伏志杰 劉鳳麗 朱永杰

·綜述·

關(guān)注特殊人群結(jié)核病的治療

伏志杰 劉鳳麗 朱永杰

在結(jié)核病標(biāo)準(zhǔn)方案治療過程中,由于肝腎功能損傷、藥物過敏反應(yīng)、胃腸道反應(yīng)、糖尿病、老年及兒童結(jié)核病而影響治療,通過本所長期工作經(jīng)驗積累及相關(guān)文獻復(fù)習(xí),總結(jié)關(guān)于結(jié)核病特殊人群治療辦法,現(xiàn)綜述如下。

結(jié)核?。粯?biāo)準(zhǔn)方案；特殊人群；治療辦法

作為一種全球性傳染性疾病,結(jié)核病的化學(xué)療法(化療)一直倍受人們關(guān)注,自標(biāo)準(zhǔn)化方案問世以來,結(jié)核病的發(fā)病率、患病率、死亡率均呈下降趨勢［1］,幾十年大量實踐證明,標(biāo)準(zhǔn)化初治方案2HRZE/4HR和復(fù)治方案2HRZES/6HRE(數(shù)字代表月數(shù))能使患者治愈率達90%以上,異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、鏈霉素,但是由于治療中出現(xiàn)肝腎功能損傷、過敏反應(yīng)、胃腸道反應(yīng)、老年及兒童用藥的局限性及耐藥情況的出現(xiàn),結(jié)核病的化療方案要重新調(diào)整和藥物重新選擇,實際上標(biāo)準(zhǔn)化療方案并不能適用于所有病例［2］,結(jié)核病臨床醫(yī)生要根據(jù)患者的具體特點制定出具體的治療方案,采取合理的治療措施,保證患者的治療方案順利完成。

1 肝功能損傷

抗結(jié)核藥物常見的反應(yīng)為藥物性肝損傷(DILI),我國的DILI發(fā)生率為 l8%～30%,全球DILI發(fā)生率高達13.9/10萬［3］,DILI大多發(fā)生在治療的前2個月內(nèi),其中重度DlLl是抗結(jié)核最危險因素,病死率達22.7%［4］,據(jù)報道使用呲嗪酰胺DlLl發(fā)生率最高,其次是利福平、異煙肼,當(dāng)DlLI丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)超過正常值2倍以上時標(biāo)準(zhǔn)化治療方案己經(jīng)不能再使用,只能選擇喹諾酮類、乙胺丁醇、氨基糖甙類等肝損傷小的藥物重新組織治療方案并增加護肝藥物,待肝功能恢復(fù)重新再調(diào)整治療方案逐步加入相應(yīng)藥物,適當(dāng)延長治療時間達到治愈標(biāo)準(zhǔn)。

2 腎功能損傷

腎功能損傷多由基礎(chǔ)疾病引起,如腎小球腎炎、腎臟綜合征等,治療方案中盡量避開腎損傷大的藥物,美國FrancS·J·Curry國家結(jié)核病中心、英國胸科協(xié)會、中國防癆協(xié)會對腎功能不全結(jié)核病患者治療意見［5］: ①腎功能不全者需延長服藥間隔時間而不是減少劑量;②吡嗪酰胺、乙胺丁醇、左氧氟沙星主要經(jīng)腎臟代謝,如腎功能損傷或不全根據(jù)腎小球濾過率增加服藥間隔時間3次/周;③異煙肼、利福平、莫西沙星、丙硫異煙胺、對氨基水楊酸主要經(jīng)肝臟代謝可以常規(guī)使用。

3 過敏反應(yīng)

結(jié)核藥物的過敏反應(yīng)多發(fā)生在用藥后數(shù)日內(nèi),由于藥物過敏因素在體內(nèi)蓄積也少見數(shù)月后,一線藥物常見的不良反應(yīng)為利福平,其次為異煙肼、乙胺丁醇及吡嗪酰胺,主要表現(xiàn)為皮疹、發(fā)熱,部分患者可出現(xiàn)一過性肝功能異常,如果出現(xiàn)過敏反應(yīng)首先抗過敏治療,經(jīng)驗性停用可疑藥物,或者采用Ross、島尾脫敏方法脫敏,停用過敏藥物后根據(jù)不同情況運用喹諾酮類、氨基糖甙類重組方案,保證有效地抗結(jié)核治療,原則上利福平、鏈霉素過敏禁止脫敏治療。

4 胃腸道反應(yīng)

如果患者出現(xiàn)惡心、厭食、嘔吐等癥狀時可在標(biāo)準(zhǔn)方案治療基礎(chǔ)上改變服藥方法及途經(jīng)減輕不良反應(yīng),如飯后或睡前服用藥物,或者用多潘立酮、甲氧氯普胺、健胃消食片、木香順氣丸等對癥治療,如果出現(xiàn)嚴(yán)重嘔吐、腹脹不能進食,在排除肝、腎損傷藥物小劑量開始服用,如吡嗪酰胺可0.25 g/次,3次/d開始逐漸加至正常劑量,如果不能耐受可用左氧氟沙星代替,利福平如果不能耐受可用利福噴丁代替。

5 結(jié)核病合并糖尿病

糖尿病最容易罹患結(jié)核病,糖尿病可延長肺結(jié)核的診斷時間并使病情加重［6］,糖尿病患者感染結(jié)核菌后發(fā)展為活動性肺結(jié)核是非糖尿病的2～4倍［7］,如果血糖控制不好或波動可影響治療效果,容易形成耐藥或治療后復(fù)發(fā),應(yīng)視患者療效適當(dāng)延長療程。

6 老年及兒童結(jié)核病

老年結(jié)核病在采用異煙肼、利福平和吡嗪酰胺治療時不良反應(yīng)率高于年輕患者［8］,老年人更易發(fā)生肝損傷,老年患者隨年齡增加治愈率顯著降低,病死率顯著增加［9］,含左氧氟沙星與含吡嗪酰胺治療老年肺結(jié)核近期療效相當(dāng),但含左氧氟沙星方案不良反應(yīng)明顯少于含吡嗪酰胺方案且安全性好［10］,高齡患者在藥物選擇上應(yīng)減少藥物的種類,可以選2～3種藥物組成治療方案,老年患者肝、腎功能衰退藥物代謝減慢故藥物血藥濃度高,治療上適當(dāng)減少藥物劑量,高齡老人盡量不使用吡嗪酰胺,警惕無癥狀肝損傷,吡嗪酰胺治療老年患者時刻密切監(jiān)測肝腎功能每2周監(jiān)測1次［11］,治療上可用左氧氟沙星代替吡嗪酰胺,利福噴丁代替利福平。兒童指年齡＜10歲的群體,易患血型播散型肺結(jié)核、淋巴結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎,所以治療方案應(yīng)當(dāng)延長,不能執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)方案,5歲以下兒童由于藥物代謝較快應(yīng)選擇劑量范圍的上限［12］,兒童不能指示出視神經(jīng)炎的癥狀乙胺丁醇慎用。喹諾酮類影響兒童軟骨發(fā)育,臨床慎用。

7 小結(jié)

結(jié)核病治療中提倡標(biāo)準(zhǔn)化方案的前提下,應(yīng)重視特殊人群在治療藥物及治療方案的特殊性,合理運用藥動學(xué)、藥效學(xué)、細菌學(xué)及臨床經(jīng)驗中的總結(jié),制定出合理的化療方案,減少和消除結(jié)核病的傳染源。

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10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.08.223

2016-01-18］

476000 商丘市結(jié)核病防治所