蛛網(wǎng)膜下腔出血波及腦橋所致［2］。術(shù)后24 h內(nèi)每30分鐘觀察一次瞳孔,如有變化應(yīng)及時(shí)告訴醫(yī)師,行CT檢查以明確診斷。此患者發(fā)現(xiàn)及時(shí),為再次手術(shù)爭(zhēng)取時(shí)間,及早解除壓迫周圍腦組織引起腦組織的損傷,為患者的恢復(fù)奠定了基礎(chǔ)。24 h后可改為1 h觀察瞳孔一次,如病情穩(wěn)定可改為2 h一次。腦出血患者即使神志清醒,也要定時(shí)觀察瞳孔變化。

2.2病情觀察 生命體征的觀察: 患者術(shù)后入ICU,實(shí)行床旁心電監(jiān)護(hù),觀察患者生命體征的變化。①血壓: 患者術(shù)前有高血壓,故術(shù)后的血壓太低不能滿足大腦的血供,使大腦缺血缺氧,而使顱內(nèi)壓增高且太高會(huì)引起再次出血,所以觀察發(fā)現(xiàn)血壓140～160/90～100 mm Hg時(shí),患者脈搏、呼吸平穩(wěn),顱內(nèi)壓正常,尿量150 ml/h,頸內(nèi)靜脈血氧飽和度(SpO2)是70%。②脈搏: 術(shù)后患者的脈搏基本正常,如果脈搏快,則要考慮是否體溫升高,血容量不足,藥物影響,還有就是有顱內(nèi)壓增高的可能;如果慢,則說(shuō)明有循環(huán)衰竭的可能。③體溫:手術(shù)或血腫刺激丘腦下部可出現(xiàn)中樞性高熱,中樞性高熱不好控制,一般采取亞低溫治療。使患者處于亞低溫狀態(tài),可以降低腦部的氧耗和腦細(xì)胞的代謝,從而減少腦水腫。

2.3呼吸機(jī)的管理 正確使用呼吸機(jī): ①過(guò)度通氣維持二氧化碳分壓(PaCO2)在30～35 mm Hg時(shí),對(duì)降低顱內(nèi)壓最有利,只有在CT和體征表現(xiàn)顱內(nèi)壓增高時(shí)可以短期使用［3］；②一般盡量減少呼氣末正壓,以利于頭頸部靜脈回流,以降低顱內(nèi)壓［4］。所以合理調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù),合理的氣道管理是救治成功的關(guān)鍵。

2.4腦組織灌注的觀察 顱內(nèi)壓升高,使腦血液循環(huán)障礙;顱內(nèi)出血,使腦血流灌注減少;腦水腫,造成腦組織發(fā)生功能和結(jié)構(gòu)的損害;腦缺氧,造成腦細(xì)胞代謝障礙。為滿足腦組織灌注措施為: ①患者靜臥,床頭抬高15～30°,意識(shí)障礙,取側(cè)臥位,禁臥患側(cè);②高流量吸氧,保持呼吸道通暢;③吸痰前吸純氧;④保持引流管通暢;⑤準(zhǔn)確記錄出入水量,檢測(cè)尿量,尿比重。⑥補(bǔ)足血容量,低血壓可使預(yù)后不良,因此顱內(nèi)壓增高時(shí)首先應(yīng)用鎮(zhèn)靜肌松藥和腦脊液引流,進(jìn)一步的措施可在補(bǔ)充液體后用甘露醇;低血容量患者在適合應(yīng)用甘露醇之前可先進(jìn)行過(guò)度通氣。

2.5引流管的護(hù)理 ①各種引流管要妥善固定,定時(shí)擠壓,防止引流不暢,而使顱內(nèi)壓升高;②腦室引流管開(kāi)口平臥位應(yīng)高于側(cè)腦室平面10～15 cm,側(cè)臥位應(yīng)以正中矢狀面為基線,高出15～18 cm。引流量≤500 ml/d,如果引流速度快,易出現(xiàn)顱內(nèi)壓驟然下降,有可能再次出血或腦疝,此時(shí)可提高引流管的位置;如果引流速度過(guò)慢,可降低引流管的位置;③引流管內(nèi)液面有波動(dòng)說(shuō)明引流通暢;④注意觀察引流的顏色、性狀、量。

2.6基礎(chǔ)護(hù)理 由于患者臥床時(shí)間長(zhǎng),就必須注意4大并發(fā)癥：①墜積性肺炎: 要勤翻身,拍背體療,機(jī)械排痰4次/d,勤聽(tīng)肺部呼吸音,及時(shí)吸痰;②泌尿系感染: 每天尿管護(hù)理,嚴(yán)格無(wú)菌操作;③下肢靜脈血栓: 要加強(qiáng)肢體按摩,抬高下肢,觀察末梢血運(yùn),包括皮膚的溫度、顏色、足背動(dòng)脈的搏動(dòng)情況,如有異常,及時(shí)報(bào)告醫(yī)師;④壓瘡: 預(yù)防壓瘡要做到六勤一交班,包括勤觀察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤更換、勤整理,注意交接班。

3 小結(jié)

高血壓腦出血術(shù)后,由于手術(shù)或顱內(nèi)壓增高的原因,在24 h內(nèi)出血的可能性極大,所以嚴(yán)密觀察患者的瞳孔和生命體征的變化,對(duì)判斷患者顱內(nèi)再次出血以及遲發(fā)出血的發(fā)生有重大意義,為再次手術(shù)贏得時(shí)間,從而減少了腦出血的病死率,可提高患者生存質(zhì)量。

［1］王維治.神經(jīng)病學(xué).北京: 人民衛(wèi)生出版社,2004:145-146.

［2］王會(huì)敏.高血壓腦出血患者100例術(shù)后護(hù)理體會(huì).中國(guó)醫(yī)刊,2013,48(2):92-93.

［3］王麗華,李慶印.ICU專科護(hù)士資格認(rèn)證培訓(xùn)教程.第2版.北京: 人民軍醫(yī)出版社,2011:101-102.

［4］吳芳菊,熊美泉.重型顱腦損傷術(shù)后應(yīng)用呼吸機(jī)的護(hù)理.實(shí)用臨床醫(yī)學(xué),2015,16(3):89-90.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.08.164

2015-12-22］

450000 鄭州市第七人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科(ICU)